Вроджений непухлинний невус

Содержание

Вроджений непухлинний невус — це доброякісне пігментне новоутворення шкіри, яке проявляється з народження або формується протягом перших тижнів життя дитини. Гістологічно він є скупченням меланоцитарних клітин невоїдного типу в епідермісі, дермо-епідермальному з’єднанні та/або дермі.

Історичні відомості

Перші згадки про пігментні новоутворення на шкірі людини зафіксовані ще в давніх медичних трактатах. Однак систематичний опис та класифікація вроджених непухлинних невусів беруть початок із середини XIX ст. У 1861 р. німецький патолог Рудольф Вірхов уперше докладно описав гістологічну картину невусів. На початку XX ст. дослідники визначили ключові відмінності між набутими та вродженими новоутвореннями. Значний внесок у вивчення патогенезу невусів зробив американський лікар Вільям Кларк Ламберт у 1950-х роках, який запропонував нейрокристну теорію. Згідно з нею, меланоцитарні плями розвиваються з похідних нейрального гребеня (нейрокриста) — тимчасової ембріональної структури, що формується на межі між нейральною пластинкою та ектодермою.

З другої половини XX ст. увага дослідників була зосереджена на вивченні ризику малігнізації великих вроджених непухлинних невусів та можливих методах їх хірургічного лікування.

Епідеміологія

Вроджений непухлинний невус — досить поширене шкірне новоутворення. Поширеність різних за розміром невусів варіює:

• малі (діаметром <1,5 см) — діагностують у близько 1–2% новонароджених;
• середні (діаметром 1,5–20 см) — виявляються із частотою 1:1000 новонароджених;
• великі та гігантські (діаметром >20 см) — найрідкісніші пігментні новоутворення (поширеність не перевищує 0,005% від загальної кількості новонароджених).

Гендерні відмінності виражені незначно: співвідношення поширеності вроджених меланоцитарних плям у жінок і чоловіків становить близько 1,2:1.

Важливо, що у низці випадків вроджені новоутворення можуть візуалізуватися при народженні. Вони проявляються протягом перших тижнів і навіть місяців життя дитини. Такий феномен зумовлений поступовим накопиченням меланіну в невусних клітинах, і створює помилкове враження про набутий характер патології.

Етіологія

Причина розвитку вродженого непухлинного невуса — порушення процесу проліферації та міграції меланобластів (попередників меланоцитів) внаслідок генетичних мутацій, що виникають в ембріональний період:

• мутація Q61K гена NRAS — виявляється в близько 80% випадків гігантських вроджених непухлинних новоутворень;
• мутації гена BRAF — характерні для малих та середніх невусів.

Мутації виникають de novo у ранньому ембріогенезі. Час розвитку мутації корелює з розмірами новоутворення — що раніше в ембріогенезі відбулася мутація, то більша площа ураження.

Роль зовнішніх факторів (вплив ультрафіолетового випромінювання, хімічних речовин або інфекційних агентів на плід у період внутрішньоутробного розвитку) до кінця не вивчена.

Патогенез

Попередники меланоцитів мігрують із нейрального гребеня до шкірних покривів ембріона на близько 8–10 тижні внутрішньоутробного розвитку. У нормі вони розташовуються у базальному шарі епідермісу та волосяних фолікулах, де диференціюються у зрілі клітини. Мутації порушують цей процес:

• змінені меланобласти аберантно накопичуються в різних шарах шкіри, формуючи характерні скупчення;
• стимулюється неконтрольована проліферація меланоцитів;
• інгібується апоптоз.

Гістологічно невусні клітини виявляються не тільки в епідермодермальному з’єднанні та верхніх шарах дерми (як при набутих невусах), але і в глибших структурах:

• нижніх відділах дерми;
• підшкірній жировій клітковині;
• іноді навіть у підлягаючих м’язах та нервових структурах.

Такі невусні глибокі компоненти є характерною діагностичною ознакою вроджених новоутворень.

Крім змінених процесів міграції та проліферації меланобластів, у тканинах також змінюється мікрооточення:

• порушуються міжклітинні взаємодії;
• змінюється структура позаклітинного матриксу;
• відзначаються локальні імунологічні зрушення.

Зміни мікрооточення багато в чому зумовлюють клінічний фенотип вродженого невуса, його еволюцію у постнатальний період та потенційний ризик малігнізації.

Класифікація

Найбільшого поширення набула класифікація вроджених непухлинних невусів за розміром (діаметром):

• малі — <1,5 см;
• середні — 1,5–20 см;
• великі — >20 см.

Альтернативна класифікація (Krengel et al., 2013) заснована на визначенні площі ураження щодо площі поверхні тіла:

• малі — <1,5% площі поверхні тіла;
• середні — 1,5–10% площі поверхні тіла;
• великі — 10–20% площі поверхні тіла;
• гігантські — >20% площі поверхні тіла.

За морфологічними особливостями виділяють:

• поверхневі;
• вузлові;
• дифузні;
• змішані.

Особливу категорію становлять так звані «невуси-сателіти» — множинні дрібні невусні новоутворення, що виникають на незміненій шкірі навколо великого або гігантського вродженого непухлинного невуса.

Клінічні прояви

Основний симптом вродженого непухлинного невуса — наявність пігментного новоутворення на шкірі з народження або його розвиток у перші тижні життя.

Клінічні прояви залежно від розмірів:

• малі та середні — плоскі або що злегка виступають над поверхнею шкіри плями і бляшки овальної або округлої форми з чіткими, але нерівними межами. Колір варіює від світло-коричневого до темно-коричневого або чорного, часто з нерівномірною пігментацією в межах однієї патології. Характерна особливість — наявність термінального волосся на поверхні новоутворення;
• великі — їх поверхня часто нерівна, з ділянками різної текстури — від оксамитової до бородавчастої або папіломатозної, з вираженим гіпертрихозом з жорстким темним волоссям. Колір новоутворення також варіює в широких межах, можливі гіпер- і гіпопігментація. Межі зазвичай чіткі, але нерівні, з фестончастими краями;
• гігантські — висока ймовірність гіпоплазії підшкірної жирової клітковини та м’язової тканини з візуальною деформацією анатомічної ділянки. Також для них характерна наявність сателітів — множинних дрібних пігментних новоутворень на незміненій шкірі навколо основного невуса.

Еволюційні зміни вродженого непухлинного невуса з віком:

• відбувається пропорційне збільшення новоутворення разом із зростанням дитини;
• можлива зміна кольору (зазвичай у бік потемніння), текстури поверхні (формуються вузлики, бородавчасті розростання);
• підвищується ступінь тяжкості гіпертрихозу.

Ці зміни особливо помітні в пубертатний період, що пояснюється гормональним впливом.

Суб’єктивна симптоматика зазвичай відсутня. Однак деякі пацієнти скаржаться на свербіж, особливо в разі дії несприятливих факторів (тертя, перегрівання, надмірної інсоляції). Великі та гігантські невуси, що знаходяться у функціонально активних зонах, можуть обмежувати рухливість та викликати дискомфорт та біль.

Діагностика

Діагностика вродженого непухлинного невуса включає:

• збір анамнезу з уточненням часу розвитку новоутворення (наявність його при народженні або виникнення в перші тижні життя — ключовий діагностичний критерій), динаміки його зростання та змін, наявності суб’єктивних відчуттів, а також сімейного анамнезу з пігментної патології шкіри та меланоми;
• фізикальне обстеження:
  • візуальна оцінка та пальпація невуса;
  • визначення його розмірів, кольорів, меж, рельєфу поверхні, консистенції, наявності волосся;
  • огляд всього шкірного покриву виявлення невусів-сателітів та інших пігментних новоутворень;
  • обстеження регіонарних лімфатичних вузлів;
• дерматоскопія — неінвазивний метод дослідження, що дозволяє оцінити морфологічні структури новоутворення при 10–40-кратному збільшенні з використанням спеціального оптичного приладу. Характерні дерматоскопічні ознаки:
  • ретикулярна пігментна мережа;
  • глобули та точки різних розмірів та форми, часто нерівномірно розподілені;
  • гомогенні ділянки пігментації;
• конфокальна лазерна сканувальна мікроскопія — сучасний неінвазивний метод, що дозволяє візуалізувати клітинні структури епідермісу та верхніх шарів дерми in vivo. Метод цінний для диференційної діагностики атипових невусів та меланоми;
• високочастотне ультразвукове дослідження шкіри — дозволяє оцінити глибину інвазії невуса, його структуру, васкуляризацію та співвідношення з навколишніми тканинами;
• гістологічне дослідження — золотий стандарт діагностики. Патогномонічними ознаками є:
  • поширення невусних клітин у глибші шари дерми (іноді до підшкірної жирової клітковини, м’язів, нервів);
  • їх розташування навколо придатків шкіри, кровоносних судин та нервових стовбурів;
  • мономорфний вид клітин без ознак атипії;
• імуногістохімічне дослідження дозволяє виявити експресію специфічних маркерів меланоцитарного диференціювання (S-100, HMB-45, Melan-A/MART-1), а також маркерів проліферативної активності (Ki-67);
• молекулярно-генетичне дослідження — спрямоване на виявлення специфічних мутацій у генах NRAS, BRAF та ін. Цей метод є особливо актуальним для диференційної діагностики з іншими меланоцитарними новоутвореннями та встановлення ризику малігнізації.

При великих та гігантських вроджених непухлинних невусах, особливо локалізованих на голові, шиї та вздовж лінії хребта, рекомендовано проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного та спинного мозку для виключення нейрокутанного меланозу — супутнього ураження центральної нервової системи.

Лікування

На сьогодні не існує єдиного стандартизованого протоколу, тому терапевтична стратегія розробляється індивідуально для кожного пацієнта залежно від розмірів новоутворення (таблиця).

Основні цілі лікування:

• профілактика малігнізації;
• корекція косметичного дефекту;
• запобігання психосоціальній дезадаптації, особливо у дітей та підлітків з естетично проблемними невусами.

Оптимальний віковий період для хірургічного втручання:

• при малих та середніх розмірах оптимальним вважається вік 3–5 років. Дитина вже досить підросла для проведення безпечної анестезії, але ще не сформувала психологічного комплексу щодо свого зовнішнього вигляду;
• при великих та гігантських розмірах хірургічне лікування зазвичай починають у дітей раннього віку (6–12 міс) і проводять поетапно протягом декількох років.

Медикаментозна терапія не відіграє суттєвої ролі у процесі лікування. Як правило, вона проводиться як допоміжний метод для усунення запальних проявів, профілактики та лікування інфекційних ускладнень, а також для корекції післяопераційних рубців.

Ускладнення

Найбільш серйозним ускладненням вродженого непухлинного невуса є малігнізація з розвитком меланоми. Ризик злоякісної трансформації корелює із розміром патології:

• при діаметрі <1,5 см — ймовірність розвитку меланоми протягом життя становить 1–5%, що лише трохи перевищує популяційний ризик;
• при діаметрі в діапазоні 1,5–20 см — показник зростає до 5–10%;
• при діаметрі >20 см — ймовірність становить 5–20% протягом життя, причому близько 70% випадків меланоми розвиваються в перші 10 років життя.

Особливості меланоми, що виникає на тлі вродженого непухлинного невуса:

• часто розвивається у більш ранньому віці порівняно з меланомою de novo;
• виникає у глибоких відділах невуса, що ускладнює ранню діагностику;
• нерідко має більш агресивний перебіг;
• може метастазувати до центральної нервової системи за наявності супутнього нейрокутанного меланозу.

Нейрокутанний меланоз — патологія, за якої великий чи гігантський вроджений непухлинний невус поєднується з меланоцитарними ураженнями м’якої мозкової оболонки. Ускладнення відмічається у близько 5–10% пацієнтів і часто асоційовано з несприятливим прогнозом через високий ризик розвитку меланоми центральної нервової системи та неврологічних порушень:

• гідроцефалії;
• судомного синдрому;
• затримки психомоторного розвитку.

Профілактика

Первинна профілактика вроджених непухлинних невусів у класичному розумінні неможлива, оскільки такі новоутворення формуються під час внутрішньоутробного розвитку внаслідок генетичних мутацій, що виникають de novo. Під час вагітності рекомендується уникати потенційно тератогенних факторів:

• іонізуючого випромінювання;
• агресивних хімічних речовин;
• лікарських засобів з потенційним тератогенним ефектом;
• куріння та вживання алкоголю.

Вторинні профілактичні заходи спрямовані на запобігання ускладненням:

• регулярне спостереження фахівців (дерматолога, дерматоонколога) із частотою:
  • 1 р/6–12 міс (діаметр новоутворення не перевищує 1,5 см);
  • 1 р/3–6 міс (у разі патології діаметром 1,5–20 см);
  • 1 р/3 міс (за розмірів невуса >20 см);
• дерматоскопічний моніторинг із фотодокументуванням для оцінки динаміки змін;
• при великих та гігантських розмірах новоутворення з локалізацією на голові, шиї, зоні хребетного стовпа рекомендовано регулярне МРТ-дослідження головного та спинного мозку для раннього виявлення нейрокутанного меланозу (1 р/6–12 міс у дитячому віці, потім за показаннями);
• фотопротекція:
  • використання сонцезахисних засобів із високим SPF (50+) на відкритих ділянках шкіри;
  • носіння захисного одягу, головних уборів;
  • обмеження перебування на сонці у період високої інсоляції (з 10:00 до 16:00);
• правильний догляд за шкірою в ділянці невуса:
  • дбайливе очищення з використанням м’яких засобів;
  • адекватне зволоження для запобігання сухості та тріщин;
  • уникнення травматизації (розчісування, тертя тісним одягом).

Прогноз

Прогноз при вродженому непухлинному невусі залежить від розмірів новоутворення, його локалізації, наявності супутніх аномалій, своєчасності та адекватності медичного втручання:

• для малих вроджених непухлинних невусів прогноз у більшості випадків сприятливий. Ризик малігнізації невисокий і становить близько 1–5% протягом життя. При хірургічному видаленні малих невусів ризик рецидиву мінімальний, а естетичні та функціональні результати зазвичай відмінні;
• середні вроджені непухлинні невуси мають помірний ризик малігнізації — близько 5–10% протягом життя. При радикальному хірургічному лікуванні з повним видаленням патології прогноз є  сприятливим;
• великі та гігантські вроджені непухлинні невуси асоційовані з найбільш несприятливим прогнозом з кількох причин, таких як:
  • високий ризик малігнізації — 5–20% протягом життя, причому більшість випадків меланоми розвивається в перші 10 років життя;
  • підвищений ризик нейрокутанного меланозу (5–10% при великих невусах середньої лінії);
  • технічні складності повного хірургічного видалення, що часто передбачає багатоетапні втручання, застосування складних реконструктивно-пластичних методик та пов’язане із ризиком серйозних ускладнень;
  • психосоціальні проблеми, пов’язані з вираженим косметичним дефектом. Він викликає соціальну дезадаптацію, депресивні розлади.

Прогностично несприятливі фактори:

• локалізація невуса в ділянці голови, шиї, задньої серединної лінії;
• наявність множинних невусів-сателітів;
• супутній нейрокутанний меланоз;
• наявність ознак атипії при гістологічному дослідженні;
• обтяжений сімейний анамнез за меланомою;
• клінічні ознаки малігнізації (зміна кольору, формування вузликів, виразка, кровоточивість, швидке зростання окремих ділянок).

Довгострокове спостереження пацієнтів із вродженими непухлинними невусами має тривати протягом усього життя, навіть після хірургічного видалення великих новоутворень, оскільки ризик розвитку меланоми зберігається, хоча й значно меншою мірою.