Бериллиоз

Содержание

Бериллиоз,  или хроническая бериллиевая болезнь (ХББ), представляет собой гранулематозное заболевание, вызванное воздействием бериллия и развивающееся у сенсибилизированных людей. В основе патогенеза бериллиоза лежит реакция гиперчувствительности IV типа.

Бериллиоз — это неизлечимое профессиональное заболевание легких.

Бериллиоз чаще развивается у работников отраслей, производящих и перерабатывающих бериллий. Бериллиоз клинически и рентгенологически схож с другими гранулематозными заболеваниями легких.

Наиболее частыми симптомами бериллиоза являются кашель, лихорадка, ночная потливость и повышенная утомляемость. Окончательный диагноз бериллиоза легких устанавливают на основании профессионального анамнеза, положительного теста на пролиферацию бериллиевых лимфоцитов (BeLPT) и выявления гранулематозного воспаления при биопсии легких.

Причины бериллиоза

Бериллий — четвертый элемент таблицы Менделеева, щелочноземельный металл. Бериллий в природе встречается в угле, горных породах, пыли и почве и обычно связан с другими элементами. Он попадает в окружающую среду через пыль, частицы в воздухе и при сжигании ископаемого топлива. Учитывая его свойства — высокую температуру плавления, прочность и низкую массу, бериллий широко используется в производстве аэрокосмических материалов, полупроводников, рентгеновского оборудования, стоматологической техники и зубных мостов. Отрасли, активно использующие бериллий, включают металлообрабатывающие заводы, оборонную промышленность, атомную промышленность и компании по добыче бериллия. Другие отрасли включают керамическую, автомобильную, ювелирную и компьютерную промышленность. Бериллий используется также в качестве легирующего элемента в сочетании с другими металлами, такими как медь, железо или никель.

Бериллий токсичен как при воздействии на кожу, так и при вдыхании, и может привести к развитию дерматита, острого пневмонита и хронического заболевания легких.

Воздействие бериллия обычно происходит при вдыхании паров или пыли бериллия, но он также может всасываться при попадании на кожу. Органические формы бериллия быстро выводятся из организма, а нерастворимые неорганические частицы могут сохраняться в организме в течение многих лет.

Профессиональный бериллиоз отмечают у 2–5% рабочих, подвергшихся воздействию бериллия. У населения в целом маловероятно развитие острого заболевания или хронической бериллиевой болезни, поскольку уровень бериллия в окружающем воздухе обычно очень низок (<0,03 нг/м³). Исключение составляют лица, проживающие вблизи промышленных объектов, добывающих или перерабатывающих бериллий. Лица, живущие вблизи свалок отходов, могут подвергаться повышенному риску воздействия бериллия через почву. Повышен риск воздействия бериллия и у семей работников бериллиевых производств.

Острый бериллиевый пневмонит возникает после высокоинтенсивного воздействия и в результате воспаления дыхательных путей. В зависимости от растворимости соединения бериллия можно выявить воспаление как верхних, так и нижних дыхательных путей. Для развития хронической бериллиевой болезни у пациента должна возникнуть сенсибилизация к бериллию посредством клеточно-опосредованного механизма гиперчувствительности IV типа.

Патогенез бериллиоза

Воздействие бериллия может привести к клеточно-опосредованному иммунному ответу, при котором Т-клетки становятся сенсибилизированными к бериллию. Каждое последующее воздействие приводит к иммунному ответу с участием макрофагов и CD4+ Т-хелперных лимфоцитов, накапливающихся в легких. По мере развития этой реакции макрофаги, CD+4 Т-лимфоциты и плазматические клетки агрегируют с образованием неказеозных гранулем, которые эволюционируют и вызывают фиброз легких. Исследования показали, что чувствительность к бериллию в значительной степени зависит от генетических факторов. В частности, у рабочих, подвергшихся воздействию бериллия, с мутацией в гене HLA-DPB1 Glu69 выше риск сенсибилизации к бериллию и развития хронической бериллиевой болезни. Ген HLA-DPB1 важен для функционирования молекулы MCH (главного комплекса гистосовместимости) класса II на антигенпрезентирующих клетках. Бериллий и его соединения относятся к канцерогенам 1-й категории и канцерогенны как для животных, так и для человека.

При ХББ развивается нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, снижается диффузионная способность легких. Редко гранулемы возникают в других органах, например в печени, коже.

Гистологически выявляются ненекротические гранулемы в легких; схожие с отмечаемыми при саркоидозе.

Бериллиоз: диагностика

Острая бериллиевая болезнь имеет такое же течение, как и другие случаи химического пневмонита, и симптомы зависят от растворимости соединения. Сенсибилизация и хронические заболевания возникают у генетически предрасположенных людей и обычно развиваются при ингаляционном воздействии. У 17% пациентов с острой бериллиевой токсичностью впоследствии развивается ХББ.

У лиц с острой бериллиевой болезнью могут отмечаться кашель, одышка, усталость, боль в груди, кровохарканье, учащенное сердцебиение, снижение аппетита или лихорадка.

Бериллиоз: симптомы

Клинические проявления ХББ неспецифичны. Латентный период между воздействием бериллия и появлением симптомов варьирует от 3 мес до 30 лет.

Симптомы бериллиоза:

• лихорадка;
• ночная потливость;
• непреднамеренное уменьшение массы тела;
• сухой кашель;
• одышка при физической нагрузке;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость.

Кожные проявления воздействия бериллия включают дерматит, бериллиевые язвы и дермальные гранулемы.

При физикальном осмотре выявляют:

• лимфаденопатию;
• хрипы в легких;
• сыпь;
• гепатоспленомегалию.

Дополнительные методы обследования

Диагностика бериллиоза основывается на анамнезе, положительном результате анализа крови или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) — теста на пролиферацию бериллиевых лимфоцитов (BeLPT) и гранулематозного воспаления при биопсии легких.

• Тест на пролиферацию бериллиевых лимфоцитов (BeLPT) проводится путем забора периферической крови или жидкости из бронхиально-альвеолярного лаважа и культивирования лимфоцитов с сульфатом бериллия. Такой тест применяется для дифференциации бериллиоза и саркоидоза, а также для выявления гиперчувствительности к бериллию у работников бериллиевых производств.
• Биопсия ткани легкого.
• Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологические изменения в легких при бериллиозе неспецифичны. На ранних стадиях заболевания результаты рентгенографии обычно нормальные. На более поздних стадиях выявляют интерстициальный фиброз, поражения плевры, внутригрудную лимфаденопатию и помутнения по типу «матового стекла».
• Данные компьютерной томографии (КТ) неспецифичны для бериллиоза. При КТ выявляют паренхиматозные узелки на ранних стадиях, также характерны помутнения по типу «матового стекла». На более поздних стадиях отмечаются прикорневая лимфаденопатия, интерстициальный фиброз легких и утолщение плевры.
• Газы артериальной крови (гипоксия).
• Легочные функциональные тесты.
• Спирометрия (рестриктивный паттерн нарушения функции внешнего дыхания).
• Снижение диффузии монооксида углерода (DLCO).

Бериллиоз: лечение

Специфической терапии бериллиоза не существует.

И при острой бериллиевой токсичности, и при ХББ обязательно прекращение контакта пациента с бериллием.

Лечение бериллиоза симптоматическое.

Пациентам рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, а также консультирование по отказу от курения.

Симптомным пациентам показана терапия пероральными глюкокортикостероидами. По оценкам экспертов, глюкокортикостероиды являются препаратами выбора для лечения хронической бериллиевой болезни. Обычно рекомендуется высокая стартовая доза глюкокортикостероидов с последующим снижением до низкой поддерживающей дозы после уменьшения выраженности симптомов. Например, первично может быть рекомендован преднизолон в дозе 40 мг ежедневно или через день. При этом ответ на терапию оценивается каждые 3–6 мес как клинически, так и рентгенологически.

Иммуносупрессанты (метотрексат и азатиоприн) показаны при неэффективности глюкокортикостероидов. Метотрексат рекомендуется принимать перорально, в еженедельной дозе 7,5 мг с 1 мг фолиевой кислоты. Общий анализ крови и функциональные пробы печени следует повторять каждые 8–12 нед.

Пациентам с признаками гипоксии показана длительная оксигенотерапия.

При сочетании бериллиоза с хронической обструктивной болезнью легких (обычно отмечают у курильщиков) рекомендуются также дозированные ингаляторы с бронхолитиками (содержащие бета-2-агонисты длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды и блокаторы холинорецепторов).

Пациентам с бериллиозом рекомендуется пожизненное наблюдение у пульмонолога.

Бериллиоз: дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает следующие заболевания:

• саркоидоз;
• идиопатический фиброз легких;
• гиперчувствительный пневмонит;
• химический (токсический) пневмонит;
• бронхиальная астма;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• гистоплазмоз;
• туберкулез легких;
• силикоз;
• другие гранулематозные заболевания легких.

Профилактика бериллиоза

Необходимо проводить комплексные профилактические мероприятия для снижения интенсивности воздействия бериллия на работников (таблица). Кроме того, работникам бериллиевых производств рекомендуется проходить регулярный скрининг.

Профилактические мероприятия включают адекватную вентиляцию рабочего места, мероприятия для ограничения воздействия, предоставление работникам защитного оборудования, такого как респираторы, ношение униформы с длинными рукавами для минимизации контакта бериллия с кожей, информирование рабочих об опасности, связанной с бериллием.

Таблица. Профилактика бериллиоза

Коллективная защита и профилактика	Индивидуальная защита
Вентиляция; ограждения; снижение применения бериллия в промышленности; информирование рабочих об опасности воздействия бериллия и мерах профилактики; регулярные скрининги.	Респираторы; униформа.