Загальні відомості про внутрішньовенну анестезію
Для деяких медичних процедур, таких як ендотрахеальна інтубація (крім ситуацій раптової зупинки кровообігу або глибокої коми), проведення електричної кардіоверсії, а в окремих випадках встановлення плеврального дренажу та ендоскопічні втручання, потрібне проведення короткочасної внутрішньовенної загальної анестезії. При цьому стані забезпечується повна відсутність свідомості та чутливості у пацієнта під час проведення маніпуляції.
Однак у багатьох клінічних ситуаціях при виконанні ендоскопії або дренуванні плевральної порожнини може бути достатньо легкої, поверхневої седації, при якій пацієнт частково зберігає реакцію на виражені подразники.
Проведення загальної анестезії є обов’язком кваліфікованого анестезіолога.
Лікарські засоби, що застосовуються під час проведення внутрішньовенної анестезії
Відомо, що в клінічній практиці найбільшою безпекою відрізняються схеми, де для досягнення седації застосовують бензодіазепіни, такі як мідазолам або цимідат — обидва чинять виражену седативну дію. Зазвичай їх комбінують з опіоїдним анальгетиком, наприклад, фентанілом, тому седація настає швидко, відбувається адекватне знеболення, ослаблення рефлексів та формування ретроградної амнезії.
- Мідазолам
Стандартна доза препарату становить 5–10 мг внутрішньовенно, проте для пацієнтів літнього віку, важкохворих або коли необхідна тільки легка седація, застосовують значно нижчі дози — 1,0–3,5 мг. Препарат починає діяти через 30–60 сек, максимальний ефект розвивається через близько 13 хв, а тривалість дії зазвичай варіює в межах 20–80 хв (у середньому близько пів години). До найчастіших побічних реакцій належать зниження артеріального тиску та пригнічення дихання. Якщо такі ефекти все ж таки розвиваються, то призначають антагоніст — флумазеніл: спочатку 0,2 мг внутрішньовенно протягом 15 сек, потім за необхідності кожні 60 сек додають по 0,1 мг до максимальної дози 1 мг (як правило, достатньо 0,3–0,6 мг).
- Етомідат
Застосовується у дозі 0,2–0,3 мг/кг маси тіла внутрішньовенно. Його застосовують разом з опіоїдами при маніпуляціях, що потребують швидкої і досить глибокої, але короткочасної седації — наприклад, при електричній кардіоверсії. Етомідат може вводитися як самостійно, так і після попереднього введення мідазоламу у дозі 1–2 мг.
- Фентаніл
Зазвичай внутрішньовенно вводиться в кількості 0,05–0,1 мг (1–2 мл) повільно, за необхідності дозу повторюють. У пацієнтів похилого віку або з низькою масою тіла для поверхневої седації достатньо 0,025–0,05 мг (0,5–1 мл). Ефект настає через близько 2 хв і зберігається 10–15 хв. До поширених побічних ефектів належать дихальна депресія, брадикардія, зниження артеріального тиску та тремор. При небезпечних для життя реакціях застосовують налоксон по 0,1–0,2–0,4 мг внутрішньовенно до сумарної дози близько 1 мг.
Інші внутрішньовенні анестетики — як-от пропофол та кетамін — повинні застосовуватися лише фахівцями з відповідною підготовкою, переважно анестезіологами.
Підготовка пацієнта включає декілька ключових етапів
Насамперед проводиться оцінка загального стану хворого, і навіть ретельне обстеження верхніх дихальних шляхів, зважаючи на можливі труднощі при інтубації. Важливим елементом є отримання поінформованої згоди пацієнта щодо подальшої процедури.
Пацієнт повинен дотримуватися режиму голодування: як мінімум 2 год без прозорих рідин і не менше 6 год — без твердої їжі та напоїв, що не належать до прозорих.
Перед втручанням встановлюють периферичний венозний катетер досить великого діаметру (не менше 1,2 мм–18 G), що забезпечує адекватний доступ до введення препаратів.
Також важливо заздалегідь скоригувати можливі порушення — артеріальну гіпотензію, гіповолемію, дисбаланс електролітів чи відхилення кислотно-лужного стану, якщо дозволяє клінічна ситуація.
Устаткування, необхідне для проведення внутрішньовенної анестезії
- Засоби для судинного доступу та забезпечення дихальних шляхів
Необхідно мати комплект для периферичної венозної катетеризації та введення лікарських засобів, а також обладнання, що дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, включно з інструментами для складної інтубації. Додатково готують апаратуру для проведення штучної вентиляції легень та оксигенотерапії.
- Моніторинг стану пацієнта
У приміщенні повинні бути кардіомонітор з функцією неінвазивного вимірювання артеріального тиску, пульсоксиметр і дефібрилятор. За виконання загальної анестезії обов’язковий капнограф; при помірній або глибокій седації його застосування також вважається бажаним.
- Препарати для невідкладної корекції станів
У наявності повинні бути лікарські засоби для лікування артеріальної гіпотензії (інфузійні розчини, катехоламіни), препарати для усунення анафілаксії, а також препарати, необхідні для проведення серцево-легеневої реанімації.
Алгоритм проведення внутрішньовенної анестезії
- Початок моніторингу
Перед введенням седативних або анальгетичних препаратів необхідно підключити пацієнта до моніторингу: контролювати електрокардіограму (ЕКГ), артеріальний тиск, частоту пульсу та насичення крові киснем (SpO₂). Спостереження продовжують до відновлення свідомості, але не менше ніж 30 хв після завершення процедури. Артеріальний тиск вимірюють часто — з інтервалом 1–5 хв. За необхідності подають кисень у концентрації 40–60%, особливо, якщо потрібно підтримувати нормальні показники сатурації.
- Введення препаратів
Седативні засоби та опіоїдні анальгетики вводять внутрішньовенно, причому перевага надається невеликим повторним дозам. Після кожного введення обов’язково оцінюють рівень седації та контрольовані фізіологічні параметри. При поверхневій седації опіоїд можна застосовувати.
- Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Положення голови коригують шляхом її розгинання та висування нижньої щелепи. За потреби встановлюють орофарингеальну трубку. Оксигенотерапію продовжують постійно; при порушенні дихання виконують вентиляцію за допомогою мішка Амбу.
- Оцінка готовності до втручання
Перед початком процедури перевіряють вираженість седації та достатність знеболення. Якщо потрібна повноцінна загальна анестезія, реакція пацієнта на голос та болісні стимули повинна бути відсутня. При недостатньому ефекті допускається додаткове запровадження препаратів чи залучення анестезіолога.
- Дії при надмірній седації
Якщо рівень седації виявився глибшим за запланований, слід припинити введення лікарського засобу, забезпечити прохідність дихальних шляхів та за необхідності проводити штучну вентиляцію мішком Амбу. Розглядають застосування антидотів бензодіазепінів та опіоїдів.