Вторинна гіпертензія

Содержание

Артеріальна гіпертензія є основним фактором ризику серцево-судинних захворювань. На сьогодні її виявляють у понад 30% дорослого населення. Вторинна артеріальна гіпертензія визначається як підвищення артеріального тиску (АТ) через певну причину. Есенціальна гіпертензія (гіпертензія без певної причини) вважається основною причиною гіпертензії. Водночас, за оцінками експертів, у 10% пацієнтів із артеріальною гіпертензією виявляють вторинну гіпертензію. Поширеність вторинної гіпертензії змінюється залежно від віку. Частка вторинної гіпертензії становить 70–85% випадків гіпертензії у дітей віком до 12 років і близько 17% випадків у дорослих віком 65 років і старше.

Вторинна гіпертензія — що це?

Вторинна гіпертензія визначається як підвищений артеріальний тиск, що виникає вдруге по відношенню до певної причини. Оскільки її поширеність відносно невелика, проведення рутинної оцінки в кожному випадку артеріальної гіпертензії не є економічно ефективним і потребує багато часу. Однак виявлення етіології та патофізіології вторинної гіпертензії має важливе значення в окремих груп пацієнтів. Воно необхідне для вибору специфічної терапії. У ряді випадків проведення специфічної терапії веде до повного лікування артеріальної гіпертензії та скасування антигіпертензивної терапії. Медичним працівникам, які займаються лікуванням артеріальної гіпертензії, важливо знати клінічні ознаки, які можуть вказувати на вторинну причину гіпертензії.

Загальні клінічні ознаки, характерні для вторинної гіпертензії:

• резистентна гіпертензія, тобто стійке підвищення артеріального тиску вище 140/90 мм рт. ст., незважаючи на застосування оптимальних доз як мінімум трьох антигіпертензивних препаратів різних класів, включаючи діуретик;
• різке підвищення АТ у пацієнта, який раніше був стабільним;
• гіпертензія розвивається у пацієнтів не негроїдної раси віком до 30 років, які не мають інших факторів ризику розвитку артеріальної гіпертензії, наприклад, ожиріння, сімейного анамнезу тощо;
• пацієнти з тяжкою артеріальною гіпертензією (АТ більше 180/110 мм рт. ст.) та пацієнти з ураженням органів-мішеней, наприклад гострим пошкодженням нирок, неврологічними проявами, різким набряком легень, гіпертонічною ретинопатією, гіпертрофією лівого шлуночка тощо;
• гіпертензія, пов’язана з електролітними порушеннями, такими як гіпокаліємія чи метаболічний алкалоз;
• вік розвитку артеріальної гіпертензії до статевого дозрівання;
• при проведенні добового моніторингу АТ добовий профіль без нічного зниження або з нічним підвищенням АТ. У нормі АТ вночі нижче, ніж удень.

Вторинна гіпертензія: причини

• Ниркова паренхіматозна хвороба

Захворювання ниркової паренхіми є найчастішою причиною вторинної гіпертензії. Це група різних захворювань нирок, які можуть включати діабетичну нефропатію, гломерулонефрит, інтерстиціальні захворювання ниркової паренхіми та полікістоз нирок. У більш ніж 50% пацієнтів із захворюваннями ниркової паренхіми діагностують артеріальну гіпертензію. Розвиток артеріальної гіпертензії негативно впливає на ураження паренхіми нирок, прискорює погіршення функції нирок і призводить до термінальної стадії ниркових захворювань. Особливості клініки, діагностики та лікування ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії розглянуто у відповідному розділі нозологічного довідника лікаря.

• Ендокринні розлади

Гіпертензія внаслідок ендокринних порушень зумовлена підвищеною секрецією певних гормонів. Ендокринні захворювання, при яких розвивається вторинна гіпертензія, включають первинний альдостеронізм, феохромоцитому та синдром Кушинга. Первинний альдостеронізм є причиною більшості випадків ендокринної гіпертензії. Акромегалія, первинний гіперпаратиреоз та захворювання щитовидної залози є дуже рідкісними причинами вторинної гіпертензії.

• Реноваскулярні порушення

Гіпертензія внаслідок реноваскулярних порушень відзначається рідко та виникає внаслідок одно- або двобічного стенозу ниркових артерій. Атеросклероз є причиною стенозу ниркових артерій у людей похилого віку, у той час як у осіб молодшого віку, особливо у жінок, стеноз ниркових артерій частіше розвивається внаслідок фіброзно-м’язової гіперплазії. Особливості клініки, діагностики та лікування реноваскулярної гіпертензії розглянуто у відповідному розділі нозологічного довідника лікаря.

• Судинні захворювання

Коарктація аорти є причиною розвитку вторинної гіпертензії у молодих людей. Рідкісними причинами вторинної гіпертензії є васкуліти артерій середнього та великого калібру та артеріовенозні фістули.

• Інші причини

Обструктивне апное уві сні, синдром полікістозних яєчників, прееклампсія та прийом лікарських засобів можуть зумовлювати розвиток вторинної гіпертензії. За наявності обструктивного апное уві сні порушуються тривалість, а також якість сну, що викликає підвищення ризику гіпертензії.

Лікарські препарати, що викликають підвищення рівня АТ та розвитку вторинної гіпертензії:

• нестероїдні протизапальні препарати;
• натрійвмісні антациди;
• препарати, що застосовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності (СДВГ): метилфенідат, амфетамін, дексметилфенідат та декстроамфетамін;
• антидепресанти: інгібітори моноаміноксидази, трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну;
• атипові нейролептики (клозапін та оланзапін);
• протинабрякові засоби, що містять фенілефрин або псевдоефедрин;
• лікарські засоби для зниження апетиту;
• фітопрепарати та дієтичні добавки, що містять звіробій, корінь солодки та йохімбін;
• системні кортикостероїди (дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, флудрокортизон та ін.);
• мінералокортикоїди (карбеноксолон, 9-альфа-флудрокортизон та кетоконазол);
• естрогени, андрогени та оральні контрацептиви;
• імунодепресанти, наприклад, циклоспорин;
• рекомбінантний людський еритропоетин;
• рекреаційні наркотики: кокаїн, метамфетамін, метилендіоксиметамфетамін (МДМА);
• нікотин, алкоголь;
• хіміотерапевтичні агенти, наприклад гемцитабін (викликає мікросудинне пошкодження).

Захворювання ниркової паренхіми є причиною вторинної гіпертензії у 3–5% пацієнтів із діагнозом гіпертензії. Частота вторинної гіпертензії підвищується з погіршенням функції нирок, і більш ніж у ⅔ пацієнтів з пізньою стадією хронічної хвороби нирок діагностується гіпертензія. Первинний альдостеронізм є основним ендокринним захворюванням, що призводить до вторинної гіпертензії, і виявляється у 5% пацієнтів із гіпертензією.

Вторинна гіпертензія: патофізіологія

АТ визначається серцевим викидом та судинним опором (системним судинним опором), тому високий серцевий викид та високий системний судинний опір є первинними механізмами розвитку гіпертензії.

При ендокринних захворюваннях артеріальна гіпертензія розвивається через гормональні порушення. При первинному альдостеронізмі вищі рівні альдостерону призводять до збільшення об’єму циркулюючої крові (за рахунок затримки натрію), тоді як кортизол відіграє аналогічну роль при синдромі Кушинга. Підвищені рівні адреналіну та норадреналіну в плазмі крові призводять до збільшення серцевого викиду, а також до підвищення системного судинного опору, що викликає підвищення АТ у пацієнтів із феохромоцитомою. Підвищений системний судинний опір є первинним механізмом розвитку гіпертонічної хвороби при судинних порушеннях.

Вторинна гіпертензія: діагностика

Збір повної історії хвороби та проведення ретельного медичного огляду є дуже важливими для виявлення основної причини вторинної гіпертензії.

Розвиток гіпертензії в дитячому або старечому віці, прогресуюча дисфункція органів-мішеней внаслідок гіпертензії, резистентна гіпертензія та раптове підвищення АТ у гіпертоніків, стабільних на лікарській терапії, є класичними ознаками вторинної гіпертензії.

Дані анамнезу, які потенційно вказують на конкретну причину вторинної гіпертензії, такі:

• хропіння, ожиріння та денна сонливість можуть вказувати на обструктивне апное уві сні;
• ниркова недостатність в анамнезі, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання та набряки можуть виявлятися при хронічній хворобі нирок (захворювання паренхіми нирок);
• рецидивні інфекції сечовивідних шляхів, камені в нирках, гострий/хронічний біль у животі/ділянці попереку, гематурія та прогресуюча ниркова недостатність в анамнезі можуть розвиватися при аутосомно-домінантному полікістозі нирок (паренхіматозне захворювання нирок);
• погіршення функції нирок при прийомі інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та систолічний/діастолічний шум у животі характерні для реноваскулярного захворювання;
• епізодична гіпертензія, головний біль та серцебиття, пов’язані з гострим стресом, можуть бути ознаками феохромоцитоми або парагангліоми;
• ослаблення пульсу на ногах, радіостегнова затримка, відмінності рівня АТ на руках, підвищення АТ на підколінній артерії порівняно з тиском на руках, шум у міжлопатковій ділянці зліва (пов’язаний з кровотоком у звуженій ділянці аорти) відзначають при коарктації аорти та васкулітних причинах вторинної гіпертензії;
• збільшення маси тіла;
• при гіпотиреозі відзначають стомлюваність, зменшення маси тіла, випадання волосся, діастолічну гіпертензію та м’язову слабкість;
• при гіпертиреозі виявляють непереносимість спеки, ненавмисне зменшення маси тіла, серцебиття, систолічну гіпертензію, екзофтальм, тремор і тахікардію;
• камені в нирках, остеопороз, депресія, млявість та м’язова слабкість характерні для гіперпаратиреозу;
• головний біль, втомлюваність, порушення зору, збільшення рук, ніг та язика є ознаками акромегалії;
• печія, феномен Рейно, тромботична мікроангіопатія та заглиблення (ямки) на нігтях характерні для склеродермії.

Вторинна гіпертензія: додаткові методи обстеження

Діагностика причини вторинної гіпертензії визначається на підставі анамнезу та клінічного обстеження. Необхідні для підтвердження діагнозу лабораторні та радіологічні дослідження призначають індивідуально залежно від передбачуваного діагнозу.

• Ендокринні розлади

Гіпертензія, що поєднується з гіпокаліємією, є однією з характерних ознак первинного альдостеронізму, особливо в осіб із сімейним анамнезом артеріальної гіпертензії та порушень мозкового кровообігу в молодому віці. Визначення співвідношення альдостерон/ренін у плазмі крові є рекомендованим скринінговим тестом на первинний альдостеронізм, і його слід проводити як мінімум через 4 тиж після відміни антагоністів альдостерону та після корекції гіпокаліємії. Вимірювання 24-годинного рівня альдостерону в сечі після перорального навантаження натрієм і рівня альдостерону в плазмі крові після внутрішньовенної інфузії фізіологічного розчину є діагностичними тестами на первинний альдостеронізм. Для локалізації ураження рекомендується візуалізація надниркових залоз (ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ)).

Скринінг для виявлення феохромоцитоми/парагангліоми рекомендується за наявності епізодичної артеріальної гіпертензії поряд із серцебиттям, головним болем, постуральною гіпотензією, а також стигмами нейрофіброматозу. Вимірювання рівня метанефрину в сечі або плазмі крові є рекомендованим скринінговим тестом на феохромоцитому. А для локалізації пухлини рекомендуються КТ або МРТ. Нічний дексаметазонсупресивний тест є доцільним скринінговим дослідженням синдрому Кушинга. Також визначають добовий рівень вільного кортизолу в сечі та рівень кортизолу у слині. Для визначення локалізації ураження показана візуалізація.

Захворювання щитовидної залози є рідкісною причиною вторинної гіпертензії. Проводиться визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) та рівня вільного Т4/Т3. Пацієнтам можуть бути рекомендовані УЗД та біопсія новоутворення щитовидної залози.

Визначення рівня кальцію в плазмі крові є скринінговим тестом на гіперпаратиреоз, тоді як вимірювання рівня паратгормону в плазмі крові рекомендується для діагностики первинного гіперпаратиреозу.

Судинні та інші причини гіпертензії

При підозрі на коарктацію аорти показана ехокардіограма. КТ-аортограма (КТА) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА) рекомендуються для діагностики та підтвердження коарктації аорти, а також васкуліту.

Для діагностики склеродермії визначають рівень аутоантитіл проти РНК-полімерази III та антинуклеарних антитіл (АНА) у плазмі крові.

Полісомнографія (переважно лабораторна полісомнографія) показана при підозрі на обструктивне апное уві сні. Діагностичний критерій — більше 5 епізодів апное/гіпопное більше 10 с за 1 год сну (таблиця).

Вторинна гіпертензія: лікування

Лікування вторинної гіпертензії включає адекватний контроль рівня АТ за допомогою застосування відповідних антигіпертензивних препаратів, здорового способу життя та усунення причин вторинної гіпертензії.

• Ендокринна гіпертензія

Первинний альдостеронізм при однобічному ураженні надниркових залоз (наприклад однобічна гіперплазія надниркових залоз або альдостеронпродукуюча аденома) лікується однобічною лапароскопічною адреналектомією. За наявності протипоказань до проведення оперативного лікування або двобічного ураження надниркових залоз рекомендується медикаментозне лікування антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів. Спіронолактон є препаратом вибору при первинному альдостеронізмі. При синдромі Кушинга або хворобі Кушинга методом вибору є відкрита хірургічна або лапароскопічна резекція ураження/пухлини.

Методом лікування феохромоцитоми вважається хірургічна резекція гормонпродукуючого вогнища. Перед операцією пацієнтам можуть бути рекомендовані препарати, які блокують альфа- та бета-адренорецептори. Медикаментозна терапія є важливою частиною лікування феохромоцитоми. Для лікування тахіаритмій рекомендується спочатку розпочинати прийом блокаторів альфа-адренорецепторів, а потім додавати блокатори бета-адренорецепторів. Починати прийом блокаторів бета-адренорецеторів окремо або перед початком терапії блокаторами альфа-адренорецепторів не рекомендується, оскільки це призводить до розвитку гіпертонічного кризу внаслідок альфа-адренергічного ефекту. Кризи при феохромоцитомі лікують внутрішньовенним введенням фентоламіну з наступним призначенням пероральних препаратів, які блокують альфа-адренорецептори.

Специфічне лікування пацієнтів з гіпотиреозом включає замісну терапію гормонами щитовидної залози, тоді як гіпертиреоз лікують антитиреоїдними препаратами.

Методом лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією внаслідок акромегалії є трансфеноїдальна резекція гормонпродукуючої пухлини.

• Судинна гіпертензія

Коарктація аорти є основною причиною судинної гіпертензії в осіб молодого віку. Вибір антигіпертензивних препаратів у цієї групи населення залежить від інших супутніх станів. Радикальним лікуванням вважається черезшкірна чи хірургічна корекція коарктації. Корекція коарктації в ранньому віці забезпечує кращі віддалені результати, але у ⅓ пацієнтів зберігається артеріальна гіпертензія навіть після хірургічної корекції коарктації аорти.

Васкуліти великих судин (наприклад артеріїт Такаясу) також можуть призвести до гіпертензії через значне підвищення системного судинного опору. Кортикостероїди або інші імунодепресанти разом з антигіпертензивними препаратами рекомендуються для лікування вторинної гіпертензії, спричиненої васкулітами.

• Обструктивне апное уві сні

Терапія з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) є основою лікування СОАС. Також пацієнтам рекомендують зміни способу життя, такі як зменшення маси тіла. Альтернативою CPAP є оральні пристрої та пристосування. Їх застосування показано при СОАС легкого та середнього ступеня тяжкості. У деяких випадках може бути рекомендовано оперативне лікування (увулопалатофарингопластика (УПФП) у дорослих та тонзилектомія та аденоїдектомія у дітей).

При гіпертензивних розладах у період вагітності рекомендують зміну способу життя та антигіпертензивні препарати (лабеталол, ніфедипін та метилдопа). Якщо потрібне різке зниження АТ, показано внутрішньовенне введення лабеталолу або гідралазину. Гіпертензивні розлади в період вагітності розглянуті у відповідному розділі нозологічного довідника лікаря.

Вторинна гіпертензія: диференційна діагностика

• Есенційна гіпертензія;
• хронічна хвороба нирок;
• аутосомно-домінантний полікістоз нирок;
• стеноз ниркової артерії;
• фіброзно-м’язова дисплазія;
• первинний альдостеронізм;
• синдром/хвороба Кушинга;
• гіпертиреоз;
• гіпотиреоз;
• гіперпаратиреоз;
• феохромоцитома;
• акромегалія;
• вроджена гіперплазія надниркових залоз;
• коарктація аорти;
• обструктивне апное уві сні;
• лікарська гіпертензія;
• артеріальна гіпертензія вагітних;
• склеродермія.

Вторинна гіпертензія: ускладнення

Артеріальна гіпертензія є фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань, включаючи:

• ішемічну хворобу серця;
• порушення мозкового кровообігу (інсульт, транзиторна ішемічна атака);
• захворювання периферичних артерій;
• фібриляцію передсердь;
• серцеву недостатність.

Мікросудинні ускладнення гіпертензії включають:

• хронічне захворювання нирок;
• гіпертонічну ретинопатію.

Важливо, що при вторинній гіпертензії ураження органів-мішеней розвиваються зазвичай раніше і прогресують швидше, ніж при есенціальній гіпертензії.

Усім пацієнтам з артеріальною гіпертензією слід вести здоровий спосіб життя, правильно приймати рекомендовані лікарем препарати та регулярно контролювати АТ у домашніх умовах.

Пацієнтам з підозрою на вторинну гіпертензію показано консультації кардіолога, нефролога, невролога, ендокринолога, серцево-судинного хірурга та ревматолога.