Этиология, патогенез белково-энергетической недостаточности при хронической болезни почек

Белково-энергетическая недостаточность нередко формируется у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) по мере прогрессирующего снижения функции почек. Ее развитие обусловлено сочетанием нескольких факторов. Важную роль играет избыточное ограничение белка и общей калорийности рациона, которое иногда используется с целью замедления прогрессирования заболевания. Дополнительно уменьшение потребления пищи может быть связано с уремическими симптомами, прежде всего тошнотой и рвотой, а также снижением аппетита.

Существенное значение имеют сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и хроническая сердечная недостаточность, которые сами по себе обусловливают катаболизм и ухудшают нутритивный статус. Повышение белкового распада также вызывают метаболические нарушения, характерные для терминальных стадий почечной недостаточности, включая метаболический ацидоз и гормонально-метаболические расстройства. Немаловажны психоэмоциональные и социальные факторы — депрессия, низкий уровень дохода, социальная изоляция, инвалидность, а также стоматологические проблемы (отсутствие зубов или неадекватное протезирование), затрудняющие полноценное питание. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию, дополнительным механизмом становится уменьшение количества белка и аминокислот во время диализных процедур.

Развивающаяся нутритивная недостаточность часто сочетается с хроническим воспалением и ускоренным атерогенезом, формируя так называемый синдром MIA (malnutrition — inflammation — atherosclerosis (недоїдання — запалення — атеросклероз)). Наиболее часто это состояние фиксируется у больных с терминальной стадией ХБП (категория G5), особенно у пациентов на диализе, и связано с высоким риском сердечно-сосудистой смертности.

Диагностика белково-энергетической недостаточности при ХБП

Оценка нутритивного статуса у пациентов проводится с использованием стандартизированных скрининговых инструментов и объективных клинических показателей. На этапе первичного выявления риска недостаточного питания применяются валидированные шкалы, с помощью которых возможно определить вероятность развития гипотрофии и необходимость дальнейшего углубленного обследования.

К наиболее распространенным методам относятся шкала оценки нутритивного риска (Nutritional Risk Screening — NRS), субъективная глобальная оценка (Subjective Global Assessment — SGA), а также опросник «Міні-оцінка харчування» (Mini Nutritional Assessment — MNA), который особенно информативен для пациентов пожилого возраста. С помощью этих инструментов возможно учитывать динамику уменьшения массы тела, особенности питания, степень тяжести заболевания, функциональное состояние и клинические признаки недостаточности питания.

Дополнительно используются объективные показатели, включающие антропометрические данные, лабораторные параметры и клинические признаки белково-энергетической недостаточности, что позволяет более точно определить степень нарушений и выбрать оптимальную тактику нутритивной поддержки.

Лечение белково-энергетической недостаточности при ХБП

Коррекция белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХБП основывается на сочетании заместительной почечной терапии и целенаправленной нутритивной поддержки. Проведение адекватного диализа способствует снижению уремической интоксикации, повышению аппетита и усвоения питательных веществ. У больных с MIA важную роль играет не только оптимизация диализного режима и питания, но и активный поиск и лечение источников хронического воспаления, а также коррекция сопутствующих заболеваний.

Ключевой задачей диетотерапии является обеспечение достаточной энергетической ценности рациона. У метаболически стабильных взрослых пациентов с ХБП независимо от стадии заболевания и проведения диализа суточная энергетическая потребность обычно составляет 25–35 ккал/кг массы тела. Конкретный уровень калорийности определяется с учетом возраста, пола, уровня физической активности и наличия сопутствующей патологии.

Углеводы должны обеспечивать около 50–60% общей энергетической ценности питания. Предпочтение следует отдавать сложным углеводам с медленным высвобождением глюкозы — продуктам из цельного зерна, крупам, рису, картофелю. Потребление простых сахаров и быстро усваиваемых углеводов рекомендуется ограничивать.

Доля жиров в рационе не должна превышать 30% общей калорийности. Основным источником липидов должны быть растительные масла (например оливковое, подсолнечное, соевое), а также рыба, богатая полиненасыщенными жирными кислотами. Количество животных жиров следует максимально уменьшить, чтобы они составляли <¹/₃ от общего потребления жиров.

Обеспечение организма белком

Необходимое количество белка в рационе пациентов с ХБП определяется стадией заболевания, наличием сахарного диабета и видом заместительной почечной терапии. Подобранный белковый рацион должен обеспечивать поддержание нутритивного статуса, одновременно снижая риск прогрессирования почечной недостаточности и метаболических осложнений.

У больных с ХБП стадий G3–G5, которые не получают диализ и не диагностирован сахарный диабет, рекомендуется ограничение белка. Оптимальным считается потребление 0,55–0,6 г/кг массы тела в сутки. В отдельных случаях можно назначить диету с очень низким содержанием белка (0,28–0,43 г/кг/сут) с использованием специализированных диетических добавок, позволяющих обеспечить физиологическую потребность на уровне около 0,55–0,6 г/кг/сут.

У пациентов со стадиями G2–G5 ХБП сочетанно с сахарным диабетом, не находящихся на диализе, белковый рацион должен быть несколько выше — около 0,6–0,8 г/кг массы тела в сутки. Такой подход способствует сохранению стабильного нутритивного статуса и одновременно помогает поддерживать адекватный гликемический контроль.

У больных, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ или перитонеальный диализ), потребность в белке возрастает из-за его потерь во время процедур и повышения катаболизма. В этой группе рекомендуется поступление 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки для предотвращения белково-энергетической недостаточности.

В некоторых ситуациях, особенно при выраженной лабильности гликемии с риском гипо- или гипергликемии, может потребоваться дополнительное увеличение белкового компонента в рационе для усиления метаболического контроля.

У пациентов с нефротическим синдромом обычно рекомендуется потребление белка около 0,8 г/кг массы тела в сутки с дополнительным восполнением количества, соответствующего суточным потерям белка с мочой. С помощью такого подхода возможно компенсировать протеинурию без чрезмерной белковой нагрузки на почки.

Минеральный состав рациона

Натрий. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией рекомендуется ограничение потребления натрия до уровня <2,3 г/сут (≈100 ммоль/сут). При этом больным с почечной недостаточностью не следует использовать так называемую «низконатриевую» соль промышленного производства, поскольку в ней натрий заменен калием. Применение таких продуктов может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови и развитию потенциально жизнеугрожающей гиперкалиемии.

Калий. Специальное ограничение калия обычно не показано у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м² при отсутствии гипоренинового гипоальдостеронизма и факторов, повышающих риск гиперкалиемии. К таким факторам относится прием препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы ренина), а также калийсберегающих диуретиков.

Фосфор. Ограничение поступления фосфора с пищей до 800–1000 мг/сут рекомендуется в случаях, когда уровень неорганического фосфата в плазме крови или концентрация паратиреоидного гормона превышают верхнюю границу нормы. Такая тактика направлена на профилактику и коррекцию нарушений минерально-костного обмена, характерных для ХБП.

Кальций. Потребность в кальции зависит от стадии заболевания. На стадиях G1–G2 суточное поступление должно соответствовать возрастным нормам общей популяции. При стадиях G3–G4 рекомендуется потребление 800–1000 мг кальция в сутки у пациентов, не получающих препараты витамина D. У больных, находящихся на диализе, уровень поступления кальция подбирается индивидуально с учетом выраженности нарушений минерального обмена, состояния паращитовидных желез и проводимой терапии, влияющей на кальций-фосфорный баланс.

Дополнительные нутритивные и метаболические аспекты лечения

Бикарбонаты. У пациентов с ХБП стадий G3–G5, а также у больных, получающих диализ, необходимо проводить коррекцию метаболического ацидоза. С этой целью назначают пероральные препараты натрия бикарбоната, поддерживая концентрацию бикарбонатов в плазме крови на уровне 22–24 ммоль/л, что способствует снижению катаболизма белка и замедлению прогрессирования заболевания.

Витамины и микроэлементы. У пациентов с ХБП, не находящихся на диализе, рутинное назначение витаминов, как правило, не показано. В то же время у больных, получающих диализную терапию, возможны потери водорастворимых витаминов, поэтому рекомендуется их профилактическое восполнение: витамин С в дозе до 100 мг/сут, фолиевая кислота — 1 мг/сут, тиамин — 4 мг/сут, пиридоксин — 10 мг/сут. У некоторых пациентов может развиваться дефицит микроэлементов, прежде всего цинка, а при диализе — также селена. Их назначение целесообразно только при лабораторно подтвержденной недостаточности (ориентировочные дозы: цинк 15 мг/сут, селен 50–70 мкг/сут).

Пищевые волокна. Рекомендуемое потребление клетчатки составляет около 15 г на каждые 1000 ккал суточного рациона. Основными источниками являются овощи, фрукты, продукты из цельного зерна, отруби и хлеб из муки грубого помола.

Овощи и фрукты. Эти продукты обеспечивают организм клетчаткой и сложными углеводами, а также содержат минеральные вещества, включая калий, натрий и фосфаты. Пациентам с ХБП, не получающим диализ, а также после трансплантации почки, рекомендуется придерживаться принципов средиземноморского питания или увеличить долю овощей и фруктов в рационе. Такой подход способствует улучшению липидного профиля, поддержанию нормальной массы тела, контролю артериального давления и более стабильному кислотно-щелочному равновесию.

Алкоголь. Рекомендуется воздержание от употребления алкоголя либо его строгое ограничение: не более 20 г этанола в сутки для мужчин и до 10 г в сутки для женщин.