Київ
Нозологічний довідник лікаря

Захворювання печінки в період вагітності

Що таке захворювання печінки в період вагітності?

Захворювання печінки в період вагітності — це група захворювань гепатобіліарної системи, що включає як патологію, яка існувала у жінки до настання вагітності, так і набуту в період виношування плода або таку, що виникла внаслідок самої вагітності.

Захворювання печінки в період вагітності можуть варіювати від доброякісних станів з аномальним підвищенням рівня ферментів печінки та сприятливим результатом до серйозних захворювань, що впливають на гепатобіліарну функцію та призводять до печінкової недостатності та летального наслідку матері та плода.

Розпізнавання та лікування захворювань печінки в період вагітності — складне завдання. Необхідно враховувати фізіологічні для вагітності зміни стану гепатобіліарної системи.

За оцінками експертів, збільшується кількість вже існуючих захворювань печінки серед жінок дітородного віку.

Захворювання печінки у період вагітності: патогенез

У патогенезі гепатобіліарної патології у період вагітності відіграють значну роль фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю.

Так, гістологічна будова та розмір печінки не змінюються в період вагітності. У той же час печінка, як і інші органи, зазнає різних фізіологічних та анатомічних змін під час вагітності:

  • можуть відзначатися шкірні ознаки, наприклад судинні зірочки та еритема долонь; вони особливо виражені у другій половині вагітності;
  • лабораторні показники: більшість біохімічних показників печінки залишаються у межах норми. Рівень лужної фосфатази (ЛФ) у плазмі крові значно підвищується (до 4 разів порівняно з нормою) у III триместр, що обумовлено підвищенням рівня плацентарної ЛФ. Рівень гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ) у плазмі крові зазвичай дещо знижений при нормальній вагітності. Кон’юговане підвищення рівня ГГТ у плазмі крові разом з рівнем ЛФ у плазмі крові зазвичай вказує на патологічний процес. Гемодилюція, характерна для вагітності, призводить до зниження рівня сироваткового альбуміну (стає більш вираженим у міру збільшення терміну вагітності). Активність амінотрансфераз, ГГТ, рівень білірубіну в нормі не змінюються. Загальний холестерин, тригліцериди, фібриноген та церулоплазмін підвищуються в період вагітності;
  • рентгенологічні дані: єдиними значущими ультразвуковими змінами є збільшення об’єму жовчного міхура натще і залишкового об’єму після його скорочення;
  • у період вагітності існує підвищений ризик утворення жовчного каменя, оскільки при нормальній вагітності моторика жовчного міхура сповільнюється, а його об’єм збільшується. Вагітність та гіперестрогенемія призводять до насичення жовчі холестерином та пригнічують синтез хенодезоксихолевої кислоти в печінці. Ці зміни зумовлюють літогенез. Факторами ризику розвитку патології жовчного міхура, пов’язаної з вагітністю, є ожиріння до вагітності, низький рівень фізичної активності, низький рівень лептину в плазмі крові та наявність в анамнезі захворювань жовчного міхура. Ризик зростає у міру розвитку вагітності. У деяких випадках жовчні камені можуть регресувати у післяпологовий період.

Захворювання печінки у період вагітності: діагностика

Ознаки та симптоми часто неспецифічні.

При фізичному огляді вагітної можна виявити специфічні зміни шкіри, такі як долонна еритема та судинні зірочки. У той же час ці зміни є результатом гіперестрогенемії в період вагітності та визначаються в близько 60% здорових вагітних.

Базове обстеження включає докладний збір анамнезу, клінічне обстеження, лабораторні та рентгенологічні дослідження.

Анамнез повинен включати інформацію про попередні вагітності та пов’язані з ними ускладнення з боку печінки, застосування внутрішньовенних наркотиків, переливання крові, термін вагітності та застосування оральних контрацептивів.

Захворювання печінки під час вагітності: симптоми

Захворювання печінки у пеіод вагітності: ознаки

Загалом захворювання печінки у період вагітності можна розділити на:

  • такі, що розвиваються лише у період вагітності;
  • не пов’язані безпосередньо з вагітністю, у тому числі наявні до вагітності.

Захворювання печінки у період вагітності: особливості перебігу різних нозологій

Надмірне блювання вагітних. Проявляється інтенсивною нудотою та блюванням, зазвичай відзначається у I триместр. За оцінками експертів, фіксується у 1,5% вагітних. Діагностується за наявності некупіруваної нудоти та блювання, що супроводжуються зменшенням маси тіла (понад 5% від маси тіла до вагітності), електролітними порушеннями та кетонурією. На сьогодні причини розвитку надмірного блювання залишаються не до кінця дослідженими. Підвищений ризик розвитку відзначається у осіб віком до 20 років, із супутнім ожирінням, цукровим діабетом, інфекцією Helicobacter pylori, аномальною моторикою шлунково-кишкового тракту та при першій вагітності. Цікаво, що ризик розвитку цього стану підвищений за вагітності плодом жіночої статі. Може відзначатись підвищення рівня амінотрансфераз, часто значне. При цьому можливий розвиток транзиторного гіпертиреозу, зумовленого тиреотропним ефектом хоріонічного гонадотропіну людини. Цей стан, як правило, не рецидивує за наступних вагітностей.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних — зворотне холестатичне захворювання, що розвивається у II або III триместр. За оцінками експертів, фіксується у 1,5% випадків усіх вагітностей. Патогенез є багатофакторним. Гормональні зміни, застосування високодозових оральних контрацептивів (високий рівень естрогенів викликає холестаз), генетична схильність сприяють зміні транспорту статевих стероїдів через канальцеві та печінкові мембрани та розвитку внутрішньопечінкового холестазу вагітних. Характерна наявність свербежу, найбільш інтенсивного на долонях і підошвах. Жовтяниця діагностується рідко, але якщо її виявили, то розвивається через 2 тиж після появи свербежу. Свербіж зазвичай посилюється в нічний час. Характерні підвищення загальної та сироваткової концентрації жовчних кислот натще та аномальні показники печінкових ферментів. Також можливе підвищення рівня ЛФ, концентрації прямого та загального білірубіну в плазмі крові. Зазвичай фіксується стеаторея, а протромбіновий час може бути подовжений через мальабсорбцію вітаміну К. Ультразвукове дослідження (УЗД) слід проводити у всіх випадках підозри на внутрішньопечінковий холестаз для виключення біліарної обструкції.

Симптоми зазвичай минають через 4–6 тиж після пологів і, як правило, мають доброякісний перебіг у матері, але рецидивують при наступних вагітностях. Можливі несприятливі наслідки для плода, включаючи недоношеність, респіраторний дистрес-синдром та внутрішньоутробну загибель. Якщо свербіж та підвищення рівня ЛФ не зникають після вагітності, слід розглянути ймовірність інших захворювань (первинний біліарний холангіт та сімейний холестатичний синдром).

HELLP-синдром — це тяжкий та рідкісний варіант прееклампсії. Клінічна картина синдрому HELLP дуже варіабельна. Можливий безсимптомний перебіг або такі прояви, як біль у правому підребер’ї, збільшення печінки, нудота та блювання, жовтяниця або сплутаність свідомості. Характерний підвищений артеріальний тиск, що відмічається після 20 тиж вагітності на фоні протеїнурії або дисфункції органів-мішеней за відсутності протеїнурії. Імовірно, патогенез HELLP-синдрому пов’язаний з аномальним розвитком плацентарної судинної мережі та дефектами в ендотеліальних клітинах судин матері, що призводить до порушення перфузії різних органів. При прееклампсії відзначається генералізований вазоспазм, що призводить до підвищення системного судинного опору та пресорної реакції на ендогенні вазоконстриктори. Пошкодження судинного ендотелію призводить до відкладення тромбоцитів та фібрину в синусоїдах, викликаючи гепатоцелюлярний некроз та крововилив. У легких випадках прееклампсії виявляють помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ та ЛФ у плазмі крові, а також незначні ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром) із тромбоцитопенією. Жовтяниця відзначається рідко, за механізмом розвитку — гемолітична. У більш тяжких випадках фіксують значне підвищення рівня печінкових амінотрансфераз, некон’юговану гіпербілірубінемію внаслідок гемолізу. З боку плода найчастішим ускладненням є недоношеність.

Гостра жирова дистрофія печінки вагітних (ГЖДПВ) — рідкісне, але серйозне захворювання печінки вагітних. Причиною є мікросудинна жирова інфільтрація гепатоцитів у печінці вагітної та порушення бета-окиснення жирних кислот у мітохондріях плода. Діагноз ГЖДПВ встановлюють клінічно, біопсія печінки проводиться рідко.

Клінічна картина зазвичай включає неспецифічні симптоми захворювання печінки: біль у животі, жовтяницю, нудоту та блювання. Диференційний діагноз слід проводити з вірусним гепатитом, лікарським ураженням печінки, синдромом HELLP, гемолітико-уремічним синдромом та тромбоцитопенічною пурпурою. У лабораторних аналізах виявляються гіперамоніємія, підвищення рівня лейкоцитів, тромбоцитів, протромбінового часу та часткового тромбопластинового часу, зниження рівня фібриногену, гіпоглікемія, гіпоальбумінемія, гіпербілірубінемія (переважно кон’югована) та ознаки ниркової недостатності. Підвищення рівня сечової кислоти у плазмі крові розвивається внаслідок руйнування тканин та лактатацидозу. Біопсія печінки проводиться транс’югулярним шляхом. У біоптатах виявляють мікро- та макровезикулярний стеатоз, балонні гепатоцити із щільними центральними ядрами, холестазом та змінами, характерними для запалення / некрозу клітин.

У новонародженого існує ризик розвитку гіпоглікемії, дилатаційної кардіоміопатії, прогресуючої нейроміопатії та синдрому раптової дитячої смерті. З боку матері існує ризик летального результату та рецидиву ОЖДПБ при наступних вагітностях.

Судинні захворювання печінки: зміни балансу прокоагулянтних та антикоагулянтних факторів у період вагітності підвищують ризик тромбозу. Це може потенційно призвести до розвитку тромбозу ворітної вени або синдрому Бадда — Кіарі. Ризик розвитку синдрому Бадда — Кіарі підвищений у жінок з дефіцитом протеїну S та мутацією фактора V Лейдена.

Захворювання печінки, не пов’язані з вагітністю

Вірусний гепатит. Гострий вірусний гепатит є найпоширенішою причиною жовтяниці у період вагітності. Вірусні гепатити А, В та С діагностують у вагітних так само часто, як у середньому у популяції. Результати захворювання схожі з такими у невагітних. Ризик передачі гепатиту С від матері до дитини мінімальний.

Гепатит Е зазвичай є інфекцією, що самообмежується. У період вагітності він пов’язаний з високим ризиком летального наслідку. При інфікуванні в ІІІ триместр ризик материнського летального наслідку внаслідок блискавичної печінкової недостатності досягає 30%, а ризик летального наслідку у плода — 50%. Можливі вертикальна передача вірусу від матері до плода та розвиток гострого гепатиту у новонародженого.

Захворювання жовчовивідних шляхів. Перебіг жовчнокам’яної хвороби може бути безсимптомним. При цьому захворювання може як існувати до вагітності, так і розвиватися після її настання. Можливий розвиток гострого холециститу та біліарного панкреатиту.

Цироз печінки. Вагітність зазвичай не призводить до погіршення перебігу захворювання. Передконцепційна підготовка та ведення вагітних з портальною гіпертензією мають бути аналогічні таким для невагітних. Можливий розвиток ускладнень, включаючи печінкову енцефалопатію / кому, асцит та зниження функції печінки. У період вагітності підвищений ризик погіршення наявної портальної гіпертензії. Наявність асциту у вагітної зазвичай пов’язана з несприятливими наслідками для плода.

Аутоімунний гепатит може мати безсимптомний перебіг, гостру чи хронічну форму. Часто у пацієнток з аутоімунним гепатитом діагностується безпліддя (ановуляція); проте після успішного лікування аутоімунного гепатиту фертильність у жінок, як правило, відновлюється. Характерне підвищення рівня гамма-глобуліну та аланінамінотрансферази (АлАТ) у плазмі крові. Активність аутоімунного гепатиту, як правило, знижується у період вагітності. У вагітних з аутоімунним гепатитом підвищений ризик передчасних пологів та летального наслідку як матері, так і плода.

Нелікована хвороба Вільсона — Коновалова пов’язана з несприятливими наслідками для матері та плода, такими як викидні, мертвонародження та передчасні пологи.

У жінок з наявними холестатичними захворюваннями в період вагітності можливе збільшення вираженості або поява свербежу de novo, але у більшості жінок функція печінки залишиться стабільною. При біліарному холангіті та первинному склерозуючому холангіті підвищений ризик передчасних пологів та мертвонароджень.

Первинний біліарний холангіт — це імуноопосередковане прогресуюче холестатичне захворювання печінки, що характеризується ушкодженням та запаленням епітелію жовчних проток. Захворювання досить рідко діагностується у дітородному віці. Можливий як субклінічний, так і симптоматичний перебіг захворювання. Симптоми включають невмотивовану втому, свербіж, скарги на синдром «сухого ока», сухість у роті, біль у правому верхньому квадранті живота. Можливий розвиток фіброзу печінки та біліарного цирозу (і пов’язаних з ним ускладнень).

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП): часто діагностують у жінок репродуктивного віку. За оцінками експертів, захворювання виявляють у 42% жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ). При НАЖХП відзначається підвищений ризик розвитку гестаційного цукрового діабету, артеріальної гіпертензії у вагітних, післяпологової кровотечі та передчасних пологів.

Яке показано обстеження при захворюваннях печінки у період вагітності?

  • Загальний аналіз крові.
  • Біохімічний аналіз крові.
  • Коагулограма.
  • Генетичні аналізи (наприклад при підозрі на мутацію фактора V Лейдена).
  • Ультразвукове дослідження (УЗД).
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) показана як метод другої лінії, якщо необхідна додаткова інформація.
  • Комп’ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) пов’язані з опроміненням плода, по можливості слід уникати виконання цих методів, а при необхідності проведення потрібний захист матки.

Захворювання печінки у період вагітності: лікування

Як лікують захворювання печінки у період вагітності, залежить від того, яка патологія відзначається, і навіть від її вираженості.

Надмірне блювання вагітних

Лікування зазвичай включає:

  • протиблювотні препарати;
  • внутрішньовенне введення рідин;
  • корекцію електролітних порушень.

У деяких випадках, якщо блювання зберігається протягом тривалого часу, слід розглянути можливість введення тіаміну.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних

Лікування включає введення урсодезоксихолевої кислоти (10–20 мг/кг/добу). За оцінками експертів, урсодезоксихолева кислота сприяє покращенню результатів для плода. При неефективності першої лінії лікування рекомендують холестирамін і гідроксизин, проте вони не такі ефективні, як урсодезоксихолева кислота.

Пологи рекомендуються на 38-му тижні, а при тяжкому холестазі — на 36-му. Вітамін К слід призначати не менше ніж за 6 год до пологів, щоб мінімізувати ризик післяпологової кровотечі.

При HELLP рекомендують:

  • підтримувальну терапію антигіпертензивними препаратами;
  • сульфат магнію;
  • наріжним каменем лікування є раннє розродження.

При терміні вагітності менше 34 тиж слід розглянути можливість призначення стероїдної терапії протягом 24–48 год для оцінки зрілості плода перед розродженням.

ГЖДПВ

Показано екстрене розродження незалежно від гестаційного віку. Спосіб розродження визначається станом матері та плода. За наявності гіпоглікемії чи коагулопатії їх слід купірувати до розродження.

При розвитку гострого холециститу у період вагітності зазвичай рекомендується консервативне лікування: антибіотикотерапія та внутрішньовенне введення рідин для дезінтоксикації. Можлива лапароскопічна резекція при резистентності до консервативної терапії. Як правило, холецистектомію виконують після пологів.

Гострі вірусні гепатити

При виявленні гострого гепатиту В у вагітної рекомендується провести імунопрофілактику новонародженому при народженні. Показання до лікування гепатиту B у період вагітності не відрізняються від показань до вагітності. Вагітним з вірусним навантаженням гепатиту В, що перевищує 200 000 МО/мл, які ще не отримують лікування, рекомендується противірусна терапія тенофовіром дизопроксилу фумаратом на 28–30-му тижні вагітності. Таке лікування знижує ризик передачі вірусу немовляті.

Плановий кесарів розтин не рекомендується ні за гепатиту В, ні за гепатиту С.

Лікування гепатиту Е, як правило, підтримувальне.

Для лікування синдрому Бадда — Кіарі застосовуються низькомолекулярні гепарини. Інвазивні методи лікування можуть включати трансперитонеальне внутрішньошлуночкове шунтування, тромболізис або черезшкірну транслюмінальну ангіопластику та рекомендуються при тяжкому перебігу синдрому. Пероральні антикоагулянти протипоказані через тератогенність.

Цироз печінки

При плануванні вагітності жінці із цирозом печінки слід провести верхню ендоскопію. Також можливе її проведення у II триместр вагітності з метою оцінки ступеня вираженості варикозного розширення вен та визначення тактики лікування за наявності показань. У лікуванні цирозу печінки та портальної гіпертензії у вагітних застосовують неселективні блокатори бета-адренорецепторів. При цьому рекомендується моніторинг частоти серцевих скорочень та рівня глюкози у плазмі крові у новонародженого. Також може бути рекомендовано лігування варикозно розширених вен до або під час вагітності. Звичайний спосіб розродження у вагітної з цирозом печінки через природні родові шляхи.

При необхідності для лікування аутоімунного гепатиту у період вагітності можна застосовувати лише преднізолон.

Для лікування хвороби Вільсона — Коновалова застосовуються хелатуючі препарати, такі як D-пеніциламін, триентин і цинк. Лікування має бути безперервним у період вагітності. Хелатуючі агенти мають різний ступінь тератогенності. Цинк є найбільш безпечним хелатуючим агентом у період вагітності. Рекомендується знизити дозу хелатуючого агента в І та ІІІ триместр вагітності для зниження тератогенного ризику. При застосуванні D-пеніциламіну відзначається ризик розвитку транзиторного зобу та гіпотиреозу у плода. При застосуванні D-пеніциламіну протипоказане грудне вигодовування.

Трансплантація печінки

Після трансплантації печінки слід утриматися від спроб завагітніти щонайменше протягом 1 року. Пацієнткам після трансплантації печінки проводиться імуносупресивна терапія, тому рекомендується посилений моніторинг щодо інфекційних захворювань, у тому числі викликаних опортуністичною мікрофлорою.

Захворювання печінки у період вагітності: ускладнення

Чим небезпечні захворювання печінки у період вагітності?

Ускладнення та ризики залежать від того, яке саме захворювання діагностують у вагітної.

Так, наприклад, надмірне блювання вагітних може призводити до наступних ускладнень:

НАЖХП пов’язана з підвищеним ризиком розвитку артеріальної гіпертензії у вагітних, гестаційного цукрового діабету, післяпологової кровотечі та передчасних пологів.

При портальній гіпертензії можуть розвиватися печінкова енцефалопатія, спонтанний бактеріальний перитоніт, прогресуюча печінкова недостатність, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, тромбоцитопенія, післяпологова кровотеча.

Захворювання печінки у період вагітності: профілактика

Жінкам, які планують вагітність, слід провести планові обстеження та за необхідності пройти відповідне лікування до настання вагітності.

ГоловнаКошикОбране