Чернігів
Нозологічний довідник лікаря

Злоякісна артеріальна гіпертензія

Содержание

Що таке злоякісна артеріальна гіпертензія?

Злоякісна артеріальна гіпертензія — це термін, який використовується для опису артеріальної гіпертензії з наявністю множинних ускладнень (включно із характерними змінами очного дна — набряк диска зорового нерва та/або геморагії та ексудати в сітківці) з несприятливим прогнозом.

Який рівень артеріального тиску при злоякісній артеріальній гіпертензії?

Злоякісна артеріальна гіпертензія характеризується швидко прогресуючим перебігом та стійким підвищенням артеріального тиску (АТ). При цьому дуже часто фіксується підвищення АТ до високих показників — 220–230/120–130 мм рт.ст.

На сьогодні в сучасних класифікаціях не виділяють злоякісну артеріальну гіпертензію, водночас термін використовується для опису тяжкого, швидкопрогресуючого перебігу патології. Цю форму артеріальної гіпертензії найчастіше діагностують у осіб молодого віку, але може фіксуватися і у пацієнтів похилого віку.

Порушення функції нирок значно погіршує прогноз злоякісної артеріальної гіпертензії.

При цьому злоякісний перебіг може розвиватися як при артеріальній гіпертензії, так і при симптоматичних гіпертензіях.

Найбільш тяжкий перебіг злоякісної артеріальної гіпертензії характерний при системних захворюваннях сполучної тканини — системному червоному вовчаку, склеродермії, вузликовому поліартеріїті. Тяжкий злоякісний перебіг характерний і для поєднаних форм артеріальної гіпертензії: наприклад, при розвитку стенозу ниркової артерії у хворого з артеріальною гіпертензією.

Слід відрізняти злоякісну артеріальну гіпертензію від гіпертонічного кризу. На сьогодні термін «гіпертонічний криз» використовується для опису пацієнтів з таким підвищенням АТ: систолічний артеріальний тиск (САТ) >180 мм рт.ст. та діастолічний (ДАД) >120 мм рт.ст.

Гіпертонічні кризи можна додатково класифікувати як гіпертонічну надзвичайну ситуацію (ускладнений гіпертонічний криз), коли тяжке підвищення АТ пов’язане з пошкодженням органів-мішеней або гіпертонічною невідкладністю (неускладнений гіпертонічний криз), що не супроводжується ураженням органів-мішеней.

Злоякісна артеріальна гіпертензія: причини

На сьогодні причини розвитку злоякісної артеріальної гіпертензії до кінця не досліджені.

Імовірно, синдром злоякісної артеріальної гіпертензії пов’язаний зі значним підвищенням АТ (близько 210/120 мм рт.ст.). Таке підвищення АТ спричиняє низку патологічних процесів, що призводять до ураження судин та ішемії тканин.

Відбувається потужний викид вазоконстрикторів (ангіотензину II, вазопресину, ендотеліну-I, катехоламінів), пошкодження ендотелію, агрегації тромбоцитів, відкладення фібрину в судинах. Це призводить до розвитку продуктивного ендартеріїту і надалі — фібриноїдного некрозу.

Вазоконстрикція та фібриноїдний некроз артеріол зумовлюють подальше підвищення артеріального, внутрішньогломерулярного тиску та прогресування ішемії тканин. Формується «порочне коло».

Крім того, для злоякісної артеріальної гіпертензії характерні гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіповолемія. Виснаження запасів натрію та гіповолемія є важливими ланками патогенезу злоякісної артеріальної гіпертензії. Гіпокаліємія зумовлена підвищенням рівня альдостерону внаслідок гіперактивації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При цьому при злоякісній артеріальній гіпертензії порушено механізм зворотного зв’язку, підвищення секреції реніну нирками відбувається паралельно з підвищенням рівня альдостерону.

Підвищення системного судинного опору за допомогою посилення механізмів вазоконстрикції через активацію ренін-ангіотензину, натрійурез тиску, гіпоперфузію та ішемію є найбільш поширеними патофізіологічними механізмами пошкодження органів-мішеней. Крім того, відбувається руйнування еритроцитів при проходженні патологічно змінених судин, що призводить до мікроангіопатичної гемолітичної анемії.

Злоякісна артеріальна гіпертензія: діагностика

Початкове опитування має бути зосереджене на виявленні симптомів та ознак, пов’язаних з пошкодженням кінцевих органів.

Як проявляється злоякісна артеріальна гіпертензія?

Ретинопатія є найбільш раннім і найчастішим проявом злоякісної артеріальної гіпертензії. Тривалий набряк зорового нерва може призвести до втрати зору.

Також часто розвивається гіпертензивна енцефалопатія, що виявляється вираженим головним болем, нудотою та блюванням, порушенням свідомості.

Часто у хворих на злоякісну артеріальну гіпертензію відзначається характерний зовнішній вигляд: сухі, бліді, із землистим відтінком шкірні покриви, ненавмисне зменшення маси тіла.

Може відмічатися швидкопрогресуюче ураження нирок, що призводить до уремії, розвиток серцевої недостатності, набряк легень, серцеві аритмії, дестабілізація перебігу ішемічної хвороби серця.

Злоякісна артеріальна гіпертензія: симптоми

При підозрі на злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії слід перевірити дотримання пацієнтом режиму лікування.

Важливо запитати про вживання наркотиків, таких як амфетамін, кокаїн, фенциклідин.

При фізичному огляді проводиться вимірювання АТ на обох руках із використанням манжети відповідного розміру.

Показано огляд очного дна. При офтальмологічному огляді можуть бути виявлені м’які ексудати, крововилив у формі полум’я та набряк диска зорового нерва.

При аускультації можуть бути зафіксовані шуми, ритм галопу.

Додаткові методи обстеження

  • Електрокардіографія.
  • Ехокардіографія.
  • Добове моніторування рівня АТ.
  • Ультразвукове дослідження нирок та ниркова доплерографія.
  • Рентгенографія грудної клітки.
  • Аналіз сечі клінічний.
  • Рівень електролітів та креатиніну (з підрахунком швидкості клубочкової фільтрації) у плазмі крові.
  • Серцеві біомаркери за підозри на гострий коронарний синдром.
  • Токсикологічний скринінг.
  • Комп’ютерна / магнітно-резонансна томографія за наявності неврологічних симптомів, гіпертонічної ретинопатії.

Добове моніторування АТ є кращим порівняно з офісним вимірюванням. Так, добове моніторування відбиває профіль коливань АТ протягом доби. При злоякісній артеріальній гіпертензії характерна відсутність фізіологічного зниження АТ в нічний час доби.

Злоякісна артеріальна гіпертензія: лікування

Вибір лікарських засобів для контролю артеріальної гіпертензії залежить від ступеня тяжкості ураження органів-мішеней та досягнення цільових рівнів АТ.

Які препарати призначають у разі злоякісної артеріальної гіпертензії?

Терапія злоякісної артеріальної гіпертензії повинна включати комбінацію декількох пероральних антигіпертензивних препаратів у дозах, що максимально переносяться. Монотерапія є неефективною.

Оскільки провідна роль у розвитку підвищення АТ при злоякісній артеріальній гіпертензії належить активації ренін-ангіотензинової системи, препаратами першої лінії є інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).

Рекомендується комбінувати іАПФ або БРА з антагоністами кальцію та за наявності відповідних показань з блокаторами β-адренорецепторів.

Діуретики у разі злоякісної артеріальної гіпертензії слід застосовувати з обережністю. Це зумовлено тим, що діуретики можуть збільшити вираженість гіповолемії. Діуретики застосовують за наявності ознак затримки рідини.

При цьому небажано застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію короткої дії, оскільки воно може бути пов’язане з розвитком неконтрольованого зниження АТ та розвитку ішемії тканин та органів.

Також можливе застосування антигіпертензивних препаратів інших груп.

За наявності ознак гіповолемії показано відновлення об’єму циркулювальної рідини (введення ізотонічного розчину хлориду натрію).

Додатково залежно від уражень органів-мішеней проводиться корекція ниркової, коронарної, церебральної недостатності.

При гіпертонічному кризі не рекомендується знижувати АТ занадто швидко й інтенсивно, оскільки може розвинутися ішемічне пошкодження в судинних зонах, що адаптувалися до підвищеного рівня АТ. У більшості випадків при гіпертонічному кризі середній АТ повинен бути знижений на близько 10–20% протягом 1-ї год і ще на 5–15% протягом наступних 24 год.

Якою є екстрена допомога за наявності злоякісної артеріальної гіпертензії?

Для усунення гіпертонічного кризу при злоякісній артеріальній гіпертензії можна застосовувати:

  • нікардипін — початкова швидкість інфузії становить 5 мг/год, за необхідності можна підвищити на 2,5 мг/год кожні 5 хв до максимальної дози 15 мг/год.
  • Нітропрусид натрію — 0,3–0,5 мкг/кг маси тіла/хв, підвищуючи на 0,5 мкг/кг маси тіла/хв кожні кілька хвилин за необхідності до максимальної дози 10 мкг/кг маси тіла/хв.
  • Лабеталол — 10–20 мг внутрішньовенно за необхідності з наступними болюсними дозами 20–80 мг з 10-хвилинними інтервалами до досягнення цільового АТ або максимальної кумулятивної дози 300 мг.
  • Есмолол — початкова доза 500 мкг/кг маси тіла/хв протягом 1 хв, потім 50–100 мкг/кг маси тіла/хв до максимальної дози 300 мкг/кг маси тіла/хв.

Тактика лікування гіпертонічного кризу може відрізнятися у разі розвитку ускладнень (ішемічного інсульту, гострого розшарування аорти, геморагічного інсульту, інфаркту міокарда).

Диференційна діагностика

Чим небезпечна злоякісна артеріальна гіпертензія?

Ураження органів-мішеней за наявності злоякісної артеріальної гіпертензії пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ускладнень.

Потенційні ускладнення злоякісної артеріальної гіпертензії включають:

ГоловнаКошикОбране