Гипертензивные расстройства в период беременности, такие как хроническая гипертензия, преэклампсия/эклампсия, гестационная гипертензия, HELLP-синдром — синдром гемолиза, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий — тромбоцитов, осложняют течение 5–10% беременностей.

Преэклампсия усугубляет 2–8% всех беременностей в мире. В США уровень преэклампсии повысился на 25% за период 1987–2004 гг. Заболеваемость артериальной гипертензией возросла из-за изменений в демографических характеристиках матерей (например увеличения возраста женщины при рождении 1-го ребенка и массы тела до периода беременности). Однако количество случаев эклампсии уменьшилось благодаря улучшению дородового ухода и более широкому использованию антенатальных методов лечения, контролю уровня артериального давления, а также своевременным родам путем их индукции или кесарева сечения.

Артериальная гипертензия у беременных: этиология

Состояния, которые снижают маточно-плацентарный кровоток, обусловливают развитие сосудистой недостаточности, включая ранее существовавшую артериальную гипертензию, заболеваний почек, сахарного диабета, обструктивного апноэ во сне, тромбофилии и аутоиммунных заболеваний. Уже имеющаяся артериальная гипертензия до преэклампсии приводит к повышению риска развития артериальной гипертензии во время беременности и ее прогрессированию. Этот риск повышен у женщин:

• с преэклампсией в анамнезе;
• с HELLP-синдромом в анамнезе;
• с многоплодной беременностью;
• с индексом массы тела (ИМТ) >30;
• с аутоиммунными заболеваниями;
• в возрасте >35 лет;
• при рождении 1-го ребенка;
• у которых мама или сестра имели гестационную гипертензию в анамнезе.

Артериальная гипертензия у беременных: патофизиология

Патофизиология артериальной гипертензии в период беременности до конца не изучена. Текущие исследования показывают, что неправильная дифференцировка трофобласта во время эндотелиальной инвазии связана с аномальной регуляцией продукции цитокинов, молекул адгезии, молекул главного комплекса гистосовместимости и металлопротеиназ и играет ключевую роль в развитии гестационной гипертензии. Аномальная регуляция и выработка этих молекул приводят к аномальному развитию и ремоделированию спиральных артерий в глубоких тканях миометрия. Это обусловливает плацентарную гипоперфузию и ишемию. Более поздние исследования отмечают, что антиангиогенные факторы, выделяемые плацентарной тканью, вызывают системную эндотелиальную дисфункцию, которая может спровоцировать развитие системной гипертензии.

Гипоперфузию органов вследствие эндотелиальной дисфункции чаще всего выявляют в глазах, легких, печени, почках и периферических сосудах. По оценкам экспертов, этиология артериальной гипертензии у беременных является многофакторной.

Артериальная гипертензия у беременных: классификация

Артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности (хроническая артериальная гипертензия у беременных), разделяют на:

• первичную артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь;
• вторичную артериальную гипертензию.

Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью:

• гестационная гипертензия.

Преэклампсия/эклампсия:

• преэклампсия, которая развилась на фоне диагностированной до беременности артериальной гипертензии, называется сочетанной преэклампсией.

Артериальная гипертензия у беременных: диагностика

Артериальная гипертензия у беременных: симптомы и физикальное обследование:

• повышение уровня систолического артериального давления >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт.ст.;
• у женщин с преэклампсией часто отмечают периферические отеки;
• при значительном повышении уровня артериального давления у женщин с преэклампсией могут выявлять церебральные симптомы (непрекращающаяся/сильная головная боль, изменение психического статуса), зрительные симптомы (скотомы, светобоязнь, нечеткость зрения или временная слепота/дефект поля зрения), отек легких (одышка или хрипы при осмотре), почечная недостаточность (задержка выведения жидкости, вызывающая периферические отеки) или печеночная недостаточность (боль в правом подреберье);
• при HELLP-синдроме общее недомогание и боль в правом подреберье идентифицируют в почти 90% случаев;
• тошнота/рвота.

Хроническую артериальную гипертензию диагностируют в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) при систолическом артериальном давлении >140 мм рт.ст. или диастолическом артериальном давлении >90 мм рт.ст. при измерении в кабинете врача в двух отдельных случаях с интервалом не менее 4 ч на сроке до 20 нед беременности.

Термин «гестационная гипертензия» определяют в соответствии с рекомендациями ACOG как артериальное давление, превышающее или равное систолическому — 140 мм рт.ст. или диастолическому — 90 мм рт.ст. в двух отдельных случаях с интервалом не менее 4 ч после 20 нед беременности, при условии, что ранее уровень артериального давления был нормальным.

У пациентки с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. или диастолическим >110 мм рт.ст. может подтвердиться наличие гестационной гипертензии, если у нее будет выявлен аналогичный уровень артериального давления через короткий промежуток времени. Это необходимо для обеспечения своевременного антигипертензивного лечения.

Как указано выше, клинические симптомы обычно фиксируют только тогда, когда артериальное давление >160/110 мм рт.ст., они могут указывать на повреждение органов-мишеней.

Согласно рекомендациям ACOG, преэклампсия — это соответствие вышеуказанным критериям артериальной гипертензии с экскрецией белка с мочой ≥300 мг в течение 24 ч или соотношением белок/креатинин более или равным 0,3. Индикаторную полоску для мочи можно использовать, если другие методы недоступны, а протеинурия в таком случае определяется как показатель белка не менее 1+.

Преэклампсия также может быть диагностирована при отсутствии протеинурии, если у пациентки впервые выявлена артериальная гипертензия с тромбоцитопенией (уровень тромбоцитов <100 000 ×10⁹/л, почечная недостаточность (повышение уровня креатинина в плазме крови в 2 раза от исходного или уровень креатина в плазме крови >1,1 мг/дл), отек легких, нарушение функции печени (повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) более чем в 2 раза выше верхнего предела нормы) или впервые возникшая головная боль, не поддающаяся лечению, без альтернативной причины.

Преэклампсия может сочетаться с хронической артериальной гипертензией или прогрессировать по мере развития заболевания. Сочетанную преэклампсию выявляют при наличии диагностированной до беременности артериальной гипертензии и следующих признаков:

• протеинурии (300 и более мг/сут во второй половине беременности);
• прогрессирования артериальной гипертензии и снижения эффективности ранее эффективной антигипертензивной терапии;
• появления генерализированных отеков, непроходящей головной боли, нарушений зрения, боли в эпигастрии, гиперрефлексии, олигурии.

Эклампсию отмечают у пациенток с преэклампсией, у которых развиваются генерализованные тонико-клонические судороги (обычно во время родов и в течение до 72 ч после родов) вторично по отношению к преэклампсии.

Эклампсию идентифицируют у около 2–3% женщин с тяжелыми проявлениями преэклампсии, не получающих противосудорожную профилактику. У около 0,6% женщин с преэклампсией без симптомов тяжелой степени интенсивности развивается эклампсия.

Осложнения развиваются у 70% женщин с эклампсическими судорогами.

HELLP-синдром представляет собой тяжелую форму преэклампсии, его выявляют при наличии следующих критериев: гемолиза, повышения активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопении.

Критерии ACOG-диагностики HELLP-синдрома:

• гемолиз (уровень ЛДГ >600 МЕ/л);
• поражение печени (уровень АЛТ и/или АСТ в плазме крови в 2 раза выше верхнего предела нормы);
• тромбоцитопения <100 000×10⁹/л.

Артериальная гипертензия у беременных: лечение и профилактика

Профилактика ацетилсалициловой кислотой в дозе 81 мг/сут в период 12–28 нед и до родов показана при наличии 1 фактора высокого риска или 2 или более факторов умеренного риска развития преэклампсии.

Факторы высокого риска включают:

• преэклампсию в анамнезе;
• хроническую артериальную гипертензию;
• сахарный диабет I или II типа;
• заболевание почек;
• аутоиммунные заболевания, особенно системную красную волчанку или антифосфолипидный синдром;
• многоплодную беременность.

Факторы умеренного риска следующие:

• первая беременность;
• интервал между беременностями >10 лет;
• ИМТ >30;
• низкий социально-экономический статус;
• принадлежность к негроидной расе;
• семейный анамнез: преэклампсия у родственников 1-й степени родства;
• возраст матери >35 лет на момент родов;
• задержка внутриутробного развития плода;
• предшествующий неблагоприятный исход беременности.

Лечение гестационной и хронической артериальной гипертензии в период беременности всегда рекомендовано при повышении уровня артериального давления >160/110 мм рт.ст., и такой уровень сохраняется с интервалом не менее 15 мин.

По рекомендациям ACOG показанием к лечению хронической артериальной гипертензии является уровень артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше.  В то же время, ACOG не считает эффективным лечение антигипертензивными препаратами при умеренном давлении, если беременная не принимала лекарственные средства для лечения прегестационной гипертензии (хронической гипертензии) до начала беременности.

Чем лечить артериальную гипертензию у беременных?

Антигипертензивные препараты, допустимые и противопоказанные для лечения в период беременности, представлены в Таблице. Терапия 1-й линии включает:

• лабеталол;
• гидралазин;
• нифедипин.

Можно продолжать прием тиазидных диуретиков, если их применяли для лечения хронической артериальной гипертензии до периода беременности.

Гидралазин и клонидин ранее применяли при определенных показаниях, но на сегодня их уже не назначают при длительной терапии гестационной или хронической гипертензии.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и нитропруссид натрия проявляют тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности.

Цель лечения — достижение уровня артериального давления 140–150/90–100 мм рт.ст.

Если у пациентки отмечают преэклампсию с тяжелыми проявлениями, профилактика приступов магнием показана до момента родов.

Можно ли вылечить артериальную гипертензию у беременных? В большинстве случаев при развитии артериальной гипертензии в период беременности уровень артериального давления нормализуется после родов. В то же время у женщин, у которых выявили повышение уровня артериального давления в период беременности, существует риск развития артериальной гипертензии после родов.

При сроке гестации от 24 ⁰/₇ нед до 33 ⁶/₇ нед и необходимости досрочных родов из-за преэклампсии, эклампсии или по другим причинам, показана антенатальная стероидная терапия для ускорения созревания легких плода.

Пациенткам с диагностированной хронической гипертензией, гестационной гипертензией или преэклампсией, рекомендован усиленный мониторинг, включающий регулярный контроль артериального давления, нестрессовый тест плода, оценку индекса околоплодных вод и лабораторные исследования.

Отклонения от нормы при любом из этих обследований могут указывать на необходимость досрочных родов.

Окончательным лечением гестационной гипертензии, преэклампсии и эклампсии являются роды, после которых последствия данных состояний у матери обычно быстро проходят.

При принятии решения о необходимости преждевременных родов необходимо сопоставить развитие/зрелость плода с потенциальным риском возникновения артериальной гипертензии/преэклампсии для матери.

Клинические рекомендации ACOG по плановым срокам родов различают в зависимости от диагноза.

Роды показаны уже при постановке диагноза, после 34+⁰/₇ нед расчетного срока беременности у пациенток с преэклампсией с тяжелыми проявлениями или ургентно при нестабильном состоянии матери или плода.

У пациентки с гестационной гипертензией или преэклампсией без тяжелых симптомов роды могут быть отложены до 37+⁰/₇ нед беременности.

Индукцию родовой деятельности у пациенток с хронической гипертензией рекомендовано осуществлять с 38 ⁰/₇ по 39 ⁶/₇ нед беременности.

Артериальная гипертензия у беременных: дифференциальная диагностика

• Антифосфолипидный синдром;
• коарктация аорты;
• синдром Кушинга;
• гломерулонефрит;
• эклампсия;
• пузырный занос;
• синдром Конна;
• гипертиреоз.

Артериальная гипертензия у беременных: осложнения

• Эклампсические судороги;
• внутричерепное кровоизлияние (инсульт);
• отек легких;
• почечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность;
• синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания;
• коагулопатия;
• гемолиз;
• травма;
• тромбоцитопения;
• задержка внутриутробного развития;
• недоношенность;
• маловодие;
• отслойка плаценты;
• нарушение плацентарного/пуповинного кровотока;
• развитие хронической артериальной гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии после родов;
• развитие метаболических, гормональных нарушений и ожирения у матери после родов;
• летальный исход (матери и/или плода).

Профилактика артериальной гипертензии у беременных

На сегодня не существует единого эффективного способа профилактики развития артериальной гипертензии во время беременности, однако эксперты для снижения риска рекомендуют:

• физически активный образ жизни;
• рациональное питание;
• контроль массы тела;
• регулярное наблюдение у гинеколога;
• регулярный контроль артериального давления в домашних условиях;
• избегать употребления алкоголя;
• исключить курение;
• устранить употребление излишнего количества продуктов питания с высоким содержанием сахара;
• минимизировать стрессы;
• нормализовать режим дня и ночной сон.