Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит

Содержание

Определение

Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (AMAГ) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее слизистую оболочку тела желудка. Основной особенностью AMAГ является наличие в плазме крови циркулирующих аутоантител, направленных против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора (ВФ). Эти клетки отвечают за выработку соляной кислоты, необходимой для нормального пищеварения, и ВФ, который играет ключевую роль в усвоении витамина B₁₂.

Аутоантитела атакуют париетальные клетки, что приводит к их уничтожению и, как следствие, атрофии слизистой оболочки желудка. Это снижает кислотность желудочного сока и нарушает процесс усвоения витамина B₁₂, что может вызвать развитие анемии. На ранних стадиях AMAГ часто протекает бессимптомно, но со временем может являться причиной развития симптомов, таких как усталость, бледность кожи, снижение аппетита и общее недомогание из-за дефицита витамина B₁₂ и других питательных веществ.

При диагностике AMAГ необходим комплексный подход, включая анализ на наличие аутоантител, эндоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка и, возможно, дополнительные лабораторные исследования для оценки уровня витамина B₁₂. Лечение заболевания направлено на контроль симптомов и предотвращение осложнений, таких как желудочно-кишечные нарушения и нейрологические проблемы, связанные с дефицитом B₁₂, что может включать прием заместительной терапии витамином B₁₂ и другими необходимыми веществами.

Этиология и патогенез

Этиология AMAГ остается не до конца понятной, однако известно, что в его развитии значительную роль играют как генетические факторы, так и иммунные механизмы. Генетическая предрасположенность к AMAГ может быть связана с определенными группами крови и антигенами системы человеческих лейкоцитарных антигенов (Human leukocyte antigen — HLA), в частности с II (А) группой крови, антигенами HLA-B8 и -DR-3.

Антитела против париетальных клеток желудка играют ключевую роль в патогенезе заболевания. Эти антитела атакуют протонную помпу (H+/K+-АТФ-азу) на поверхности париетальных клеток, что приводит к их функциональной недостаточности и ахлоргидрии — отсутствию соляной кислоты в желудочном соке. Вместе с тем в исследованиях выявлено, что CD4+ лимфоциты также играют важную роль в разрушении париетальных клеток, увеличивая выраженность воспалительного процесса и вызывая атрофию слизистой оболочки желудка.

Другой аспект патологии — антитела против ВФ, которые мешают нормальному усвоению витамина B₁₂ (кобаламина). Эти антитела представлены в 2 формах:

1. Антитела, блокирующие связывание кобаламина с ВФ, что препятствует формированию активного комплекса для дальнейшего усвоения витамина.
2. Антитела, блокирующие присоединение комплекса кобаламин-ВФ к специфическим рецепторам на эпителии подвздошной кишки, что необходимо для абсорбции витамина.

Понимание этих механизмов имеет важное значение для разработки стратегий лечения AMAГ, направленных на коррекцию иммунных нарушений и предотвращение дефицита витамина B₁₂, а также для изучения более глубоких причин аутоиммунных заболеваний желудка.

AMAГ представляет собой длительный воспалительный процесс в желудке, который приводит к атрофии слизистой оболочки, особенно в дне и теле желудка, а в меньшей степени — в пилорической части. Ранее этот вид гастрита классифицировали как тип А. В отличие от атрофии, вызванной инфекцией Helicobacter pylori, при AMAГ очаги кишечной метаплазии развиваются значительно реже. Состояние атрофии в рамках AMAГ считается необратимым, и у некоторых пациентов это состояние может привести к развитию мегалобластной анемии Аддисона — Бирмера, особого типа анемии, связанного с дефицитом витамина B₁₂.

Современная классификация различает подтип AMAГ — экзогенный мультифокальный метапластический гастрит. Несмотря на различия в патогенезе между аутоиммунным и экзогенным подтипами, оба демонстрируют схожие гистологические характеристики, включая наличие 2 типов метаплазии: псевдопилорической и кишечной.

AMAГ может ассоциироваться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет I типа, тиреоидит, болезнь Аддисона, синдром Шегрена и ревматоидный артрит, что указывает на более широкую системную иммунную реакцию, затрагивающую различные органы и ткани.

Эпидемиология

Эпидемиология AMAГ представляет собой сложную задачу для медицинских исследований, особенно из-за его часто бессимптомного течения. Именно это обстоятельство затрудняет точное определение частоты возникновения данного заболевания. Тем не менее доступные оценки указывают на то, что AMAГ можно диагностировать у 2–20% населения в возрасте старше 50 лет.

Этот значительный разброс в процентных показателях объясняется различиями в методологиях исследований и вариабельностью в клинических проявлениях патологии, что делает диагностику AMAГ особенно сложной. Бессимптомное течение заболевания означает, что многие случаи могут оставаться нераспознанными до тех пор, пока не произойдет значительное ухудшение состояния, например, развитие анемии или других, связанных с атрофией слизистой оболочки желудка, осложнений.

Данное заболевание требует повышенного внимания со стороны медицинского сообщества, особенно в контексте увеличения продолжительности жизни и роста числа лиц пожилого возраста в населении, что потенциально может повышать распространенность AMAГ. Обучение врачей распознаванию ранних признаков и симптомов, а также разработка более чувствительных диагностических инструментов могут помочь в более эффективном контроле этого заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина AMAГ часто остается невыраженной до тех пор, пока не проявятся более серьезные осложнения, такие как мегалобластная анемия. Во многих случаях даже при полной атрофии слизистой оболочки желудка и наличии кишечной метаплазии заболевание может протекать без явных симптомов, что делает его раннее выявление особенно сложным.

Мегалобластная анемия, развивающаяся в результате дефицита витамина B₁₂, является одним из наиболее значимых и заметных проявлений AMAГ. Этот тип анемии характеризуется формированием незрелых крупных эритроцитов (мегалобластов) и может проявляться следующими симптомами, такими как:

• усталость и слабость;
• бледность кожных покровов;
• затрудненное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• головокружение или чувство нестабильности;
• желудочно-кишечные нарушения, такие как диарея или запор.

Кроме анемии, недостаток витамина B₁₂ может привести к неврологическим симптомам, включая покалывание в руках и ногах, мышечную слабость, проблемы с координацией, а также психические изменения, например, депрессию или изменения поведения.

Учитывая трудности с диагностикой на ранних стадиях, важно обратить внимание на эти симптомы, особенно у лиц с факторами риска, такими как семейный анамнез аутоиммунных заболеваний или наличие других аутоиммунных расстройств. Эффективное лечение и мониторинг состояния пациентов могут значительно улучшить исход патологии и качество жизни.

Диагностика

Диагностика AMAГ может быть сложной из-за постепенного развития и вариабельности симптомов на разных стадиях заболевания. Эндоскопические и радиологические методы играют ключевую роль в выявлении характерных признаков AMAГ:

На ранних стадиях (активный AMAГ):

• эндоскопия: можно выявить множественные псевдополипы в дне и теле желудка. Псевдополипы представляют собой островки нормальной слизистой оболочки, которые контрастируют с окружающей атрофированной тканью. Это находка помогает выявить начальные изменения в структуре желудка, связанные с воспалением и началом атрофического процесса;
• радиологическое исследование: может дополнить эндоскопическую оценку, предоставляя визуализацию морфологических изменений желудка.

На более поздних стадиях:

• отмечаются уменьшенные или отсутствующие желудочные складки, что указывает на прогрессирующую атрофию слизистой оболочки;
• слизистая оболочка желудка становится тонкой и атрофической, через нее хорошо просматриваются кровеносные сосуды. Это изменение свидетельствует о значительном ишемическом повреждении и утрате функционального слоя желудка.

Дополнительные диагностические тесты могут включать:

• измерение уровня гастрин-17 и пепсиногена в плазме крови, что может помочь оценить функциональное состояние париетальных клеток и степень атрофии;
• анализ на антитела против париетальных клеток и ВФ, что помогает подтвердить аутоиммунную природу гастрита;
• биопсия слизистой оболочки желудка во время эндоскопии, чтобы гистологически оценить степень метаплазии и атрофии, а также исключить наличие злокачественных изменений.

Ранняя и точная диагностика AMAГ критически важна для своевременного начала лечения и профилактики возможных осложнений, таких как железодефицитная и мегалобластная анемии, которые могут существенно снизить качество жизни пациента.

Лечение

Лечение AMAГ в основном направлено на контроль осложнений, таких как дефицит витамина B₁₂, который часто приводит к развитию мегалобластной анемии. Важный компонент лечения — это заместительная терапия витамином B₁₂, при которой уменьшается выраженность или устраняются симптомы анемии и, следовательно, предотвращаются неврологические поражения, связанные с его дефицитом.

Заместительная терапия витамином B₁₂ включает:

• инъекции витамина B₁₂: часто являются первым выбором в лечении, поскольку позволяют быстро и эффективно восполнить дефицит. Инъекции могут быть необходимы регулярно в зависимости от уровня дефицита и симптомов;
• пероральное применение витамина B₁₂: в некоторых случаях, когда дефицит незначителен или для поддерживающей терапии, возможен прием таблетированных форм витамина B₁₂.

В отличие от других аутоиммунных заболеваний, иммуносупрессивная терапия для AMAГ обычно считается неэффективной. Это связано с тем, что основной ущерб слизистой оболочке желудка уже нанесен, и иммуносупрессивные препараты не способны обратить эти изменения или значительно повысить функцию оставшихся париетальных клеток.

Также важно обращать внимание на поддержание здоровья пациента в целом, включая сбалансированное питание, чтобы обеспечить достаточное поступление всех необходимых питательных веществ и минимизировать риск дальнейших осложнений, таких как остеопороз или дефицит других витаминов и минералов, которые могут всасываться в нарушенном желудке.

Регулярный мониторинг состояния желудка через эндоскопические исследования и биопсию помогает оценить прогресс заболевания и адекватность текущего лечения, а также своевременно выявлять возможные злокачественные изменения.