Алгоритм действий после контакта с вирусной инфекцией (HBV, HCV, ВИЧ)

Содержание

Оценка риска инфицирования

Риск заражения после экспозиции обусловлен типом контакта, разновидностью потенциально инфицирующего биологического материала, индивидуальной восприимчивостью человека к заражению, характеристиками возбудителя, а также статусом пациента, от которого произошло инфицирование (носитель инфекции или больной в острой стадии заболевания, и насколько высока его контагиозность).

1. Экспозиция (ситуация, создающая вероятность передачи вируса):

• • прокол кожи инфицированным острым инструментом (например иглой или скальпелем);
  • контакт слизистых оболочек (например глаз или ротовой полости) либо поврежденной кожи (например трещин, ссадин, воспаленных участков или открытых ран) с потенциально зараженными материалами, включая кровь, ткани или биологические жидкости пациента (необходимо помнить, что при условии неповрежденной кожи риск минимален);
  • любой прямой контакт с высокими концентрациями частиц вирусов гепатита B (HBV), гепатита С (HCV) или вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в условиях лабораторных исследований;
  • укус человека (источником заражения может быть как кусающий, так и укушенный человек) — такое фиксируется очень редко.

2. Инфекционный материал — это биологическая субстанция, содержащая достаточное количество инфекционных частиц, необходимых для заражения, и для которой существует задокументированная возможность передачи инфекции. Наиболее высокий риск заражения HBV, HCV и ВИЧ связан с кровью. К другим инфекционным биологическим материалам относятся спинномозговая, суставная, перитонеальная, перикардиальная жидкости, околоплодные воды, нефиксированные тканевые образцы, клеточные культуры, инфицированные вирусом, а также слюна (только при инфицировании HBV через повреждение кожи — например, укусы), вагинальные выделения и сперма. В клинической практике не считаются инфекционным материалом (в котором либо отсутствует конкретный микроорганизм, либо не описана возможность передачи инфекции): кал, моча, рвота, мокрота, выделения из носа, слезы и пот, при условии отсутствия видимых примесей крови.
3. Этиологический фактор

HBV — у лиц, не имеющих иммунитета к HBV, вероятность заражения при уколе иглой или другом травматическом контакте с инфицированной кровью зависит от серологического статуса пациента, послужившего источником заражения (так называемого источника экспозиции):

а) при наличии HBsAg(+) и HBeAg(+) вероятность развития клинически выраженного вирусного гепатита B составляет 22–31%, а бессимптомной инфекции — 37–62%;

б) при наличии HBsAg(+) и отсутствии HBeAg(−) риск инфицирования ниже и составляет 1–6% для манифестной инфекции и 23–37% — для бессимптомной.

HCV — риск заражения через кровь сравнительно невелик и оценивается примерно в 1,8% при уколе инфицированной иглой, а при контакте с зараженными слизистыми оболочками он еще ниже. Заражение через поврежденную или неповрежденную кожу не описано. Риск передачи инфекции через другие жидкости организма (кроме крови) очень низкий.

ВИЧ — хотя этот вирус может содержаться в слюне, слезах, моче и других жидкостях организма, случаи передачи инфекции при прямом контакте с таким биологическим материалом в медицинской практике не зарегистрированы. Это утверждение также распространяется на рвотные массы и аэрозоли, возникающие при проведении некоторых медицинских процедур (например стоматологических манипуляций, вскрытия в морге, хирургических операций). Риск заражения ВИЧ оценивается следующим образом:

а) при уколе иглой или порезе другим острым инструментом (например скальпелем) — около 0,3%;

б) при попадании крови на слизистые оболочки или неповрежденную кожу — около 0,1%;

в) если пациент, являющийся источником инфекции, получает антиретровирусную терапию, риск заражения снижается как минимум в 79 раз по сравнению с экспозицией к крови пациента без лечения.

Факторы, повышающие риск заражения, включают высокую концентрацию вируса в плазме крови пациента-источника (что характерно для предсероконверсионного периода и продвинутой стадии синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИДа), глубокие ранения, наличие видимой крови на инструментах, которые стали причиной инфицирования, а также использование иглы с широким просветом центрального канала при травме.

Тактика после экспозиции, профилактика

Каждому медицинскому работнику, а также студентам и ученикам медицинских учебных заведений, которые контактируют с пациентами или потенциально инфекционными биологическими жидкостями (особенно с кровью), и не имеют иммунитета к HBV, необходимо пройти полный курс вакцинации против гепатита B (3 дозы) с последующей оценкой уровня защитного ответа.

Следует строго придерживаться мер неспецифической профилактики заражения в медицинских учреждениях. К ним относятся обязательное использование индивидуальных средств защиты и минимизация контакта с кровью, инфицированными инструментами, такими как использование специальных контейнеров для утилизации использованных игл и шприцев, избегание возврата использованных игл в защитные колпачки, применение перчаток, масок и защитных очков, мытье рук, дезинфекция загрязненных жидкостями инструментов и поверхностей.

Общие принципы тактики после экспозиции

• Обработка места повреждения — тщательно промойте рану большим количеством воды с мылом, избегая при этом остановки кровотечения или выдавливания крови из раны. Не применяйте антисептики или дезинфицирующие средства. Если загрязнению подверглась слизистая оболочка, тщательно промойте ее физиологическим раствором (0,9% NaCl) или чистой водой. Немедленно проинформируйте об экспозиции уполномоченного врача, который знает и координирует алгоритм действий при подобных случаях.
• Оценка риска инфицирования основывается на следующих аспектах:

1. 1. Тип контакта — повреждение кожи инфицированным предметом (например иглой), загрязнение слизистых оболочек или поврежденной кожи, укус с кровотечением.
   2. Характер возможного источника инфекции — кровь, жидкость с примесью крови, другие потенциально инфицированные жидкости или ткани, концентрированные вирусные частицы.

• Оцените, инфицирован ли пациент-источник (в случае, если экспозиция сопряжена с высоким риском заражения). Для этого используйте следующие подходы:

• анализ клинической картины и эпидемиологических факторов;
• результаты лабораторных исследований плазмы крови пациента на наличие HBsAg, антител к HCV и ВИЧ (anti-HCV и anti-HIV);
• не следует проводить лабораторные исследования острых предметов (например игл или скальпелей), которыми было нанесено ранение, на наличие вирусов HBV, HCV или ВИЧ.

• Проведите обследование пострадавшего сотрудника — определите его иммунный статус в отношении вируса гепатита B (история вакцинации, уровень анти-HBs через 1–2 мес после завершения курса прививок), соберите данные анамнеза: наличие хронических заболеваний, прием лекарственных средств, период беременности или кормления грудью.
• Начните соответствующую профилактическую терапию (если риск заражения действительно существует), исходя из предполагаемого возбудителя у пациента-источника. Дайте пострадавшему работнику рекомендации относительно дальнейших действий после контакта с инфекцией и организуйте плановые визиты для проведения контрольных анализов и мониторинга состояния здоровья.

Специфическая тактика

HBV — проведите определение HBsAg у пациента-источника (если возможно), а также выполните серологические исследования у пострадавшего для оценки его восприимчивости к инфекции (HBsAg, анти-HBc; у ранее вакцинированных — титр анти-HBs, если этот показатель не был определен после завершения основного курса вакцинации). В качестве профилактики можно применять либо вакцину против HBV, либо комбинацию вакцины и иммуноглобулина анти-HBs (HBIG), либо только HBIG. Выбор метода профилактики определяется историей прививок пострадавшего, а также доступностью данных о пациенте-источнике и его серологическом статусе. Начать профилактику следует как можно быстрее — желательно в течение первых 24 ч, но не позже 7 сут после контакта. Если выбрана комбинированная профилактика (вакцина + HBIG), их введение должно быть осуществлено в один день. Для мониторинга лица, подвергшегося экспозиции к HBV, рекомендуется определять анти-HBc через 6 мес после инцидента.

HCV (вирус гепатита C) — в настоящее время не существует специфической послеэкспозиционной профилактики для HCV: отсутствуют как вакцина, так и специфический анти-HCV иммуноглобулин. Также не рекомендуется применять поликлональных иммуноглобулинов человека или противовирусных препаратов (например IFN-α, рибавирина) для предотвращения инфицирования после контакта.

Тактика ведения:

• в день контакта следует провести анализ плазмы крови пострадавшего на наличие анти-HCV антител (для исключения ранее не выявленного гепатита C). При подозрении на заражение повторное исследование выполняется через 3 и 6 мес или ранее при развитии симптомов, указывающих на острый вирусный гепатит C. При получении положительного результата на анти-HCV следует подтвердить наличие инфекции с помощью качественного теста на РНК HCV в плазме крови;
• в случае установления диагноза острого вирусного гепатита C у пострадавшего возможно рассмотрение вопроса о назначении противовирусной терапии.

ВИЧ:

• в течение нескольких часов после контакта с материалом, содержащим ВИЧ, необходимо проконсультировать пострадавшего со специалистом в области лечения ВИЧ-инфекции;
• определить серологический статус пациента-источника (если возможно), используя современные тесты IV поколения (HIV Ag/Ab), а также собрать данные о его болезни и проводимой терапии;
• предложить пострадавшему сдать кровь для анализа на наличие антител к ВИЧ (для определения начального серологического статуса);
• при наличии показаний как можно скорее (оптимально в течение 1–2 ч, но не позже 48 ч, в исключительных случаях — до 72 ч после контакта) начать медикаментозную профилактику инфицирования. Для этого применяется комбинация из 3 антиретровирусных препаратов: 2 нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (например зидовудин + ламивудин или эмтрицитабин) и/либо ингибитора протеаз (например дарунавир с ритонавиром), либо ингибитора интегразы (ралтегравир);
• при наличии сомнений относительно беременности у пострадавшей рекомендуется выполнить тест на беременность. В течение как минимум 2 нед следует мониторировать побочные эффекты препаратов (включая общий анализ крови, печеночные ферменты и биохимические показатели функции почек).
• проведите серологическое тестирование на ВИЧ в день экспозиции, затем через 6 нед, 3 и 6 мес (с использованием тестов IV поколения — HIV Ag/Ab); при этом дополнительные тесты на РНК ВИЧ в контрольных исследованиях не рекомендуются. При возникновении признаков, указывающих на острую ретровирусную инфекцию, следует провести внеплановое обследование;
• организуйте контрольный визит в течение 72 ч после начала антиретровирусной профилактики, чтобы при необходимости скорректировать тактику в зависимости от новых данных (например результатов тестирования пациента-источника на ВИЧ);
• до тех пор, пока инфицирование ВИЧ не будет окончательно исключено, следует рассматривать потерпевшего как потенциально зараженного. Для предотвращения возможной передачи инфекции другим людям необходимо соблюдать меры предосторожности: воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы, не сдавать кровь, сперму или органы для трансплантации, избегать беременности и прекратить кормление грудью;
• прекратите фармакологическую профилактику, если удастся исключить наличие ВИЧ-инфекции у пациента-источника;
• у лиц, которым в связи с сексуальной экспозицией была назначена постэкспозиционная профилактика, следует оценить необходимость преэкспозиционной медикаментозной профилактики. В случае продолжения рискованного поведения рекомендуется начинать ее сразу после завершения курса постэкспозиционной профилактики.