Артериальная гипертензия

Содержание

Артериальная гипертензия (АГ) — это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний человека. По оценкам экспертов, АГ диагностируется у более 1 млрд взрослых во всем мире, и 10% мировых расходов на здравоохранение напрямую связаны с АГ и ее осложнениями.

Что такое АГ? Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют АГ как постоянно повышенное систолическое или диастолическое артериальное давление (АД).

При этом у около 90–95% пациентов не удается выявить объективную причину повышения АД. В таком случае диагностируют эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь).

В случаях, когда повышение АД развивается вторично по отношению к другим хроническим заболеваниям, то есть при обследовании устанавливается причина АГ, диагностируют вторичную АГ.

Факторы риска развития артериальной гипертензии

Немодифицируемые:

• возраст;
• пол (АГ чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста, чем у женщин соответствующего возраста);
• ранняя менопауза у женщин;
• наследственность — семейный анамнез (наблюдается тесная связь между развитием АГ у близких родственников);
• низкая масса тела при рождении, недоношенность.

Модифицируемые:

• курение (в том числе в прошлом);
• нерациональное питание (высокое содержание соли, животных жиров в рационе, рацион с низким содержанием калия, переедание);
• избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальный тип ожирения (объем талии более 88 см у женщин и 102 см у мужчин);
• низкий уровень физических нагрузок, гиподинамия;
• психоэмоциональные факторы, высокий уровень хронического стресса;
• гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Уровень АД обусловливается сердечным выбросом, на который влияют различные прессорные (повышающие уровень АД) и депрессорные (снижающие уровень АД) системы.

К прессорным системам относятся, например, барорецепторные механизмы синокаротидной зоны, дуги аорты, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, тромбоксан А2, нейропептид Y и другие. К депрессорным механизмам — калликреин-кининовая система, вазодилататорные простагландины, предсердный натрийуретический пептид, парасимпатическая нервная система, эндотелиальные факторы, в том числе оксид азота, и др.

Также на величину АД влияют реологические свойства крови.

Диагностика артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия: симптомы

У большинства пациентов повышение АД не сопровождается какими-либо симптомами. Эксперты называют АГ «тихим убийцей».

Возможны такие симптомы АГ:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• ощущение приливов.

Важно! Для определения степени артериальной гипертензии используются показатели АД, полученные до начала лечения АГ — до приема антигипертензивных препаратов!

Диагноз АГ устанавливают на основании нескольких (не менее трех) измерений уровня АД в течение определенного периода (за исключением повышения уровня АД ≥210/120).

Учитывая бессимптомный характер АГ в сочетании с ее распространенностью среди населения в целом, важен рутинный скрининг АД.  Эксперты Всемирной федерации сердца (World Heart Federation) подчеркивают, что скрининг на АГ следует проводить с 18-летнего возраста, и при нормальном уровне АД повторять каждые 2 года. Скрининг на АГ и частое измерение АД особенно важны у лиц с высоким риском развития данного заболевания для ранней диагностики и начала соответствующего лечения (табл. 1).

Кроме степени АГ, в формулировке диагноза обязательно указываются стадия заболевания и величина сердечно-сосудистого риска (табл. 2). Стратификация риска у больных с АГ проводится с учетом уровня АД, диагностированного сердечно-сосудистого заболевания и наличия таких факторов риска, как:

• дислипидемия;
• сахарный диабет;
• курение:
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• синдром обструктивного апноэ сна.

Обследование пациента с АГ

1. Жалобы и данные анамнеза повышения АД:

• оценка уровня и длительности повышения АД (когда впервые выявлено повышение АД, до каких цифр, как часто повторялось, измерял ли пациент АД регулярно и какие были получены показатели; пациентам рекомендуется вести дневник АД — фиксировать показатели АД утром и вечером в состоянии покоя);
• оценка выраженности симптомов, которыми сопровождается повышение АД у пациента (в большинстве случаев повышение АД не проявляется симптомами, и АГ выявляется при профосмотрах, при измерении АД на приеме у семейного врача и т.д.).

2. Выявление симптомов, характерных для вторичной АГ:

• семейный анамнез заболеваний почек (например поликистоз);
• прием лекарственных средств (пероральных контрацептивов, препаратов корня солодки, сосудосуживающих назальных капель, нестероидных противовоспалительных препаратов, эритропоэтина, циклоспорина, глюкокортикостероидов);
• употребление наркотических веществ (кокаина, амфетаминов);
• приступы мышечной слабости/тетании (характерны для гиперальдостеронизма);
• приступы потоотделения, учащенного сердцебиения, страха, головной боли (характерны для феохромоцитомы).

3. Выявление симптомов поражения органов-мишеней:

• головного мозга и органа зрения: головная боль, головокружение, снижение остроты зрения, транзиторные ишемические атаки;
• сердца: учащенное сердцебиение, боль в области сердца, одышка;
• почек: жажда, полиурия, никтурия, гематурия;
• периферических артерий: холодные конечности, пациент может отмечать, что конечности быстро замерзают даже при несильном морозе, перемежающаяся хромота.

4. Оценка факторов сердечно-сосудистого риска:

• семейный анамнез;
• дислипидемия;
• сахарный диабет;
• курение;
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• синдром обструктивного апноэ сна.

5. Определение вида и эффективности предшествующей терапии АГ.
6. Определение уровня АД на двух руках у пациента на текущем приеме.

Рекомендуемые обследования:

• общий анализ крови и мочи с экспресс-пробой на микроальбуминурию;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• биохимический анализ крови с липидограммой, определением уровня мочевой кислоты в плазме крови и определением клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта;
• определение уровня глюкозы в плазме крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКС;
• ультразвуковая диагностика (УЗИ) сосудов шеи (сонных артерий);
• суточное мониторирование АД;
• лодыжечно-плечевой индекс;
• осмотр глазного дна (консультация окулиста);
• определение скорости распространения пульсовой волны;
• по показаниям — другие методы дополнительного обследования и консультации смежных специалистов.

Лечение артериальной гипертензии

Цель лечения АГ — не только снижение АД, но и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летального исхода.

Для этого применяются не только фармакотерапия, но и коррекция модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, уровень гликемии и др.).

Артериальная гипертензия: лечение. Препараты или модификация образа жизни?

При каких уровнях АД начинать фармакотерапию?

Международное общество гипертензии в глобальных практических рекомендациях по артериальной гипертензии 2020 г. рекомендует немедленную фармакотерапию для пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени (АД ≥140–159/90–99 мм рт. ст.) и клиническим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, высоким риском атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, хроническим заболеванием почек, сахарным диабетом или опосредованным АГ поражением органов-мишеней. Фармакотерапия также показана всем пациентам с артериальной гипертензией 2-й степени, определяемой как АД ≥160/100 мм рт. ст., независимо от сердечно-сосудистого риска или сопутствующих заболеваний.

Монотерапия или комбинированное лечение артериальной гипертензии?

Ранее в различных руководствах рекомендовалось начинать лечение с монотерапии с постепенным повышением дозы — переходом на другой класс препаратов или добавлением второго препарата, если это необходимо. В рекомендациях Международного общества гипертензии (International Society of Hypertension — ISH) по артериальной гипертензии 2020 г. рекомендуется начинать фармакотерапию с низких доз двух разных классов лекарственных средств у пациентов с АГ, которым требуется фармакотерапия. В руководстве Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) указывается, что монотерапии достаточно у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.), если их АД близко к пороговому значению 140/90 мм рт. ст. В противном случае рекомендуется начинать лечение двумя разными классами препаратов для большинства пациентов. Руководство Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) 2017 г. советует начинать терапию двумя препаратами первого ряда из разных классов у пациентов с АД ≥140/90 мм рт. ст. Монотерапия может быть рассмотрена у пациентов с АГ 1-й стадии и АД = 130–138/80–90 мм рт. ст. с повышением дозы препарата и добавлением других препаратов, если это необходимо для достижения целевого АД <130/80 мм рт. ст.

Важно! Целевой уровень АД составляет <130/80 мм рт. ст.

По оценкам экспертов, разделение доз гипотензивных препаратов более чем на 1 раз в сутки может способствовать уменьшению выраженности колебания уровней АД в течение суток. В то же время такое увеличение количества суточных доз препаратов может быть связано со снижением приверженности к лечению в течение длительного периода и снижением эффективности лечения. На сегодня эксперты рекомендуют принимать антигипертензивный препарат/препараты 1 раз в сутки, а не несколько раз, чтобы улучшить соблюдение режима лечения и повысить его эффективность. Также эксперты рекомендуют стратегию одной таблетки (одна таблетка, которая содержит 2–3 действующих вещества).

Рекомендуемые двойные комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

• диуретик + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;
• ингибитор АПФ + блокаторы кальциевых каналов (БКК);
• блокатор рецепторов ангиотензина II + БКК.

Важно! Комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II является нерациональной и не рекомендуется!

Рекомендуемые тройные комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

• диуретик + ингибитор АПФ + БКК;
• диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II + БКК.

Выбор класса лекарственного средства

Артериальная гипертензия: препараты 1-й линии

В качестве начальной терапии эссенциальной АГ рекомендуется применять антигипертензивные лекарственные средства из трех классов препаратов: тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II или БКК.

В исследованиях установлено, что различные препараты, снижающие АД, имеют схожую эффективность в лечении АГ и профилактике ее осложнений с минимальными различиями между классами препаратов (табл. 3).

В метаанализе, включавшем 147 исследований и данные 464 164 пациентов, показано, что, блокаторы β-адренорецепторов способствуют снижению риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), а БКК — снижению риска развития инсульта. При этом в метаанализе была показана важность контроля АД в разных возрастных группах независимо от применяемого лекарственного препарата (Heidari B. et al., 2022). В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 123 исследования и 613 815 пациентов, продемонстрировано значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий и риска летального исхода на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД. Также показано, что диуретики более значительно снижали риск развития сердечной недостаточности по сравнению с другими антигипертензивными препаратами (Heidari B. et al., 2022).

Особенности применения диуретиков (гидрохлоротиазид, индапамид, фуросемид, торасемид и др.). Препараты данного класса показаны для лечения АГ:

• у пациентов пожилого возраста;
• при отечном синдроме и сердечной недостаточности;
• изолированной систолической АГ;
• остеопорозе;
• сопутствующей почечной недостаточности (петлевые диуретики — фуросемид, торасемид);
• сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (антагонисты альдостерона — спиронолактон, эплеренон).

БКК (амлодипин, лерканидипин, верапамил, дилтиазем) проявляют ряд преимуществ при терапии АГ:

• у лиц пожилого и старческого возраста;
• изолированной систолической АГ;
• атеросклерозе сонных и коронарных артерий;
• стабильной стенокардии;
• гипертрофии левого желудочка;
• нарушениях периферического кровообращения;
• допускается применение в период беременности (Целуйко В.Й., 2020);
• при суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии (верапамил, дилтиазем).

Ингибиторам АПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл, периндоприл, зофеноприл, лизиноприл) следует отдать предпочтение при:

• сердечной недостаточности;
• дисфункции левого желудочка;
• перенесенном инфаркте миокарда;
• гипертрофии левого желудочка;
• атеросклерозе сонных артерий;
• фибрилляции предсердий;
• метаболическом синдроме;
• диабетической нефропатии;
• недиабетической нефропатии;
• протеинурии или микроальбуминурии.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан, олмесартан) показаны при:

• кашле из-за приема ингибиторов АПФ;
• сопутствующей диабетической нефропатии;
• протеинурии/микроальбуминурии;
• гипертрофии левого желудочка;
• сердечной недостаточности;
• перенесенном инфаркте миокарда;
• фибрилляции предсердий;
• метаболическом синдроме.

Артериальная гипертензия: препараты 2-й линии

Для снижения АД при недостаточной эффективности препаратов 1-й линии или наличии специфических показаний можно применять другие классы препаратов, а именно:

• блокаторы β-адренорецепторов;
• блокаторы α₁-адренорецепторов;
• антиадренергические средства центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов);
• вазодилататоры прямого действия (гидралазин, миноксидил).

Они относятся к препаратам 2-й линии, поскольку их длительное применение при АГ не снижает риска летального исхода.

Блокаторы β-адренорецепторов (бисопролол, небиволол, карведилол, метопролол) показаны при ИБС, включая перенесенный инфаркт миокарда, сердечной недостаточности, тахикардии и ряде нарушений ритма. Также допускается применение препаратов этой группы в период беременности.

Блокаторы α₁-адренорецепторов (доксазозин, празозин и теразозин) показаны в качестве возможного дополнительного лечения АГ у пациентов с доброкачественной гипертрофией предстательной железы. Следует отметить, что их применение связано с высокой вероятностью развития ортостатической гипотензии, особенно после первого применения и у лиц пожилого возраста. Рекомендуется принимать эти препараты перед сном.

Клонидин является агонистом имидазолиновых рецепторов. Для клонидина характерен ряд побочных эффектов, включая периферически опосредованные запоры и сухость во рту, сонливость и седативный эффект. Резкое прекращение приема клонидина приводит к синдрому отмены, который проявляется значительным повышением АД и тахикардией, поэтому прекращение лечения требует очень постепенного снижения дозы. Показан при резистентной АГ.

Гидралазин и миноксидил оказывают антигипертензивное действие за счет прямого расширения сосудов. В результате развиваются компенсаторная рефлекторная тахикардия и задержка воды, поэтому эти препараты рекомендуется применять в сочетании с блокатором β-адренорецепторов и диуретиком. Кроме того, гидролазин может приводить к развитию медикаментозной волчанки, а миноксидил — гирсутизма и перикардиального выпота.

Резистентная артериальная гипертензия. Лечение

Резистентная АГ определяется как неконтролируемое повышение АД (>140/90 мм рт. ст.), несмотря на прием трех антигипертензивных препаратов с взаимодополняющими механизмами действия, включая диуретик. При лечении пациентов с трудно поддающейся контролю АГ крайне важно исключить вторичную АГ и явление псевдорезистентности. Последнее может быть связано с неправильными методами измерения АД, АГ «белого халата», несоблюдением режима приема лекарств или их непереносимостью больным, а также одновременным приемом препаратов или веществ с гипертензивным эффектом, в том числе рацион с высоким содержанием пищевого натрия.

По оценкам экспертов, наиболее целесообразно рекомендовать при резистентной АГ включение в терапию спиронолактона в качестве четвертого препарата. Также пациентам с резистентной АГ в качестве четвертого препарата могут быть рекомендованы бисопролол, доксазозин или клонидин.

Важно, что препараты, применяемые в терапии сахарного диабета 2-го типа и сердечной недостаточности, — селективные ингибиторы рецептора натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) также способствуют снижению АД.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP1-RA), применяемые в лечении ожирения, также способствуют снижению АД.

На сегодня основным фактором, обусловливающим неконтролируемое повышение АД, является низкая приверженность к приему антигипертензивных препаратов. При этом приверженность к лечению выше в странах с высоким уровнем экономического развития по сравнению со странами с низким уровнем экономического развития.

Профилактика АГ и нефармакологические методы, способствующие снижению АД у пациентов с гипертонической болезнью

Немедикаментозные вмешательства являются важным компонентом профилактики и лечения АГ. Рекомендуемые меры изменения образа жизни, показанные для снижения АД, включают:

• контроль массы тела;
• рациональное питание;
• ограничение употребления кухонной соли;
• регулярную физическую активность;
• отказ от курения;
• умеренное потребление алкоголя;
• контроль эмоционального состояния, уровня стресса, терапию депрессии.

В исследованиях показано, что ограничение натрия в рационе способствует снижению уровня АД и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективное ограничение натрия в рационе может снизить потребность в количестве или дозе антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения контроля АД у лиц с АГ. ВОЗ рекомендует снизить потребление натрия до <2 г/сут (5 г/сут соли) у взрослых.

Пациентам с АГ следует рекомендовать рациональное сбалансированное питание, содержащее овощи, свежие фрукты, рыбу, цельнозерновые продукты, а также сократить потребление рафинированного сахара, насыщенных жиров и холестерина. Также рекомендуются продукты с высоким содержанием калия.

Уменьшение массы тела способствует снижению АД.  У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 10 кг связано со снижением систолического АД на 6 и диастолического — на 4,6 мм рт.

Регулярная физическая активность также способствует снижению АД. Рекомендуется 300 мин в неделю умеренной физической активности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности. Также регулярная физическая активность способствует снижению риска летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.

В исследованиях показано, что запойное пьянство даже при снижении частоты еженедельного употребления алкоголя связано с более высоким риском АГ. Эксперты рекомендуют полное воздержание или ограничение употребления алкоголя до ≤2 стандартных порций в день не более 5 дней в неделю.

Также повышение АД обусловливают и факторы окружающей среды:

• низкая озелененность;
• плохие жилищные условия;
• загрязнение воздуха внутри помещений.

Артериальная гипертензия: заключение

АГ выявляется у около 15% населения в целом. При этом большинство пациентов либо не получают соответствующее лечение, либо не достигают целевого уровня АД. Причину АГ не удается установить у более 90% пациентов. Важно учитывать, что у большинства пациентов симптомы АГ отсутствуют, и периодически контролировать уровень АД даже у здоровых лиц.

При лечении АГ основным фактором, определяющим снижение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является в целом степень снижения АД, а не применение конкретной группы антигипертензивных препаратов.

Применение комбинированных лекарственных препаратов с приемом 1 раз в сутки способствует повышению приверженности к лечению и достижению лучшего контроля АД.

Также повышению приверженности к лечению может способствовать применение непатентованных и более доступных лекарственных препаратов.

Немедикаментозные методы (уменьшение потребления соли, контроль массы тела, соответствующая диета, физические упражнения, ограничение употребления алкоголя) являются ключевыми стратегиями лечения АГ и должны применяться на протяжении всего курса лечения у этой категории пациентов.

К препаратам для лечения АГ 1-й линии относятся тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II и БКК. Комбинированное лечение двумя препаратами из разных классов предпочтительнее в качестве начального лечения.

При резистентной АГ следует оценить приверженность пациента к лечению и исключить псевдорезистентность.

В случаях, когда для контроля АД назначают четвертый препарат, препаратом выбора является спиронолактон.