Что такое артериальная гипертензия при хронической болезни почек?
Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений хронической болезни почек (ХБП), и диагностируют ее у около 90% пациентов. Повышение артериального давления в этой группе больных обусловлено как первичным поражением почечной ткани, так и вторичными механизмами, связанными с нарушением регуляции объема жидкости, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и изменениями сосудистого тонуса.
Наиболее распространенными причинами развития артериальной гипертензии при ХБП являются гломерулярные заболевания, диабетическое поражение почек, а также нефропатии, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, системная склеродермия и системные васкулиты. Существенную роль играют и тубулоинтерстициальные процессы, включая хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Повышение артериального давления может развиваться при обструктивной уропатии, в том числе односторонней, а также при врожденных аномалиях, таких как гипоплазия или дисплазия почек. Среди наследственных причин важное место занимает поликистоз почек.
Реже артериальная гипертензия почечного происхождения связана с более редкими патологическими состояниями, включая туберкулез почек, наличие крупных одиночных кист, опухолевые процессы (почечно-клеточный рак, нефробластома / опухоль Вильмса), а также новообразования, продуцирующие ренин. Такие состояния приводят ко вторичной, часто тяжелой и резистентной артериальной гипертензии.
Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при ХБП
Развитие артериальной гипертензии при ХБП обусловлено комплексом взаимосвязанных гемодинамических, нейрогуморальных и метаболических нарушений. Одним из ключевых факторов является снижение способности почек выводить натрий и воду, что приводит к нарушению механизма прессорного натрийуреза и постепенному увеличению объема циркулирующей жидкости.
Существенную роль играет дисбаланс вазоактивных веществ. На фоне почечной патологии увеличивается продукция сосудосуживающих факторов, прежде всего ангиотензина II и эндотелина-1, одновременно снижается синтез вазодилататоров, таких как оксид азота (NO). Это способствует повышению сосудистого тонуса и росту общего периферического сопротивления.
Дополнительное значение имеет активация симпатической нервной системы, которая поддерживает состояние хронической гиперсимпатикотонии. В патогенез также вовлечены эндокринные и метаболические нарушения, включая изменения кальций-фосфорного обмена. Ускоренное развитие атеросклероза и кальцификация сосудистой стенки приводят к повышению ригидности крупных артерий, что дополнительно влияет на рост артериального давления.
По мере прогрессирования ХБП задержка натрия и воды становится более выраженной, формируется вторичная гиперволемия. Увеличение венозного возврата и сердечного выброса сопровождается рефлекторной активацией симпатической нервной системы, что вызывает спазм резистивных сосудов и дальнейшее повышение периферического сосудистого сопротивления. Совокупность этих механизмов определяет стойкий и часто резистентный характер артериальной гипертензии у пациентов с ХБП.
Клиническая картина и естественное течение заболевания
Артериальная гипертензия при заболеваниях почек нередко развивается уже на ранних стадиях, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена незначительно. В ряде случаев повышение артериального давления становится одним из первых клинических признаков почечной патологии. При этом в клинической картине чаще преобладают проявления основного заболевания почек, тогда как собственно симптомы артериальной гипертензии могут быть малоспецифичными или отсутствовать.
Задержка натрия и жидкости в организме проявляется периферическими отеками лишь у части пациентов. Для почечной гипертензии характерны определенные особенности: выраженное повышение диастолического артериального давления, отсутствие нормального ночного снижения давления («non-dipper»-профиль) и заметная чувствительность уровня артериального давления к потреблению поваренной соли.
При отсутствии адекватного лечения артериальная гипертензия приводит к ускоренному снижению функции почек и может обусловливать развитие гипертензивной нефропатии. В свою очередь, ХБП являются наиболее частой причиной формирования резистентной артериальной гипертензии, предполагающей проведение комбинированной и интенсивной терапии.
Диагностика артериальной гипертензии при ХБП
Обследование пациентов с артериальной гипертензией на фоне ХБП должно включать стандартный комплекс исследований, применяемых при любом варианте повышения артериального давления, а также методы, направленные на выявление поражения почек как причины или осложнения артериальной гипертензии.
Необходимо оценить функцию почек, наличие протеинурии или альбуминурии, изменения мочевого осадка и структурные особенности почек по данным визуализирующих методов. Одновременно следует учитывать, что длительно существующая артериальная гипертензия сама по себе может приводить к развитию гипертензивного поражения почек, поэтому необходима дифференциальная оценка причинно-следственных связей.
При обследовании важно помнить о возможном сочетании почечной гипертензии с другими вторичными формами повышения артериального давления. В частности, следует исключить реноваскулярную гипертензию, гормонально активные опухоли надпочечников, заболевания щитовидной железы (в том числе гипертиреоз). Кроме того, необходимо учитывать возможность лекарственно-индуцированного повышения артериального давления, которое может фиксироваться при применении препаратов, стимулирующих эритропоэз, а также иммунодепрессантов, таких как циклоспорин и такролимус.
Лечение артериальной гипертензии при ХБП
Общие принципы
Терапия ренопаренхиматозной артериальной гипертензии должна быть комплексной и включать как лечение основного почечного заболевания, так и целенаправленную антигипертензивную терапию. Контроль артериального давления является одним из ключевых факторов замедления прогрессирования ХБП и снижения сердечно-сосудистого риска.
Целевые уровни артериального давления могут несколько различаться в зависимости от используемых клинических рекомендаций. Согласно современным европейским позициям, оптимальным считается достижение систолического артериального давления в диапазоне 120–129 мм рт.ст. Согласно другим рекомендациям, допускаются целевые значения систолического давления <130–139 мм рт.ст. при уровне диастолического артериального давления 70–79 мм рт.ст.
Согласно рекомендациям «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов лечения» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO), 2024 г., у пациентов с ХБП следует стремиться к снижению систолического артериального давления до ≤120 мм рт.ст. независимо от наличия альбуминурии при условии хорошей переносимости такой терапии. Для отдельных групп пациентов предусмотрены специальные целевые значения: у больных, получающих диализ, рекомендуется поддерживать артериальное давление <140/90 мм рт.ст., тогда как у пациентов после трансплантации почки целевым считается уровень <130/80 мм рт.ст.
Таким образом, выбор целевых показателей должен быть индивидуален, с учетом клинического состояния пациента, переносимости терапии и риска осложнений.
Нефармакологические рекомендации
Немедикаментозные мероприятия являются важной частью лечения артериальной гипертензии у пациентов с ХБП и направлены прежде всего на снижение объемной перегрузки и повышение эффективности антигипертензивной терапии.
Одним из ключевых принципов является ограничение потребления поваренной соли до 5–6 г/сут. Снижение поступления натрия способствует уменьшению задержки жидкости в организме, снижению артериального давления и повышению чувствительности к гипотензивным препаратам.
Не менее важен контроль водного баланса с целью поддержания нормоволемии, особенно у пациентов, получающих программный гемодиализ. Объем потребляемой жидкости должен корректироваться в соответствии с уровнем остаточного диуреза. У больных с сопутствующей сердечной недостаточностью даже небольшое увеличение объема жидкости может привести к развитию или увеличению выраженности периферических отеков и одышки в междиализный период.
Следует учитывать, что избыточная гидратация не всегда сопровождается выраженными клиническими проявлениями. В некоторых случаях единственным признаком гиперволемии может быть артериальная гипертензия, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции. Поэтому тщательный контроль массы тела и объема потребляемой жидкости является важным элементом ведения таких пациентов.
Фармакологическое лечение
Выбор антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП в целом соответствует общим принципам лечения артериальной гипертензии. Однако при наличии протеинурии или альбуминурии предпочтение отдается препаратам, блокирующим ренин-ангиотензин-альдостероновую систему — ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти средства обладают нефропротективным эффектом и способствуют уменьшению потери белка с мочой. Одновременное применение иАПФ и БРА не рекомендуется из-за повышенного риска осложнений.
У пациентов со СКФ <30 мл/мин/1,73 м² при назначении препаратов этих групп необходимо тщательно контролировать функцию почек, поскольку возможно обратимое, а в редких случаях и стойкое ухудшение почечной функции. Риск неблагоприятных эффектов особенно возрастает при обезвоживании, выраженном системном атеросклерозе или наличии сердечной недостаточности.
При противопоказаниях к применению иАПФ или БРА альтернативой могут служить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты не только снижают артериальное давление, но и способны снижать степень тяжести альбуминурии, что делает их дополнительным вариантом терапии у лиц с почечным поражением.
Роль диуретиков и комбинированной терапии
Диуретики являются важным компонентом лечения артериальной гипертензии при ХБП, поскольку уменьшают объем циркулирующей жидкости и усиливают антигипертензивный эффект иАПФ или БРА II. Такое сочетание обладает выраженным синергическим действием и часто необходимо для достижения целевых значений артериального давления.
Выбор диуретика зависит от уровня функции почек. При снижении СКФ <15 мл/мин/1,73 м² эффективными остаются только петлевые диуретики. Однако применять их в высоких дозах следует с осторожностью, так как возможно развитие ототоксичности, выраженной дегидратации и дополнительного снижения СКФ. Среди непетлевых диуретиков у пациентов со СКФ 15–30 мл/мин/1,73 м² доказанную эффективность в составе комбинированной терапии сохраняет хлорталидон.
Поскольку артериальная гипертензия при ХБП часто имеет резистентный характер, большинству пациентов необходимо комбинированное лечение препаратами как минимум 3 классов: блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), блокатором кальциевых каналов и диуретиком.
Согласно рекомендациям, у пациентов с ХБП терапию следует начинать сразу с 2 препаратов (чаще комбинация иАПФ или БРА с диуретиком), если исходное систолическое давление превышает целевой уровень более чем на 20 мм рт.ст. Если на фоне такой схемы целевые показатели не достигнуты, лечение усиливают, добавляя блокатор кальциевых каналов, кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов или блокатор α-адренорецепторов. Выбор дополнительного препарата должен основываться на сопутствующих заболеваниях и индивидуальных особенностях пациента.
Современные алгоритмы ведения пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, в том числе представленные в рекомендациях Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH), 2023, подчеркивают необходимость раннего назначения комбинированной терапии и индивидуализации лечения для достижения устойчивого контроля артериального давления и замедления прогрессирования почечной недостаточности.
Дополнительные фармакологические подходы
Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) может способствовать дополнительному снижению артериального давления за счет уменьшения объема циркулирующей жидкости. Этот эффект особенно важен у пациентов с сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью, у которых препараты этой группы одновременно обеспечивают кардио- и нефропротективное действие.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон и эплеренон — кроме умеренного диуретического эффекта у больных с ХБП оказывают дополнительное антигипертензивное действие, способствуют уменьшению выраженности протеинурии и замедляют прогрессирование почечной дисфункции. Однако их применение ограничено риском развития гиперкалиемии. Терапию спиронолактоном не рекомендуется начинать при СКФ <30 мл/мин/1,73 м².
При назначении этих препаратов необходимо регулярно контролировать уровень калия в плазме крови, особенно если они применяются в комбинации с другими лекарственными средствами, подавляющими активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поскольку такое сочетание значительно повышает риск гиперкалиемии.
Начало терапии иАПФ и БРА II
Перед назначением препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, необходимо оценить исходное функциональное состояние почек и риск электролитных нарушений. В обязательном порядке определяют СКФ и концентрацию калия в плазме крови, что позволяет безопасно спланировать дальнейшую терапию.
У пациентов, ранее не получавших антигипертензивные препараты, лечение рекомендуется начинать со средней терапевтической дозы иАПФ или БРА II с последующей постепенной титрацией. Повышение дозы проводят поэтапно, обычно с интервалами 4–8 нед, ориентируясь на уровень артериального давления, переносимость и показатели функции почек.
Если больной уже получает гипотензивную терапию, препарат из группы иАПФ или БРА следует вводить с низкой начальной дозы. В дальнейшем дозу постепенно повышают, одновременно при необходимости снижая дозу ранее назначенных антигипертензивных средств. Такой подход позволяет минимизировать риск побочных эффектов и обеспечить оптимальный контроль артериального давления с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Мониторинг терапии иАПФ / БРА
После назначения иАПФ или БРА II, а также после повышения их дозы пациентам со сниженной функцией почек необходим регулярный лабораторный контроль. Частота наблюдения определяется исходным уровнем СКФ и клиническим состоянием больного.
Прежде всего оценивают динамику расчетной СКФ (по уровню креатинина в плазме крови):
- если после начала терапии или повышения дозы фиксируется снижение СКФ более чем на 30% от исходного значения, необходимо исключить другие возможные причины острого ухудшения функции почек, такие как дегидратация, прием потенциально нефротоксичных препаратов или наличие гемодинамически значимого стеноза почечных артерий.
- Если уменьшение СКФ не превышает 30%, коррекция дозы иАПФ или БРА, как правило, не требуется.
Обязательным элементом наблюдения является также контроль уровня калия в плазме крови, поскольку препараты этих групп могут обусловливать развитие гиперкалиемии. При повышении уровня калия проводится соответствующая коррекция в рамках лечения гиперкалиемии у пациентов с ХБП.
После подбора стабильной дозы лекарственного средства и достижения устойчивых показателей артериального давления, функции почек и калия в плазму крови частоту лабораторных исследований (креатинина, калия) можно снизить, сохраняя при этом регулярное динамическое наблюдение.