Визначення

Жовтяниця і холестаз являють собою пов’язані, але різні патологічні стани, що поширюються на функцію печінки та жовчовивідну систему.

Жовтяниця — це стан, при якому шкіра, склера і слизові оболонки набувають жовтого відтінку. Це відбувається через підвищену концентрацію білірубіну в плазмі крові. Білірубін, продукт розпаду гемоглобіну, у нормі обробляється печінкою та виводиться із жовчю. Накопичення білірубіну може бути викликано різними порушеннями — від підвищеного розпаду еритроцитів до захворювань печінки, що перешкоджають його обробці та виведенню.

Холестаз — це стан, що характеризується порушенням виділення жовчних кислот із клітин печінки (гепатоцитів) або порушенням їх транспорту жовчними протоками. Це може бути викликано заблокованими або звуженими жовчними шляхами, що призводить до застою жовчі. Збільшення рівня жовчних кислот у крові та тканинах може спричинити розвиток жовтяниці, особливо якщо причиною холестазу є захворювання печінки або перешкоди в жовчних шляхах.

Жовтяниця, викликана холестазом, може бути печінковою, коли проблема полягає в самій печінці, або позапечінковою, коли причиною є перешкоди у жовчних протоках поза печінкою. Залежно від першопричини лікування цих станів може включати препарати для підвищення функції печінки або жовчовивідних шляхів, ендоскопічні або хірургічні втручання для усунення механічних перешкод і в деяких випадках трансплантацію печінки при тяжких формах захворювання.

Етіологія, патогенез, класифікація

Метаболізм білірубіну тісно пов’язаний з функціями печінки та жовчовивідних шляхів, а також важливий для розуміння різних типів жовтяниці. Білірубін, продукт розпаду гема з гемоглобіну, в нормальних умовах має підтримуватися на рівні не вище 18 мкмоль/л (1 мг/дц) у плазмі крові. Більша його частина в плазмі крові (>80%) знаходиться у формі вільного білірубіну, який транспортується за допомогою альбуміну і ще не зазнав процесу кон’югації в печінці.

Етіологічний поділ жовтяниці дозволяє більш точно визначити причини підвищення рівня білірубіну та вибрати відповідну діагностичну та лікувальну стратегію.

1. Надпечінкові жовтяниці:

• • основною характеристикою є наявність некон’югованої (вільної) гіпербілірубінемії. Цей стан розвивається через збільшений розпад червоних кров’яних тілець або порушень у захопленні та кон’югації білірубіну печінкою. Типові причини включають гемолітичні анемії та генетичні порушення, такі як синдром Жильбера.

2. Печінкові жовтяниці:

• • характеризуються змішаною гіпербілірубінемією, при якій є як вільний, так і кон’югований білірубін. Це може бути наслідком різних захворювань печінки, включно з гепатитом, цирозом, а також порушення метаболізму або виведення білірубіну, спричинені інфекціями, токсинами або спадковими патологіями.

3. Позапечінкові жовтяниці:

• • переважання кон’югованого білірубіну пов’язане з порушеннями відтоку жовчі, які можуть бути викликані камінням у жовчних шляхах, пухлинами або стриктурами. Ці перешкоди ускладнюють нормальне виведення білірубіну з печінки через жовчні шляхи, що призводить до його накопичення та потрапляння назад у кров.

Для діагностики та лікування жовтяниці важливо точно визначити її тип, що дозволяє призначити найбільш ефективне лікування, спрямоване на усунення основної причини порушень обміну білірубіну.

Надпечінкова жовтяниця характеризується надмірною продукцією білірубіну, що перевищує здатність печінки його обробляти та метаболізувати. Цей тип жовтяниці виникає через кілька основних причин, таких як:

1. Надмірна продукція білірубіну:

• • зовнішньо- або внутрішньосудинний гемоліз: це може бути викликано вродженими гемолітичними анеміями, такими як сфероцитоз або серповидноклітинна анемія, або набутими станами, включно з імунологічним гемолізом, що може відбуватися при аутоімунних захворюваннях або у відповідь на застосування деяких лікарських засобів. Механічне ушкодження еритроцитів може бути пов’язане зі штучними серцевими клапанами, тромбоцитопенічною пурпурою або маршовою гемоглобінурією. Інші фактори, такі як опіки, гіперспленізм або пароксизмальна нічна гемоглобінурія також можуть зумовити гемоліз.
  • Неефективний еритропоез: це стан, при якому відбувається збільшення кількості виробленого білірубіну через підвищене, але неефективне утворення еритроцитів, часто виявляється при деяких формах анемії, таких як мегалобластна анемія або таласемія. Однак у цих випадках рідко досягаються рівні білірубіну, що викликають жовтяницю.

2. Порушення метаболізму білірубіну в гепатоцитах:

• • синдром Жильбера: генетичне захворювання, при якому знижена здатність печінки до поглинання та кон’югації білірубіну через дефіцит ферменту уридиндифосфат-глюкуронілтрансферази.
  • Синдром Криглера — Найяра: дуже рідкісне спадкове захворювання, що характеризується майже повною відсутністю згаданого ферменту, що призводить до серйозної некон’югованої гіпербілірубінемії з раннім початком.
  • Жовтяниця новонароджених: звичайне явище, спричинене незрілістю печінки дитини, що тимчасово перешкоджає ефективній кон’югації білірубіну.

Лікування надпечінкової жовтяниці залежить від конкретної причини і може включати фототерапію (світлотерапію) для новонароджених, застосування стероїдів для контролю імунного гемолізу, трансфузію крові та інші підтримувальні заходи для контролю основного стану, що спричинив гемоліз.

Печінкова жовтяниця пов’язана з порушенням функції печінки, яке призводить до змішаної гіпербілірубінемії — підвищення рівнів як кон’югованого, так і некон’югованого білірубіну. Цей стан може бути викликаний безліччю факторів, що ушкоджують печінкові клітини, і включає такі основні причини:

1. Цироз печінки різної етіології:

• • післязапальний цироз: розвивається як результат хронічних запальних процесів у печінці, наприклад, після вірусного гепатиту.
  • Алкогольний цироз: один із найбільш поширених видів, викликаний тривалим надмірним вживанням алкоголю.
  • Метаболічний цироз: включає такі захворювання, як хвороба Вільсона, при якій відбувається порушення метаболізму міді, та гемохроматоз, що характеризується надмірним відкладенням заліза в печінці та інших органах.

2. Токсичне ушкодження печінки:

• • гострий алкогольний гепатит: серйозний стан, який може розвинутися після вживання значної кількості алкоголю і характеризується запаленням та руйнуванням печінкових клітин.
  • Отруєння біотоксинами: включає токсичну дію алкалоїдів рослинного походження, що може призвести до значного ушкодження печінки.
  • Вплив неорганічних токсинів: наприклад, тетрахлорметан і деякі спирти можуть зумовити розвиток гострого ушкодження печінки.
  • Медикаментозне ушкодження: деякі лікарські засоби можуть викликати токсичні реакції в печінці, призводячи до жовтяниці та інших серйозних ускладнень.

При печінковій жовтяниці потрібен комплексний підхід до діагностики та терапії. Основна увага приділяється усуненню чи мінімізації впливу причини захворювання, підтримці функцій печінки та за необхідності проведенню замісної терапії для контролю симптомів. Важливим елементом є також коригування дієти та способу життя, особливо при алкогольному цирозі та токсичних ураженнях печінки.

Печінкова жовтяниця може бути викликана різноманітними патологічними процесами, включно з пухлинними та інфекційними захворюваннями печінки, кожне з яких потребує специфічного підходу у діагностиці та лікуванні.

1. Пухлини печінки:

• • первинні та метастатичні новоутворення: первинні пухлини печінки, такі як гепатоцелюлярна карцинома, та метастатичні пухлини, що формуються з інших органів, можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз. Холестаз виникає через механічну блокаду жовчних шляхів або через ураження печінкових клітин, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі.
  • Лімфопроліферативні захворювання: лімфоми також можуть уражати печінку та викликати схожі симптоми, впливаючи на функцію гепатоцитів та жовчні шляхи.

2. Інфекційні фактори:

• • вірусні інфекції: гострий вірусний гепатит є частою причиною гепатоцелюлярного ушкодження, що призводить до жовтяниці. Жовта гарячка та інші види геморагічної гарячки, включно з гарячкою денге, можуть викликати значний некроз гепатоцитів, що також спричиняє розвиток жовтяниці.
  • Бактеріальні інфекції: лептоспіроз, бактеріальні сепсиси, особливо викликані грамнегативними бактеріями, і холангіт можуть призводити до вторинного ураження печінкової паренхіми та розвитку жовтяниці. Амебний абсцес печінки та інші форми абсцесів можуть викликати локальні або великі за об’ємом ураження печінкової тканини.

При кожному з цих станів потрібен комплексний підхід до діагностики та лікування, включно з лабораторними дослідженнями, візуалізаційні методи та залежно від випадку медикаментозне лікування або хірургічне втручання. Особлива увага приділяється відновленню нормального відтоку жовчі та підтримці функції печінки, а також контролю та лікуванню основного захворювання, яке викликало жовтяницю.

Судинні порушення, такі як синдром Бадда — Кіарі та серцева недостатність, можуть бути причинами розвитку печінкової жовтяниці, особливо холестатичного типу. Такі стани часто пов’язані з порушенням відтоку крові з печінки або в середині неї, що призводить до застою жовчі та накопичення білірубіну.

Синдром Бадда — Кіарі характеризується тромбозом печінкових вен або їх частковою обструкцією, що викликає підвищений тиск в печінковій венозній системі та може спричинити жовтяницю внаслідок погіршення відтоку жовчі та порушення метаболізму білірубіну. Лікування цього стану може включати антикоагулянти, декомпресивні процедури або хірургічне втручання залежно від рівня ураження та загального стану пацієнта.

Серцева недостатність також може викликати печінкову жовтяницю через конгестивні процеси в печінці, пов’язані з недостатньою серцевою функцією. Застій крові у великому колі кровообігу призводить до підвищення тиску в портальній венозній системі, що може ускладнитися розвитком асциту, збільшенням печінки та холестазом.

Жовтяниця вагітних, що розвивається найчастіше у III триместр, є ще однією особливою формою холестатичної жовтяниці. Цей стан може мати спадковий характер і частіше його діагностують у жінок із сімейною схильністю. Гормональні зміни в період вагітності, збільшення кількості естрогенів та прогестеронів можуть впливати на жовчовивідні шляхи, уповільнюючи відтік жовчі та підвищуючи ступінь тяжкості її застою. Такі механізми діють при прийомі гормональних контрацептивів, що також може спровокувати жовтяницю.

Контроль цих станів потребує комплексного підходу, включно з адекватною діагностикою, корекцією лікарської терапії, моніторингом та підтримкою функцій печінки та за необхідності симптоматичним лікуванням.

Позапечінкова жовтяниця, також відома як «механічна жовтяниця» або «позапечінковий холестаз», характеризується переважно кон’югованою гіпербілірубінемією. Цей стан виникає через порушення нормального відтоку жовчі, спричинені механічними перешкодами в жовчних шляхах.

Основні причини позапечінкової жовтяниці включають такі, як:

1. Холелітіаз (жовчнокам’яна хвороба): найпоширеніша причина, при якій камені, які утворюються в жовчному міхурі, блокують жовчні протоки, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі.
2. Холангіт (запалення жовчних шляхів): часто розвивається в результаті інфекції, яка може бути спровокована застоєм жовчі через закупорку жовчних шляхів камінням. Цей стан може викликати значно виражене запалення та набряк, додатково порушуючи відтік жовчі.
3. Пухлини в жовчних шляхах або підшлунковій залозі: новоутворення можуть фізично блокувати жовчні шляхи, перешкоджаючи жовчі залишати печінку. Пухлини підшлункової залози особливо небезпечні, тому що часто залучають до процесу навколишні жовчні протоки через їхню анатомічну близькість.

Діагностика та лікування позапечінкової жовтяниці

Діагностика зазвичай включає лабораторні дослідження рівнів білірубіну та інших печінкових ферментів, ультразвукове дослідження для візуалізації жовчного каміння, а також ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ ) або магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ) для оцінки анатомії жовчних шляхів та визначення локалізації обструкції.

Лікування залежить від причини і може включати ендоскопічне видалення каменів, стентування жовчних шляхів і відновлення відтоку жовчі, антибіотикотерапію для лікування холангіту або хірургічне втручання для усунення пухлин. Важливо якнайшвидше відновити нормальний відтік жовчі, щоб запобігти подальшим ускладненням, таким як печінкова недостатність, сепсис або ушкодження печінки.

Клінічна картина

Жовтяниця — це стан, який характеризується жовтим забарвленням шкіри та склер, спричинений підвищенням рівня білірубіну в плазмі крові. Візуально жовтяниця розвивається, коли рівень білірубіну перевищує 43 мкмоль/л (близько 2,5 мг/дл). При нижчих рівнях білірубіну можлива поява жовтуватого відтінку тільки на склерах та слизових оболонках, що називається переджовтяничним станом.

Діагностика жовтяниці: діагностувати жовтяницю можна, порівнюючи колір склер та шкіри здорової людини з кольором у хворого. Цей процес може бути ускладнений при поганому штучному освітленні, оскільки штучне світло може спотворювати сприйняття кольору. У таких випадках рекомендується проводити огляд при денному світлі або використовувати джерела світла з хорошим передаванням кольорів.

Прогресування та регрес жовтяниці: жовтяниця зазвичай починає проявлятися спочатку на склерах, потім поширюється на шкіру. У процесі покращення стану пацієнта жовтяниця усувається у зворотному порядку: спочатку зменшується її вираженість на шкірі, потім — на склерах. Це зумовлено різною швидкістю оновлення тканин та метаболізмом білірубіну. У хворих, які одужують, наприклад, від жовтяничної форми вірусного гепатиту, часто можна помітити контраст між менш жовтою шкірою і яскравіше забарвленими склерами.

Такі особливості жовтяниці важливі для точної діагностики та моніторингу стану пацієнтів із захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів.

Види жовтяниці розрізняються за колірною гамою, яка залежить від багатьох факторів, зокрема характеру білірубіну (некон’югований або кон’югований), відтінку шкіри та наявності метаболітів білірубіну.

1. Некон’югований білірубін зазвичай надає шкірі світліший жовтий колір. Цей стан часто фіксується при гемолітичних захворюваннях, при яких відбувається активний розпад червоних кров’яних тілець, і печінка не встигає кон’югувати всю кількість білірубіну, що вивільнився.
2. Кон’югований білірубін зазвичай надає шкірі темніший, іноді навіть зеленуватий відтінок. Це може бути пов’язане з тривалим холестазом, при якому жовч застоюється, і білірубін повертається до крові вже в кон’югованій формі.
3. Вплив білівердину — метаболіту білірубіну, який може надавати шкірі сіро-зеленого відтінку. Це особливо помітно при захворюваннях, що супроводжуються тривалим холестазом.

Приклади різного впливу захворювань на забарвлення шкіри:

• гемолітична жовтяниця: часто характеризується блідістю шкіри, оскільки головною проблемою є активний розпад еритроцитів, а не ураження печінки.
• Вірусний гепатит без холестазу: шкіра часто має чистий жовтий колір через помірне підвищення рівня білірубіну.
• Тривалий холестаз: завдає сіро-зеленого відтінку шкіри через наявність кон’югованого білірубіну та білівердину.
• Хвороба Вейля (лептоспіроз): відрізняється інтенсивним рубіновим відтінком шкіри, зумовленим гіперемією склер.
• Скарлатина: жовте забарвлення шкіри проявляється при натисканні на місці висипу, що пов’язано з локальним запаленням і судинними змінами.

Така різноманітність у проявах жовтяниці наголошує на важливості ретельної діагностики та обліку всіх можливих факторів при оцінці стану пацієнта, щоб коректно визначити причину та підібрати відповідну стратегію лікування.

При аналізі жовтяниці різного походження важливо звертати увагу на характерні зміни в кольорі випорожнень і сечі, які можуть бути важливими діагностичними ознаками.

1. Надпечінкова жовтяниця:

• • стає результатом масивного гемолізу еритроцитів, у якому збільшується утворення білірубіну. Кал при цьому залишається темним, що свідчить про нормальну екскрецію білірубіну на кишечник, де він перетворюється на стеркобілін, який надає калу темного кольору.
  • Сеча зберігає звичайний колір, оскільки в ній відсутній білірубін, але підвищується рівень уробіліногену через активований обмін білірубіну.

2. Печінкова та позапечінкова жовтяниця:

• • у цих випадках порушення функцій печінки або механічна блокада жовчних шляхів призводить до зменшення виведення білірубіну через жовчні шляхи. Це спричиняє ахолічний кал (блідого або глинистого кольору), оскільки недостатня кількість білірубіну досягає кишечнику для утворення стеркобіліну.
  • Сеча стає темнішою через збільшену екскрецію кон’югованого білірубіну, який проникає в кровотік і виводиться нирками.

Симптоми холестазу:

• одна з найбільш характерних ознак холестазу — стійкий свербіж шкіри, особливо виражений у вечірній час доби і після прийняття особою горизонтального положення в ліжку. Це з накопиченням жовчних кислот у шкірі.
• Часте розчісування ділянок, що сверблять, призводить до появи численних подряпин на шкірі, особливо на кінцівках і тулубі.

Розуміння цих особливостей допомагає лікарям точно діагностувати тип жовтяниці та визначити найбільш прийнятні методи терапії, спрямовані на усунення основної причини та симптоматичну підтримку хворого.

Діагностика

Жовтяниця зазвичай не виявляється як ізольований симптом, а є частиною ширшого спектра клінічних проявів, які можуть вказувати на різні патологічні стани. У випадках функціональних гіпербілірубінемій, таких як синдром Жильбера, жовтяниця може виявлятися у відносно легкій формі та без інших серйозних симптомів. Однак у більшості клінічних ситуацій жовтяниця супроводжується іншими знаками та симптомами, що допомагає формувати комплексне клінічне уявлення про патологію.

Жовтяниця часто асоціюється з такими синдромами, як:

• печінкові захворювання: коли жовтяниця може супроводжуватися болем у правому підребер’ї, збільшенням печінки (гепатомегалією), свербежем шкіри та змінами кольору сечі та калу.
• Холестатичні захворювання: які характеризуються застоєм жовчі та можуть виявлятися свербежем, темною сечею та світлим або ахолічним калом.
• Гемолітичні анемії: коли надлишковий розпад еритроцитів призводить до збільшення кількості некон’югованого білірубіну в плазмі крові, що також може супроводжуватися втомою, блідістю та збільшенням селезінки (спленомегалією).

Розуміння цих асоціацій важливе для діагностики та визначення відповідного лікування, оскільки жовтяниця може бути раннім попереджувальним знаком серйознішого та глибокого порушення в організмі. Це потребує комплексного підходу до діагностики, щоб визначити як рівень білірубіну, так й інші параметри, важливі для виявлення основної причини розвитку жовтяниці.