Диплопия (от греческого διπλοῦς — двойной и ὄψις — зрение) — это расстройство зрения, при котором у человека возникает двоение в глазах, то есть он видит один объект как два раздельных изображения.

Патология значительно влияет на качество жизни. Пациенты описывают целый спектр жалоб, характерных для астенопии:

• быстрая утомляемость глаз;
• головная боль;
• снижение остроты зрения и др.

Двоение в глазах вызывает серьезные трудности в ориентации в пространстве и может сопровождаться головокружением, потерей равновесия и общим ухудшением самочувствия.

Диплопия зачастую означает утрату трудоспособности и профессиональные ограничения. Пациенты с таким расстройством не могут выполнять работу, требующую точных двигательных навыков или напряженной зрительной деятельности. Кроме того, им не следует управлять транспортными средствами, что накладывает значительные ограничения на мобильность и независимость в повседневной жизни. Патология может сопровождаться тортиколлисом — патологическим наклоном или поворотом головы, который возникает в попытке компенсировать двоение изображения. Это не только косметический дефект, он может стать причиной психологического дискомфорта, снижения самооценки и социальной изоляции человека.

Диплопия может быть ранним проявлением серьезной патологии:

• сосудистые заболевания головного мозга (например при инсульте);
• новообразования (опухоли головного мозга и орбиты);
• инфекционные поражения нервной системы;
• другие угрожающие жизни состояния, затрагивающие центральную нервную систему и/или организм в целом.

В последние годы отмечается значительное увеличение числа пациентов с расстройствами зрения, что связано с несколькими факторами:

• увеличилось количество травм головы и глаз среди людей трудоспособного возраста, вследствие чего возникают нарушения функционирования глазных мышц;
• существенный прогресс в области нейрохирургии — позволяет спасать жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями головного мозга, которые ранее считались неизлечимыми и несовместимыми с жизнью. Однако эти пациенты нередко сталкиваются с осложнениями, одним из которых является диплопия.

Таким образом, перед офтальмологами стоит сложная задача — не только бороться с симптомом в виде двоения в глазах, но и своевременно распознавать потенциально опасные для жизни состояния, которые могут лежать в основе этого расстройства. Ранняя диагностика и адекватное лечение причины зачастую имеют решающее значение для благоприятного исхода заболевания и сохранения жизни пациента.

Классификация

Расстройство зрения классифицируют по нескольким критериям, представленным в табл. 1.

Причины диплопии

Основная причина монокулярной диплопии заключается в оптических нарушениях в пределах одного глазного яблока. Бинокулярная диплопия связана с несогласованностью в работе обоих глаз или нарушениями на уровне зрительных путей. Правильное определение типа патологии (монокулярный или бинокулярный) имеет важное диагностическое и прогностическое значение для выбора соответствующего лечения.

Монокулярный тип расстройства зрения

Монокулярная диплопия, или двоение изображения при использовании одного глаза, развивается в результате нарушения прохождения световых лучей через оптическую систему и их правильной фокусировки на сетчатке. В этом случае на сетчатку попадают два или более изображения одного и того же объекта. При этом одно из изображений передается с нормальными характеристиками яркости, контрастности и четкости, в то время как все остальные имеют значительно более низкое качество, выглядят размытыми и бледными.

Наиболее распространенными причинами, провоцирующими развитие монокулярной диплопии, являются:

• катаракта (помутнение хрусталика) — нарушает преломление и рассеивание световых лучей через хрусталик, создавая дополнительные изображения;
• изменения формы роговицы, такие как кератоконус (конусовидная деформация) или неровности ее поверхности в результате травм или заболеваний. Нарушается преломление лучей при прохождении через роговицу;
• рефракционные аномалии, особенно астигматизм (разная преломляющая сила роговицы в разных меридианах), вследствие чего фокусное расстояние для разных лучей становится различным;
• рубцовые изменения роговицы после травм или инфекций, нарушение расположения хрусталика (подвывих или полная дислокация из-за разрыва связочного аппарата) — более редкие причины возникновения дублей изображения.

Кроме патологических изменений в оптической системе глаза, причиной могут быть некорректно подобранные очки или контактные линзы. Если очки или линзы имеют неправильную оптическую силу, не соответствующую рефракции глаза, это нарушает фокусировку изображения на сетчатке с расщеплением одного изображения на два или более размытых изображений.

Особенно часто монокулярный тип расстройства зрения возникает при неправильной коррекции астигматизма. Некорректно подобранные цилиндрические линзы не могут полностью компенсировать нарушение рефракции. Таким образом, часть световых лучей попадает не в фокусную точку на сетчатке, а рядом, формируя дополнительные изображения.

Причины некорректной коррекции:

• ошибки в подборе очков/линз из-за неправильных измерений рефракции;
• постоянное использование пациентами очков/линз с определенной оптической силой, даже после изменения рефракции со временем;
• подбор очков по остаточной рефракции после операций по коррекции зрения;
• неправильная центровка оптических элементов линз относительно зрачка;
• некачественное изготовление линз.

Бинокулярный тип расстройства зрения

Наиболее распространенной причиной возникновения моторной формы бинокулярной диплопии являются парезы и параличи глазодвигательных мышц. Они возникают вследствие поражения соответствующих ядер и нервов в стволе головного мозга. Такие нарушения обусловливают развитие несодружественного паралитического косоглазия, при котором глазное яблоко отклоняется от правильного положения, нарушая согласованность зрительных осей обоих глаз.

Среди поражений черепно-мозговых нервов, иннервирующих экстраокулярные мышцы, наиболее часто диагностируют паралич отводящего нерва (VI пара). Это объясняется тем, что отводящий нерв имеет наиболее протяженный путь от места выхода из ствола головного мозга до места иннервации наружной прямой мышцы глаза. На всем своем пути от моста до основания черепа он подвержен риску компрессии или травматизации при различных патологических процессах. Реже причиной двоения становится поражение глазодвигательного нерва (III пара) и блокового нерва (IV пара). Глазодвигательный нерв, иннервирующий 4 из 6 экстраокулярных мышц, при его параличе вызывает наиболее выраженные нарушения движений глазного яблока. Блоковый нерв отвечает за работу верхней косой мышцы.

Паралич или парез любой из экстраокулярных мышц нарушает координацию движения глаз, что проявляется ограничением подвижности и отклонением глазного яблока в одну из сторон. В результате формируются разные зрительные оси для каждого глаза, и объект начинает восприниматься как двоящийся.

Причины паралича черепно-мозговых нервов:

• травмы черепа;
• опухоли;
• инсульты;
• воспалительные и демиелинизирующие заболевания ствола головного мозга;
• диабетическая нейропатия.

Среди генерализованных заболеваний у пациентов с диплопией наиболее часто диагностируются:

• рассеянный склероз (демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы);
• миастения гравис — аутоиммунное нейромышечное расстройство, характеризующееся патологической мышечной утомляемостью и слабостью, в том числе поражением глазодвигательных мышц. При миастении двоение зрения обычно носит периодический характер, усиливаясь к концу дня или при повышенных зрительных нагрузках из-за быстрого истощения запасов ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Пациенты жалуются на периодически возникающие диплопию, птоз, ограничение подвижности глазных яблок. Степень выраженности симптомов варьирует;
• надъядерная прогрессирующая офтальмоплегия (нейродегенеративное расстройство с поражением ядер глазодвигательных нервов);
• шейный остеохондроз — диплопия часто появляется на фоне резкого поворота или запрокидывания головы, когда происходит дополнительное сдавление нервных корешков вследствие смещения позвонков;
• вегетососудистая дисфункция (дистония, ВСД) — механизм возникновения диплопии при ВСД связан с нарушением кровоснабжения и иннервации экстраокулярных мышц, отвечающих за движения глазных яблок, спазмом аккомодационной мышцы из-за вегетативных расстройств.

Причинами периферического поражения глазодвигательных мышц, вследствие которого развивается псевдопаралитическое косоглазие и сопутствующее двоение, являются:

• эндокринные миопатии, связанные с нарушениями функции щитовидной железы, гипофиза. Наиболее частая — тиреотоксическая офтальмопатия при диффузном токсическом зобе;
• травмы орбиты с непосредственным повреждением глазодвигательных мышц (разрывы, гематомы, рубцовые изменения);
• инфильтративные процессы в орбите (опухоли, псевдоопухоли, гранулематозные воспаления);
• последствия хирургических вмешательств в области орбиты/глазницы.

Одна из современных причин возникновения моторной диплопии — побочный эффект после инъекций ботулинического токсина типа А (ботокса) при проведении косметологических процедур в области:

• лба — близость к мышцам, поднимающим верхнее веко;
• переносицы — близость к мышцам, вовлеченным в вертикальные движения глаза;
• висков и наружного угла глаза — близость к мышцам, отвечающим за отведение глаза.

Обычно двоение имеет временный, обратимый характер и проходит по мере выведения ботокса из организма (через 2–4 мес). Факторами риска развития расстройства зрения являются:

• высокие дозы препарата;
• глубокие инъекции в зоне орбиты;
• анатомические особенности строения мышц и кровоснабжения.

Причины сенсорной диплопии:

• амблиопия (функциональное выключение или резкое снижение зрения одного глаза) в детском возрасте. При длительном периоде монокулярного зрения утрачивается способность к слиянию изображений от двух глаз;
• травмы головы, особенно с повреждением затылочных и теменных долей коры головного мозга, где расположены зрительные центры, ответственные за бинокулярное зрение и стереопсис;
• нарушение сосудистого кровоснабжения зрительных зон коры вследствие инсульта, онкологического процесса, сосудистых мальформаций;
• некоторые нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич. Они могут вызывать поражение зрительных центров коры и нарушать зрительные функции;
• прием некоторых лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, противосудорожные средства и др.), оказывающих побочное действие в виде нарушения зрительного восприятия и диплопии;
• длительное зрительное утомление, стресс, нарушения сна, употребление алкоголя также могут временно нарушать работу зрительной коры и вызывать периодическую сенсорную диплопию.

Сенсорные расстройства зрения могут также развиваться в послеоперационный период после успешной хирургической коррекции косоглазия. В этом случае механизм слияния двух раздельных изображений в единый зрительный образ только начинает восстанавливаться и работает не в полной мере. Ситуация, когда после устранения аномального положения глаз по отношению к зрительной оси пациент начинает испытывать двоение, на первый взгляд кажется нежелательной. Однако, с точки зрения дальнейшего восстановления бинокулярного зрения, это может рассматриваться как благоприятный прогностический признак: он указывает на то, что зрительная система стала воспринимать оба изображения.

У некоторых пациентов, несмотря на комплексное обследование, установить причину патологии не удается. В таких случаях в диагнозе указывают диплопия невыясненного генеза (неустановленной этиологии).

Клиническая картина

Клинические проявления диплопии значительно варьируют в зависимости от типа (монокулярная или бинокулярная), причины, степени выраженности и других факторов.

Для монокулярного расстройства зрения характерны:

• двоение изображения, которое сохраняется при закрытии одного глаза;
• второе изображение обычно выглядит более тусклым, размытым, «призрачным»;
• не зависит от расстояния до объекта;
• часто усиливается в условиях плохого освещения;
• может быть горизонтальным, вертикальным или диагональным;
• дополнительные симптомы — боль в глазах, головная боль, быстрая усталость при зрительной нагрузке.

Симптомы бинокулярной диплопии:

• двоение исчезает при закрытии одного глаза;
• расстояние между дублями может изменяться в зависимости от расстояния до объекта и угла зрения;
• диплопия часто усиливается при взгляде в определенном направлении (вверх, вниз, в сторону);
• моторная форма обычно горизонтальная или вертикальная, сенсорная — вертикальная или диагональная;
• может сопровождаться ограничением подвижности глазного яблока;
• дополнительные проявления: головокружение, головные боли, светобоязнь, сложность фокусировки.

Кроме двоения, пациенты могут предъявлять жалобы на:

• ухудшение бинокулярного зрения, потерю глубины восприятия;
• затруднение чтения, просмотра телевизора, работы за компьютером;
• нарушение ориентации в пространстве, координации движений;
• невозможность вождения автомобиля;
• неустойчивость походки из-за нарушения глазодвигательной координации;
• общее снижение качества жизни.

Диагностика

В диагностике диплопии выделяют несколько основных этапов. Данные, которые получает врач, помогают установить окончательный диагноз.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза у пациента позволяет выявить ключевые факторы, связанные с возникновением двоения зрения, сузить круг возможных причин. Важно учитывать:

• время появления симптоматики — острое внезапное развитие диплопии часто указывает на травму, инсульт, постепенное начало более характерно для опухолевых процессов, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний;
• связь с перенесенными травмами — наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, переломов костей лицевого скелета или орбиты могли повредить зрительные пути, глазодвигательные нервы или непосредственно глазные мышцы;
• наличие сопутствующих заболеваний — особое внимание уделяется неврологическим, эндокринным, аутоиммунным расстройствам (рассеянный склероз, миастения, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.);
• офтальмологический анамнез — перенесенные офтальмологические операции, заболевания глаз, нарушения зрения в анамнезе могут быть связаны с текущей диплопией;
• провоцирующие факторы и ситуации, при которых двоение усиливается или снижается, наличие циклических изменений симптомов;
• сведения о приеме лекарственных препаратов;
• семейный анамнез;
• профессиональные и бытовые факторы риска (вибрация, перегрузки, стрессы, излучения).

Тест перекрывания при диплопии (Cover-test)

Одним из важнейших этапов диагностики является определение ее точного характера расстройства зрения — монокулярное оно или бинокулярное, а также выявление зон и условий, при которых двоение максимально проявляется. Для этого применяется специальный тест с перекрыванием (cover-test).

Методика проведения cover-теста:

• пациенту предлагают сфокусировать взгляд на удаленной точке (6 м и более). Врач поочередно закрывает один глаз специальной заслонкой и оценивает наличие/отсутствие двоения;
• при монокулярной диплопии двоение будет сохраняться при закрытии одного глаза, при бинокулярной — исчезает;
• эту процедуру повторяют для зрительного фокуса на ближней дистанции (около 30 см);
• проверяют наличие двоения в разных направлениях взора — прямо, вверх, вниз, вправо, влево;
• фиксируют направление максимального двоения — горизонтальное, вертикальное, диагональное;
• оценивают характер второго изображения — размытость, яркость, удаленность от основного.

Метод призменной компенсации

Для точной количественной оценки степени выраженности расстройства зрения и определения угла расхождения зрительных осей применяется метод призменной компенсации с использованием специального диагностического оборудования.

Основные этапы процедуры:

• пациенту надевают диагностическую оправу, в которую вмонтирован призменный компенсатор — устройство, позволяющее вращать призматические линзы с изменяющейся преломляющей силой;
• испытуемого просят сфокусировать взгляд на удаленном объекте (обычно световой метке) и описать положение и расстояние между двойными изображениями;
• врач начинает медленно вращать ручку компенсатора, тем самым увеличивая или уменьшая преломляющую силу призматических линз перед глазами пациента;
• при правильном подборе преломляющей силы призм двойные изображения начинают смещаться и постепенно сливаются в одно;
• в момент полного слияния фиксируют количество призменных диоптрий, компенсирующих имеющуюся диплопию пациента;
• полученное значение в призменных диоптриях соответствует углу расхождения зрительных осей глаз, вызвавшему двоение;
• процедуру повторяют для разных направлений взора и разных расстояний.

Тест по Хаабу

Тест назван в честь немецкого офтальмолога Рудольфа Хааба, который разработал этот метод в начале XX в. Он основан на измерении пространственного распределения диплопии и ее изменения при различных положениях глаз и помогает определить, работа каких глазных мышц нарушена. Для его проведения необходим источник света (щелевая лампа), прозрачное стекло красного цвета, которое устанавливают перед пациентом, сетка Хааба для учета результатов. Тест проходит при активном участии обследуемого, который указывает врачу направление дублей по отношению к источнику света.

Исследование подвижности глаза

Для комплексной оценки функционального состояния глазодвигательной системы проводят определение подвижности глаза в 8 диагностических позициях взора (прямой взгляд вперед, взгляд вправо, влево, вверх, вниз, вправо-вверх, влево-вверх, в сторону виска).

Исследование тортиколлиса

При обследовании пациентов с диплопией особое диагностическое значение имеет тщательная оценка наличия и характера тортиколлиса — вынужденного патологического положения головы. Он представляет собой компенсаторный механизм для минимизации или устранения двоения в глазах за счет изменения положения головы. Характерной особенностью тортиколлиса, является то, что пациент поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы.

Оценка характера тортиколлиса включает:

• направление поворота головы (вправо, влево, вверх, вниз или комбинация);
• степень поворота (легкая, умеренная или выраженная);
• фиксированность или изменчивость положения головы;
• наличие сопутствующей асимметрии лица, признаков напряжения мышц шеи.

Лечение диплопии

Для устранения двоения в глазах выделяют несколько основных направлений лечения:

• терапия основного заболевания — выбор терапевтического подхода зависит от установленной причины диплопии. В большинстве случаев необходимы междисциплинарный подход и тесная координация между врачами различных специальностей;
• призматическая коррекция — этот подход основан на использовании призматических линз или пластиковых призм Френеля, которые обладают способностью отклонять световые лучи в сторону основания призмы, тем самым смещая изображение в направлении ее вершины. Главная цель — устранение двоения при взгляде в приоритетных направлениях — прямо перед собой и вниз. Эти зоны представляют особую значимость: визуальная информация из них необходима для ориентации в пространстве и выполнения повседневных задач;
• функциональное лечение — комплексный терапевтический подход, направленный на восстановление и укрепление способности зрительной системы к объединению изображений, формируемых каждым глазом, в единый четкий и стабильный бинокулярный образ. Основу функционального лечения составляют ортоптические упражнения, которые специально разработаны для развития и совершенствования навыков зрительной фиксации, слежения, конвергенции и аккомодации. Эти упражнения проводятся под наблюдением квалифицированного специалиста (ортоптиста или офтальмолога) и тщательно подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера диплопии (монокулярной или бинокулярной). Также рекомендуют диплоптические упражнения с использованием специальных оптических приспособлений, позволяющих создавать контролируемое двоение изображения. Их цель — стимуляция зрительной системы, а также развитие навыков сознательного объединения двойных изображений в единый объект. Процесс функционального лечения обычно проходит несколько этапов, начиная с базовых упражнений на фиксацию и слежение, с постепенным переходом к более сложным заданиям;
• физиотерапевтические процедуры — часто применяют электростимуляцию глазных мышц (метод, направленный на восстановление нормального функционирования глазодвигательных мышц и улучшение их взаимодействия), лазеротерапию (использование низкоинтенсивного лазерного излучения для стимуляции процессов регенерации и улучшения кровообращения в тканях глаза и окологлазничной области); магнитотерапию (воздействие переменным магнитным полем, направленное на улучшение кровообращения, ускорение восстановительных процессов), светолечение (применение источников света различного спектрального состава для стимуляции биологических процессов в глазу и улучшения зрительных функций).
• рефлексотерапия — метод, основанный на стимуляции определенных биологически активных точек и зон на теле человека. Воздействие на эти точки осуществляется путем массажа, акупунктуры или применения специальных аппаратов, излучающих электромагнитные волны;
• хирургическая коррекция — выполняется в случаях, когда консервативные методы лечения не оказывают ожидаемого эффекта. Показанием к проведению операции являются значительная степень отклонения глазного яблока, отсутствие результатов призматической коррекции, общего, функционального лечения. Предпочтение отдается пластическим операциям на глазодвигательных мышцах, что позволяет не только устранить двоение зрения, но и в определенной степени восстановить подвижность глаз и их способность к согласованным движениям.

Осложнения

Длительно существующая нескорректированная диплопия может вызвать ряд вторичных осложнений:

• нарушение бинокулярного зрения и стереоскопического восприятия глубины — затрудняет оценку расстояния, ориентацию в пространстве, создает проблемы с координацией движений;
• головная боль, головокружения, общее недомогание из-за постоянной нагрузки на зрительную систему и неврологический дискомфорт при попытке сфокусироваться;
• повышенная утомляемость и быстрое развитие зрительного истощения при чтении, работе за компьютером и других зрительно-концентрированных видах деятельности;
• нарушение полей зрения;
• ограничение повседневной активности и трудоспособности из-за ухудшения зрительных функций, невозможность управления транспортными средствами;
• потеря профессиональной пригодности для ряда специальностей, требующих высоких зрительных навыков (водители, пилоты, хирурги и др.);
• ухудшение качества жизни, развитие депрессивных расстройств вследствие инвалидизации и асоциализации;
• повышение риска травматизма в быту и на производстве из-за нарушенного зрительного восприятия глубины, координации движений;
• развитие вторичных осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата вследствие нарушения походки и осанки;
• прогрессирование основного заболевания, вызвавшего диплопию, из-за длительно существующих нарушений нервной регуляции и кровообращения.

Профилактика

Общие профилактические мероприятия:

• соблюдение правильного зрительного режима, предупреждение чрезмерного зрительного утомления;
• своевременное лечение общих заболеваний, способных вызвать офтальмологические осложнения (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматические заболевания и др.);
• здоровый образ жизни, сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки для профилактики системных сосудистых и неврологических расстройств;
• своевременное и квалифицированное лечение травм глаз и черепно-мозговых травм для предотвращения развития устойчивой диплопии.

Профилактика монокулярного расстройства зрения:

• регулярное прохождение офтальмологических осмотров для раннего выявления патологии органа зрения (катаракты, кератоконуса, помутнений стекловидного тела и др.);
• своевременная коррекция аномалий рефракции и астигматизма адекватным подбором очков или контактных линз;
• предупреждение травм глаза и орбиты при занятиях спортом или работе в опасных условиях (использование защитных очков/масок);
• контроль за состоянием хрусталика и его положением, особенно после операций на глазах.

Профилактика бинокулярного расстройства зрения:

• раннее выявление и лечение косоглазия у детей для предотвращения развития сенсорной формы двоения;
• своевременная коррекция нарушений бинокулярного зрения после оперативного лечения косоглазия;
• активное наблюдение и контроль за пациентами с миастенией, рассеянным склерозом и другими заболеваниями, способными вызвать параличи глазных мышц;
• предупреждение травм орбиты и черепно-мозговых травм, которые могут повлечь параличи глазодвигательных нервов;
• своевременное выявление и лечение новообразований в проекции орбиты и зрительных путей в головном мозге;
• профилактика обострений шейного остеохондроза.

Прогноз

Прогноз существенно варьирует в зависимости от типа диплопии (монокулярная или бинокулярная), ее причины, а также ряда других факторов:

• причина — наиболее благоприятный прогноз отмечается у пациентов с двоением, вызванным функциональными или временными расстройствами (мышечная утомляемость, стресс, преходящие неврологические нарушения и т.д.), неблагоприятный прогноз диплопии связан с необратимыми органическими поражениями структур головного мозга, зрительных нервов или самого глазного яблока, тяжелыми травмами головы;
• скорость развития симптомов — внезапное начало и быстрое увеличение выраженности симптоматики, как правило, свидетельствует о серьезном патологическом процессе (например инсульт) и имеет неблагоприятный прогноз без активного лечения причины;
• длительность — чем дольше сохраняется диплопия, тем менее вероятно ее самопроизвольное исчезновение;
• возраст пациента — дети имеют больший потенциал к восстановлению бинокулярного зрения после коррекции диплопии благодаря высокой нейропластичности зрительной коры. У взрослых прогноз обычно менее благоприятный;
• тип патологии — монокулярный тип, вызванный изменениями оптической системы глаза, имеет лучший прогноз на восстановление зрения после терапевтического или хирургического лечения первопричины, бинокулярный — требует более длительной реабилитации для восстановления бинокулярных функций после устранения косоглазия или параличей глазных мышц.