Биопсия костного мозга

Содержание

Биопсия костного мозга является ключевым методом исследования при диагностике различных заболеваний гемопоэтической системы. Это исследование позволяет получить образцы костного мозга для анализа, используя один из двух основных методов:

1. Аспирационная биопсия — применяется для извлечения костного мозга с целью последующего цитологического анализа. Этот метод позволяет оценить состояние и функционирование клеток костного мозга.
2. Чрескожная трепанобиопсия — используется для получения более крупного образца костного мозга, необходимого для детального гистологического исследования. Этот метод дает возможность изучить структуру и архитектуру костного мозга, что критически важно для оценки многих заболеваний.

Каждый из этих методов имеет свои показания и используется в зависимости от клинической задачи и необходимости получения определенного типа информации о состоянии костного мозга.

Проведение процедуры (манипуляции)

Для проведения биопсии костного мозга требуется специализированное оборудование, которое включает следующее:

• иглы для биопсии: используются специальные нержавеющие стальные иглы с мандреном и предохранителем для предотвращения чрезмерной пенетрации. Различают три типа игл: для аспирационной биопсии грудины, аспирационной биопсии из зоны крыла подвздошной кости и для трепанобиопсии;
• инъекционные иглы и шприцы объемом 10 мл или 20 мл для введения местного анестетика и других препаратов;
• местный анестетик: часто применяется 1% раствор лидокаина для обеспечения местной анестезии;
• дезинфицирующие средства для обработки кожи перед процедурой;
• стерильные перчатки, марлевые салфетки, клейкие ленты для поддержания асептики и стерильности во время процедуры;
• пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА): для сбора и хранения образцов костного мозга;
• чашки Петри и предметные стекла для микроскопического исследования образцов.

Каждый элемент этого оборудования играет важную роль в обеспечении безопасности и эффективности процедуры биопсии костного мозга, а также точности диагностических результатов.

Для проведения биопсии костного мозга оптимальными являются следующие анатомические области:

1. Крыло подвздошной кости:
   • верхняя задняя подвздошная ость — это место, где гребень подвздошной кости наиболее близок к коже, обычно находится на расстоянии 5–15 см от средней линии тела. Это предпочтительное место для проведения биопсии из-за низкого риска возникновения осложнений.
2. Гребень подвздошной кости вблизи передней верхней подвздошной ости — обычно на 1–2 см назад от передней верхней ости.

Аспирационную биопсию и трепанобиопсию можно провести во время одного визита. При этом если оба типа биопсии выполняются в одном месте, следует использовать 2 разные иглы, введенные на расстоянии 0,5–1 см друг от друга, чтобы избежать перекрестной контаминации.

3. Грудина:

• • тело грудины вдоль средней линии на уровне второго межреберья, чуть ниже угла грудины. Это место чаще используется только для аспирационной биопсии из-за более высокого риска осложнений. Грудина является местом выбора, если у пациента проводилась лучевая терапия в области таза или если предыдущие попытки пункции подвздошной кости были неудачными, а также когда трепанобиопсия не требуется.

Каждое из этих мест имеет свои особенности и выбор зависит от клинической ситуации, истории лечения пациента и специфики заболевания.

Техника аспирационной биопсии костного мозга зависит от выбранного места пункции:

• для верхней задней подвздошной ости: пациент располагается лицом вниз (прон-позиция) на процедурном столе. В случае возникновения технических сложностей с таким положением пациент может лежать на боку. Поясничная область должна быть полностью обнажена для доступа к месту пункции;
• для передней верхней подвздошной ости и грудины: пациент лежит на спине. Это обеспечивает удобный доступ к указанным зонам.

Перед проведением пункции необходимо обезболить место будущего прокола. Для этого кожу, подкожную клетчатку и надкостницу обрабатывают, инфильтрируя обычно 2–4 мл 1% раствора лидокаина. При введении анестетика под надкостницу можно ощутить сопротивление. Важно дать анестетику некоторое время (2–5 мин) для действия перед началом самой процедуры биопсии.

Далее подвздошную ость фиксируют одной рукой, чтобы предотвратить движение во время процедуры, а другой рукой выполняют прокол на глубину 15–20 мм под углом 45–60° относительно кожи. Это позволяет достичь костного мозга для аспирации материала.

Для проведения биопсии грудины используются особые техники, чтобы минимизировать дискомфорт и повысить точность процедуры:

• положение пункции: иглу вводят перпендикулярно поверхности грудины на глубину 10–15 мм;
• техника прокола: кость прокалывают с применением постоянного давления и одновременных вращательных движений вдоль оси иглы. Эти действия помогают уменьшить болезненность процедуры;
• введение иглы: когда игла достигает полости костного мозга, можно ощутить снижение сопротивления, что указывает на правильное положение иглы;
• аспирация материала: после удаления мандрена иглы откладывают на стерильную салфетку, проводят аспирацию содержимого костного мозга с помощью стерильного шприца;
• информирование пациента: важно предупредить пациента о возможности возникновения колющей боли во время аспирации, что может быть признаком правильного расположения иглы в костном мозге и успешного выполнения биопсии.

Такой подход помогает обеспечить максимальную эффективность и безопасность процедуры, снижая риск осложнений и обеспечивая точность диагностики.

При выполнении цитологического исследования костного мозга важно соблюдать определенные процедурные стандарты для получения точных результатов:

1. Объем аспирата: рекомендуется извлечение 0,5–1 мл костного мозга. Забор большего количества материала может привести к его разбавлению периферической кровью, что усложнит точную оценку клеточного состава костного мозга.
2. Извлечение иглы: после сбора аспирата иглу с повторно вставленным мандреном следует аккуратно извлечь из кости, используя вращательные движения. Это помогает избежать повреждения иглы или ее случайного отсоединения от ручки.
3. Осторожность при извлечении: необходимо избегать слишком энергичных или резких движений при извлечении иглы, так как это может привести к механическим повреждениям.
4. Послепроцедурная обработка: на место прокола накладывают стерильную повязку, которую рекомендуется оставить на 6–12 ч для предотвращения инфицирования и содействия нормальному заживлению раны.

Соблюдение этих принципов гарантирует безопасность пациента и качество получаемого биологического материала для последующего анализа.

Техника трепанобиопсии костного мозга отличается от аспирационной биопсии в некоторых ключевых аспектах, хотя общие принципы подготовки и послепроцедурного ухода схожи.

Вот как проводится трепанобиопсия:

1. Введение иглы: иглу вводят в крыло подвздошной кости, совершая вращательные движения вдоль оси иглы на глубину 30–40 мм. Это обеспечивает достаточную глубину для получения качественного образца.
2. Отделение материала: после достижения нужной глубины выполняют несколько колебательных движений в стороны, чтобы отделить биоптат от окружающей костной ткани. Это помогает обеспечить получение неповрежденного образца для анализа.
3. Извлечение иглы: иглу извлекают из кости, продолжая вращательные движения. Это предотвращает повреждение кости и тканей при выходе.
4. Извлечение образца: содержимое иглы аккуратно выталкивают мандреном на стерильную салфетку. Для гистологического анализа обычно требуется костный материал длиной 1,5–2 см.
5. Послепроцедурный уход: после процедуры пациента просят лечь таким образом, чтобы сжать место забора костного мозга, что помогает остановить кровотечение и способствует скорейшему заживлению. Рекомендуется оставаться в этом положении в течение 5–10 мин.

Эти шаги обеспечивают эффективное и безопасное проведение трепанобиопсии, минимизируя риск осложнений и обеспечивая получение высококачественных образцов для диагностики.

Тактика действия с отобранным материалом

Оценка костного мозга является многоаспектной и может включать различные типы исследований, каждое из которых предоставляет уникальную информацию о состоянии и функционировании костного мозга. Вот основные типы анализов, применяемых при диагностике:

1. Цитоморфологические исследования — анализ формы и размера клеток костного мозга, что помогает выявить аномалии в клеточной структуре.
2. Цитохимические тесты — используются для определения химического состава клеток, что может указывать на наличие определенных заболеваний.
3. Иммунофенотипирование — метод, позволяющий определить клеточный состав костного мозга на основе выражения поверхностных маркеров, что важно для диагностики лейкозов и других гематологических заболеваний.
4. Тест на клоногенность — проверяет способность клеток костного мозга формировать колонии, что может быть полезно при оценке их функциональной активности.
5. Цитогенетические исследования — изучение хромосомных аномалий клеток, что помогает идентифицировать генетические причины заболеваний.
6. Молекулярные анализы — определение молекулярных изменений в ДНК или РНК, что важно для диагностики и мониторинга терапии многих заболеваний.
7. Микробиологические исследования — выявление инфекций, которые могут влиять на состояние костного мозга.
8. Гистологические и иммуногистохимические исследования (трепанобиоптат) — детальное изучение тканевой архитектуры и экспрессии специфических белков в тканях, что позволяет диагностировать различную патологию.

Каждое из этих исследований играет важную роль в комплексной оценке костного мозга, позволяя максимально точно диагностировать и определить наилучшую стратегию лечения заболеваний крови и костного мозга.

При планировании различных типов исследований костного мозга важно учитывать объемы и условия сбора биологического материала:

1. Для мазка: достаточно извлечь 0,5–1 мл костного мозга. Это количество обеспечивает достаточный материал для создания качественных мазков для последующего анализа.
2. Для других исследований: необходимо забрать 1–2 мл костного мозга в пробирку с антикоагулянтом. В зависимости от типа исследования применяют разные антикоагулянты:
   • иммунофенотипирование: пробирки с гепарином или ЭДТА;
   • цитогенетические исследования: пробирки с гепарином;
   • молекулярные исследования: пробирки с ЭДТА.
3. У пациентов без диагноза или с подозрением на пролиферативные заболевания кроветворной системы необходимо получить достаточно материала для всех видов исследований, которые могут помочь в установлении окончательного диагноза. Это обеспечит комплексный подход к диагностике и позволит выбрать наиболее эффективное лечение.
4. Принятие решений о специализированных исследованиях основывается на данных первичного цитоморфологического анализа. Это важный шаг, поскольку именно первичный анализ позволяет определить необходимость дополнительных специализированных тестов.

Такой подход дает возможность оптимально использовать полученный биологический материал и максимизировать информативность исследований для точной диагностики и выбора лечения.

При работе с аспирированным костным мозгом очень важно быстро и правильно обрабатывать образцы для создания мазков, которые используются для цитоморфологической оценки.

Вот подробное описание процесса подготовки мазков:

1. Размещение материала: сразу после аспирации костный мозг впрыскивают на косо размещенное предметное стекло или в чашку Петри, чтобы лишняя кровь могла стечь. Это способствует отделению твердых частиц костного мозга, которые подтверждают успешность пункции.
2. Изготовление мазков: используя другое предметное стекло с отшлифованным краем, мазки костного мозга готовят путем размазывания материала. Нужно действовать быстро, чтобы предотвратить засыхание материала.
3. Техники мазков:
   • мазки комков костного мозга: комки костного мозга помещают между двумя предметными стеклами и аккуратно, но с силой двигают их параллельно друг к другу, чтобы раздавить комочки, не разрушая клетки;
   • мазки растяжением: каплю костно-мозгового содержимого помещают на одно предметное стекло, затем другим стеклом, установленным под углом около 30°, размазывают материал, по аналогии с техникой изготовления мазков периферической крови.
4. Хранение материала: любой неиспользованный материал следует немедленно поместить в пробирки с антикоагулянтом (например ЭДТА) и оставить на 30 мин перед проведением дополнительных тестов.

Эти методы гарантируют, что мазки костного мозга будут подготовлены адекватно для детального цитоморфологического анализа, обеспечивая точность диагностики.

Препараты, изготовленные из раздавленных комков костного мозга, считаются особенно ценными для оценки состава костного мозга, так как они лучше отражают его фактическую клеточность. Эти препараты идеально подходят для детальной оценки, например минимальной остаточной болезни или идентификации редких клеточных типов, которые могут быть пропущены в других типах мазков.

Однако следует учитывать, что такие мазки не могут служить единственным методом для определения процентного состава костного мозга. При стандартных методах оценки требуются подсчет клеток в более равномерно распределенных участках мазка, полученных методом углового распределения аспирированного материала. Основными недостатками этого метода являются высокое содержание периферической крови в мазке и сложность в воспроизводстве точных результатов оценки клеточности.

Наилучший подход заключается в комбинированном использовании обоих методов: изготовление не менее 2 препаратов первым методом и 6 препаратов вторым методом. Это обеспечивает более полное и точное представление о клеточном составе костного мозга, позволяя улучшить точность диагностических выводов и обеспечивая более комплексный анализ.

В контексте диагностики апластических анемий и других состояний, при которых костный мозг производит недостаточно клеток, особенно важно адаптировать методы подготовки препаратов для максимально точной оценки:

1. Использование лейкоцитарной оболочки: при аспирации костного мозга, особенно в случаях апластичности, часто получается небольшое количество клеток. В таких обстоятельствах целесообразно изготавливать препараты из лейкоцитарной оболочки, то есть из слоя клеток, который образуется вокруг аспирированной жидкости после ее центрифугирования. Этот метод позволяет концентрировать клетки для более детального изучения.
2. Препараты отпечатков из фрагментов костного мозга: в случаях, когда аспирация не приводит к получению достаточного материала (сухая пункция), может быть полезно использовать технику изготовления препаратов отпечатков непосредственно с фрагмента костной ткани, взятого для гистологической оценки. Это позволяет оценить клеточный состав на участках, где аспирация была неэффективной.

Такие адаптивные подходы в изготовлении препаратов критически важны для точной диагностики заболеваний костного мозга, позволяя идентифицировать аномалии даже при ограниченном количестве доступного биологического материала.

Процесс обработки и маркировки стеклышек для мазков костного мозга и периферической крови включает несколько основных шагов, чтобы гарантировать точность и качество диагностических данных:

1. Быстрая сушка мазков: сразу после изготовления мазки костного мозга необходимо быстро высушить. Это предотвращает чрезмерное сморщивание клеток, которое может исказить их морфологию и затруднить точную диагностику.
2. Фиксация и окрашивание: высушенные препараты костного мозга фиксируют в метаноле для стабилизации клеточных структур, а затем окрашивают с помощью методов Майя — Грюнвальда — Гимзы (May — Grünwald — Giemsa — MGG) или стандартизированным методом Романовского. Эти методы окрашивания помогают в детализации клеточных структур и улучшают визуализацию для последующей оценки.
3. Хранение незакрашенных препаратов: часть незакрашенных препаратов следует сохранять для возможности выполнения дополнительных исследований, таких как иммунофенотипирование или молекулярные анализы, что может потребоваться в случае необходимости углубленной диагностики.
4. Обработка материала из трепанобиопсии: биологический материал, полученный во время трепанобиопсии, после извлечения из иглы и переноса со стерильной салфетки следует поместить в пробирку с 10% раствором формалина для гистологической оценки. Это обеспечивает надлежащую фиксацию и сохранность образца.
5. Комплексный подход к диагностике: важно учитывать, что диагностика многих заболеваний крови не ограничивается только цитоморфологическим анализом. Результаты иммунофенотипирования, цитогенетических и молекулярных исследований также играют ключевую роль и должны быть интегрированы в диагностический процесс.
6. Минимизация повторных биопсий: при сборе биологического материала очень важно обеспечить его достаточное количество для всех потенциально необходимых исследований, чтобы избежать необходимости повторной биопсии.

Эти процедуры обеспечивают комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний кроветворной системы, улучшая исходы для пациентов.

Показания

Аспирационная биопсия и трепанобиопсия являются ключевыми методами для оценки клеточности и клеточного состава костного мозга. Эти методы имеют решающее значение в диагностике различных заболеваний костного мозга:

1. Общие сведения о методах:
   • аспирационная биопсия позволяет получить клетки костного мозга для цитологического исследования, что помогает в оценке клеточной морфологии и состава;
   • трепанобиопсия включает взятие костной ткани и мозга, что позволяет оценить архитектуру костного мозга и его взаимодействие с костной тканью.
2. Показания к биопсии:
   • для многих состояний рекомендуется выполнение обоих видов биопсий, особенно при диагностировании цитопении, наличии неопластических процессов в костном мозге и болезней накопления;
   • в таких случаях, как диагностика первичной иммунной тромбоцитопении, оценка острых лейкозов, а также при исследовании ремиссии после лечения острого лейкоза, может быть достаточно аспирационной биопсии, которая позволяет быстро оценить изменения в клеточном составе.
3. Важность комплексной диагностики:
   • несмотря на возможность использования одного метода в некоторых случаях, комплексный подход часто предпочтителен, так как он обеспечивает более полное понимание патологии;
   • интеграция данных из обоих видов биопсии помогает в установлении точного диагноза и планировании эффективной стратегии лечения.

Эти методы биопсии являются важными инструментами в арсенале гематолога для диагностики и мониторинга заболеваний костного мозга, обеспечивая важную информацию для оптимального лечения пациентов.

Аспирационная биопсия костного мозга является ценным диагностическим инструментом, используемым в гематологии для оценки различных патологических состояний.

Вот основные показания к ее проведению:

1. Панцитопения: снижение уровня всех клеточных элементов крови.
2. Одно- или двухростковая цитопения неопределенной этиологии: снижение количества одного или двух видов кровяных клеток без явной причины.
3. Наличие незрелых клеток в периферической крови: особенно бластных клеток, что может указывать на лейкоз.
4. Увеличение количества клеток в периферической крови неопределенной этиологии: необъяснимое увеличение клеточных элементов.
5. Моноклональные гаммопатии, очаговые остеолитические поражения: при неопределенных радиологических находках.
6. Дифференциальная диагностика лихорадки, спленомегалии или лимфаденопатии: при невыясненной причине этих симптомов.
7. Дифференциальная диагностика болезней накопления и метаболических заболеваний.
8. Острые лейкозы: для диагностики и мониторинга.
9. Миелодиспластические синдромы: для выявления и классификации.
10. Миелопролиферативные новообразования: диагностика различных форм миелопролиферативных расстройств.
11. Лимфопролиферативные новообразования: оценка и классификация.
12. Мониторинг эффектов лечения заболеваний системы кроветворения.
13. Оценка восстановления кроветворения после трансплантации костного мозга.
14. Оценка конститутивного кариотипа: когда анализ периферической крови недоступен или недостаточен.
15. Оценка запасов железа: в случаях аномальных лабораторных результатов.

Эти показания подчеркивают важность аспирационной биопсии костного мозга как метода, позволяющего получить критически важную информацию для диагностики и управления широким спектром заболеваний.

Трепанобиопсия костного мозга является критически важным диагностическим инструментом, особенно когда аспирационная биопсия не может быть выполнена или когда требуется более детальное изучение архитектуры костного мозга.

Вот основные абсолютные показания к проведению этой процедуры:

1. Сухая пункция: когда при аспирационной биопсии невозможно получить образец костного мозга.
2. Подозрение на миелофиброз: для подтверждения фиброза костного мозга, который может нарушать нормальное кроветворение.
3. Подозрение на миелодиспластический синдром: для диагностики изменений в структуре костного мозга, которые могут указывать на дисплазию.
4. Подозрение на миелопролиферативное новообразование: для оценки клонового расширения миелопролиферативных клеток.
5. Подозрение на болезнь накопления: для выявления изменений в накоплении веществ, которые могут влиять на функцию костного мозга.
6. Подозрение на опухолевые метастазы в костном мозге: для определения наличия метастатического поражения.
7. Подозрение на поражение костного мозга лимфомами: для диагностики лимфом, которые могут проникать в костный мозг.
8. Оценка степени аплазии или гипоплазии костного мозга: для оценки уровня костномозговой недостаточности.
9. Мониторинг эффектов лечения или прогрессирования заболевания: включая выявление минимальной остаточной болезни, что важно для оценки ответа на терапию.

С помощью трепанобиопсии обеспечивается более глубокое понимание патологии костного мозга и получение полной картины заболевания, что критически важно для выбора стратегии лечения и мониторинга его эффективности.

Противопоказания

В целом аспирационная биопсия костного мозга считается относительно безопасной процедурой с немногими противопоказаниями. Однако есть некоторые ограничения и меры предосторожности, которые следует учитывать:

1. Биопсия грудины: эту процедуру не рекомендуется проводить при заболеваниях, приводящих к резорбции костей, таких как миелома, поскольку это повышает риск перфорации или других осложнений.
2. Тромбоцитопения: хотя низкий уровень тромбоцитов не является абсолютным противопоказанием, следует принимать дополнительные меры безопасности, такие как накладывание давящей повязки в случае длительного кровотечения после процедуры.
3. Трепанобиопсия и геморрагические состояния: тяжелый геморрагический диатез, особенно тяжелая форма гемофилии, является противопоказанием к трепанобиопсии. Перед проведением биопсии у таких пациентов необходимо восполнить уровень недостающих факторов свертывания крови до ≥50% от нормы.
4. Инфекционные и воспалительные состояния кожи и кости: если отмечаются инфекция или воспаление в предполагаемой области биопсии, следует выбрать другое место во избежание распространения инфекции.
5. Облученные участки: следует избегать проведения биопсии в участках, которые ранее подвергались облучению, поскольку они могут быть более уязвимыми к травмам и медленнее заживают.

Эти рекомендации помогают снизить риск осложнений и повышают шансы на успешное проведение биопсии костного мозга.

Осложнения

Осложнения, связанные с пункцией костного мозга, действительно фиксируются относительно редко, однако их серьезность требует тщательного внимания и предосторожностей. Большинство таких осложнений ассоциируется с пункцией грудины, что делает эту процедуру потенциально рискованной. Вот основные осложнения, которые могут возникнуть:

1. Взлом иглы или отсоединение иглы от ручки: это может привести к серьезному повреждению тканей и кровотечениям.
2. Длительное кровотечение: особенно опасно у пациентов с нарушением свертываемости крови или тромбоцитопенией.
3. Локальное воспалительное состояние: воспаление может возникнуть в месте пункции, усугубляя болевые ощущения и замедляя процесс заживления.
4. Кровотечение, угрожающее жизни: редкое, но возможное серьезное осложнение, требующее немедленного медицинского вмешательства.
5. Инфицирование острым вирусным гепатитом С (HCV) или острым вирусным гепатитом В (HBV): риск заражения вирусными гепатитами при использовании нестерильного оборудования.
6. Пневмоперикардит: возможен в случае случайного прокола перикарда.
7. Прокол правого желудочка или правого предсердия и тампонада сердца: это очень опасное осложнение, в результате которого может быть летальный исход.
8. Повреждение аорты: также представляет собой риск летального исхода из-за возможного масштабного кровотечения.
9. Тромбоэмболия легочной артерии (жировая): может возникнуть, если жировые частицы попадают в кровоток во время процедуры.
10. Медиастинит: серьезное инфекционное заболевание, затрагивающее пространство медиастина.
11. Эмфизема средостения: воздух в медиастинальной области может привести к угрозе для жизни.

Из-за риска этих осложнений важно проводить пункцию костного мозга с большой осторожностью, обеспечивая строгий контроль за правилами асептики и техникой выполнения процедуры, особенно при работе с грудной клеткой.