Общие сведения о витамине K

Витамин K (K₁ и K₂) — это группа жирорастворимых соединений, участвующих в таких важных процессах, как свертывание крови, метаболизм костной ткани и нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы. Дефицит витамина K в организме человека может привести к ряду осложнений, включая нарушения свертываемости крови, развития костей и потенциальные риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Витамин K существует в 2 биоактивных формах: витамин K₁ и K₂. Витамин K₁ (филлохинон) содержится в растениях и участвует в фотосинтезе. Он наиболее распространен в зеленых листовых овощах.

Витамин K₂ вырабатывается бактериями в кишечнике. Кишечная микрофлора преобразует витамин K₁ в витамин K₂ (менахинон). Может формироваться ряд форм витамина K₂. Это преобразование происходит благодаря удлинению изопреноидной боковой цепи кишечными бактериями. Бактерии являются основными продуцентами менахинонов, которые они используют при анаэробном дыхании. Их структура отличается от структуры филлохинона 3-замещенной липофильной боковой цепью. Наиболее важные формы менахинонов содержат 4–10 повторяющихся изопреноидных звеньев и обозначаются как MK-4 – MK-10.

Что такое дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания?

Существует наследственный и приобретенный дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания. Приобретенный дефицит витамин K-зависимых факторов может проявляться как у взрослых, так и детей.

Наследственный комбинированный дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания — это редкое врожденное нарушение свертываемости крови, которое может фиксироваться у новорожденных. Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: причины

Приобретенный дефицит витамина K может быть вызван различными факторами, включая:

недостаточное потребление продуктов, богатых витамином K, включая листовую зелень и ферментированные продукты;
заболевания, влияющие на всасывание жиров (целиакия, болезнь Крона, язвенный колит);
нарушение микрофлоры кишечника на фоне длительного применения антибиотиков, сульфаниламидов;
прием лекарственных средств, нарушающих метаболизм витамина K (варфарина);
заболевания печени;
обструкция желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь, стриктуры, фистулы);
ускоренное разрушение факторов свертывания (например при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови);
влияние ингибиторов свертывания (например антифосфолипидных антител);
другие причины (лейкемия, полицитемия, нефротический синдром и др.).

Причины геморрагической болезни новорожденных:

недоношенность (недостаточная функция печени и, как следствие, дефицит синтеза витамин K-зависимых факторов свертывания);
недостаточное количество витамина K в грудном молоке матери;
задержка колонизации кишечника микрофлорой, особенно при лечении антибиотиками;
рвора, диарея;
прием матерью в период беременности варфарина, барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты, противосудорожных средств.

Наследственный комбинированный дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания — это редкое или нечастое аутосомно-рецессивное заболевание, которое приводит к снижению уровня факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также белков C, S и Z. Патология связана с мутациями в гене гамма-глутамилкарбоксилазы 1-го типа или в комплексе витамин K 2,3-эпоксидредуктазы 2-го типа. Эти мутации приводят к недостаточному карбоксилированию и снижению активности витамин K-зависимых белков.

Какие факторы свертывания зависят от витамина K?

Витамин K необходим для синтеза протромбина и факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Витамин K необходим для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты, входящей в состав вышеперечисленных факторов свертывания. Эта модификация необходима для эффективного связывания кофакторов с фосфолипидами мембраны тромбоцитов. Недостаточное карбоксилирование факторов свертывания крови приводит к снижению активности белков и чрезмерному кровотечению.

Витамин K также необходим для активации других белков, включая антикоагулянты C, S и Z, остеокальцин и матриксные GLA-белки. Снижение уровня некоторых подтипов витамина K приводит к повышению кальцификации артерий. Недостаточный уровень карбоксилирования остеокальцина вызывает снижение плотности костей и повышение риска переломов.

Витамин K не проникает через плаценту эффективно, что приводит к рождению младенцев с низкой или неопределяемой концентрацией витамина K и повышенным уровнем неполностью карбоксилированной формы протромбина.

Что происходит при дефиците витамин K-зависимых факторов свертывания у новорожденных?

В таком случае развивается геморрагическая болезнь новорожденных.

Кровотечение, вызванное дефицитом витамина K, у новорожденных подразделяется на 3 группы в зависимости от времени проявления. Раннее развивается в течение 24 ч после рождения, классическое – в течение 1-й недели, а позднее – в период 1 нед — 6 мес жизни, с пиком заболеваемости в период 2 нед — 8 нед.

Ранний синдром мальабсорбции витамина K связан с назначением кормящим грудным молоком матерям противосудорожных или других препаратов, препятствующих метаболизму витамина K. Частота раннего синдрома мальабсорбции витамина K без его профилактического введения новорожденным достигает 12%.

Позднее кровотечение, вызванное дефицитом витамина K, связано с высокой частотой неврологических осложнений, обусловленных внутричерепным кровоизлиянием.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: диагностика

Прежде всего следует собрать детальный анамнез кровотечений, которые ранее происходили. Также важно исследовать лекарственный анамнез, включая антибиотики, противосудорожные препараты, варфарин. При подозрении на дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания в неонатальный период следует собрать детальный анамнез, включающий лекарственные средства, принимаемые матерью в период беременности.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: симптомы

Кровотечения (носовое, желудочно-кишечное);
легкое возникновение синяков;
кровоточивость слизистых оболочек.

При физикальном обследовании часто выявляются экхимозы или петехии.

Как проявляется дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания в значительной степени зависит от причин и выраженности дефицита, а также возраста пациента.

Наследственный комбинированный дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания у новорожденных проявляется кровотечениями и синяками. У младенцев обычно отмечается интенсивное внутричерепное, интраторакальное или внутрибрюшное кровотечение.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания у новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденных обычно развивается на 2–3-й день жизни младенца и проявляется тяжелым течением геморрагического синдрома. Раннее кровотечение вследствие дефицита витамин K-зависимых факторов свертывания часто связано с приемом матерью в период беременности лекарственных средств, подавляющих метаболизм витамина K. Могут фиксироваться множественные кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку, кефалогематома, кровотечение из культи пуповины, носовые кровотечения, кровотечения во внутренние органы и кровоизлияния в надпочечниковые железы и головной мозг. Отмечается высокий риск летального исхода.

При классическом варианте проявляется кровотечением из пупочной ранки, желудочно-кишечного тракта (характерна мелена, кровавая рвота). Позднее кровотечение вследствие дефицита витамин K-зависимых факторов свертывания часто проявляется тяжелым внутричерепным кровоизлиянием и чаще диагностируется у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Часто в анамнезе отмечается легкое возникновение синяков, кровоточивость слизистых оболочек, а также аномалии развития и скелета.

Дефицит витамин K-зависимых факторов у взрослых: симптомы

Легкое возникновение синяков, гематом;
кровоточивость слизистых оболочек;
носовое кровотечение;
желудочно-кишечное кровотечение;
гематурия;
кровоизлияния в суставы;
боль в животе;
рвота с примесью крови или «кофейной гущей»;
мелена;
бледность кожных покровов и др.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: лабораторные показатели

Коагулограмма: удлиненное протромбиновое время (ПТВ), которое корректируется при применении витамина K. Увеличение активированного частичного тромбопластированного времени. Снижение протромбинового индекса. Нормальная величина тромбинового времени.
Нормальное или повышенное количество тромбоцитов с нормальным уровнем фибриногена и отсутствием продуктов распада.
Нормальный уровень в плазме антигенов факторов II, VII, IX, X.
В общем анализе крови — признаки постгеморрагической анемии.
Общий анализ мочи — гематурия.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: лечение

Рекомендуемая доза для коррекции дефицита витамина K₁ у взрослых составляет 1–2 мг, максимальная доза для приема внутрь — 25 мг. Пациентам, принимающим антикоагулянты, обычно назначают 1–10 мг витамина K₁. Максимальный эффект при приеме внутрь обычно отмечается примерно через 24 ч после приема.

В случаях мальабсорбции витамина K рекомендуется ежедневный пероральный прием витамина K₁ в высоких дозах (0,3–15 мг/сут), парентеральное введение рекомендуется при неэффективности пероральных форм. При нарушениях микрофлоры могут быть рекомендованы пре- и пробиотики.

Профилактика кровотечений у новорожденных: рекомендуется внутримышечное введение 0,5–1 мг витамина K₁ в течение 1-го часа после рождения.

Лечение неонатального кровотечения, связанного с дефицитом витамин K-зависимых факторов свертывания, обычно включает введение 1–2 мг витамина K₁ путем медленной внутривенной или подкожной инфузии. В случаях обильного кровотечения может быть введена свежезамороженная плазма крови в дозе 10–15 мл/кг массы тела.

При наследственном дефиците витамин K-зависимых факторов свертывания рекомендуется регулярный пероральный прием 10 мг витамина K₁ 2–3 р/нед.

Лицам с наследственным дефицитом во время хирургических операций или при обильном кровотечении может применяться свежезамороженная плазма крови, обычно вводимая в дозе 15–20 мл/кг массы тела. В некоторых случаях при необходимости могут быть введены концентраты протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор VII.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: питание

Рекомендуется употреблять продукты, богатые витамином K: зеленые листовые овощи (шпинат, петрушка, сельдерей, укроп, кинза, салат), брюссельскую и цветную капусту, брокколи, кабачки. В меньшем количестве витамин K содержится в томатах, моркови, картофеле, апельсинах, бананах, персиках. Также он находится в говяжей и свиной печени, молоке, яйцах.

Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника рекомендуется употреблять кисломолочные и ферментированные продукты.

Дифференциальная диагностика

Гемофилия А.
Гемофилия В.
Гемофилия С.
Болезнь Виллебранда.
Передозировка варфарина.

Дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания: осложнения

Носовое кровотечение.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Синяки и гематомы.
Гематурия.
Гемартроз.
Внутричерепное кровоизлияние.