Вірус папіломи людини

Содержание

Визначення

Вірус папіломи людини, або папіломавірус людини (ВПЛ, human papillomavirus — HPV) — це дволанцюжковий кільцевий ДНК-вірус, не оточений оболонкою, що уражує переважно епітеліальні клітини шкіри і слизових оболонок.

ВПЛ є етіологічним фактором розвитку безлічі епітеліальних уражень, включаючи бородавки та передракові стани, а також злоякісні пухлини.

До найвищого ризику інфікування ВПЛ схильні особи з множинними статевими партнерами і ті, у кого вірус зберігається в організмі тривалий час.

Клінічні прояви можуть бути як явними (наприклад, бородавки), так і прихованими (латентними), які можна визначити лише за допомогою молекулярно-генетичного тестування на ДНК вірусу. На сьогодні встановлений зв’язок ВПЛ з розвитком раку гортані, порожнини рота, легень та аногенітальної ділянки.

Поширеність генітальної ВПЛ-інфекції серед дорослого населення віком 18–59 років становить 45,2% у чоловіків та 39,9% у жінок. Ці дані підкреслюють високу поширеність ВПЛ та важливість профілактики, скринінгу та вакцинації (Luria L. et al., 2023).

Класифікація ВПЛ

Існує понад 200 типів ВПЛ, і кожен із них пов’язаний з різними клінічними проявами (Palefsky J.M., 2025).

Сучасна класифікація ВПЛ включає такі форми інфекції:

• шкірна (негенітальна);
• слизова (аногенітальна);
• епідермодисплазія верруциформна.

Підтипи 1, 2, 4, 27 та 57 викликають:

• вульгарні бородавки (verruca vulgaris) — частіше на кистях рук;
• підошовні бородавки (verruca plantaris) — на стопах.

Підтипи 6 та 11 відносяться до групи низького онкогенного ризику (low-risk HPV). Вони викликають:

• аногенітальні бородавки (condylomata acuminata) (у 90% випадків) (Cox J.T. et al., 2025);
• рецидивуючий папіломатоз гортані у дітей та дорослих;
• гострі кондиломи;
• низькодиференційовані передракові ураження.

Підтипи 16 і 18 є найбільш агресивними і входять до групи високого онкогенного ризику (high-risk HPV). Вони є основною причиною:

• передракових та злоякісних уражень шийки матки (у 70% випадків) (Cox J.T. et al., 2025);
• раку аногенітальної області у чоловіків та жінок (у 90% випадків);
• пухлин ротоглотки (Palefsky J.M., 2025).

До інших високоонкогенних підтипів ВПЛ належать 31, 33, 35, 45, 52 і 58, які також асоційовані з ризиком розвитку раку шийки матки.

Інфекція ВПЛ — не єдина причина онкологічних захворювань. Для трансформації в рак необхідні додаткові провокуючі фактори, такі як:

• куріння;
• дефіцит фолієвої кислоти;
• вплив ультрафіолетового випромінювання;
• імунодефіцитні стани;
• вагітність.

Причини ВПЛ

ВПЛ належить до сімейства Papillomaviridae. Це вірус із дволанцюжковою кільцевою ДНК, не оточений ліпідною оболонкою.

Усі типи ВПЛ переважно передаються статевим шляхом, проте можлива передача через інші форми тісного фізичного контакту (включаючи контакт «шкіра до шкіри» або із забрудненими предметами).

Зараження ВПЛ відбувається при контакті пошкодженої шкіри або слизових оболонок (у тому числі мікротравм) з поверхнями, забрудненими вірусами (наприклад через предмети побуту — фоміти). Це дозволяє вірусу проникати в базальні клітини епітелію, переважно у стовбурові клітини. Типова локалізація зараження підошовними бородавками — громадські душові та роздягальні (наприклад у спортзалах та басейнах).

Геном ВПЛ включає 9 основних генів — 7 ранніх (E1-E7), які відповідають за реплікацію вірусу, регуляцію клітинного циклу та ухилення від імунної відповіді, і 2 пізніх (L1 і L2). Вони кодують структурні білки капсиду.

Після зараження вірусна ДНК може тривалий час зберігатися в клітині у вигляді незалежного епісому (поза хромосомою), проте при прогресуванні інфекції вона може інтегруватися до генома клітини-хазяїна. Інтеграція найчастіше відбувається у так званих ділянках крихких зон ДНК — ділянках, схильних до розривів і нестабільності, що призводить до канцерогенезу.

Фактори ризику розвитку ВПЛ-асоційованих захворювань:

• раннє статеве життя, висока статева активність, велика кількість статевих партнерів;
• куріння;
• тривале (понад 5 років) застосування оральних контрацептивів;
• вплив радіації та ультрафіолетового випромінювання;
• вживання бетельного горіха, який містить ареколін та інші алкалоїди, що мають цитотоксичні та мутагенні властивості. Хронічне вживання викликає запалення, фіброз слизової оболонки (особливо оральний субмукозний фіброз) та клітинну атипію. Це створює сприятливе середовище для персистенції ВПЛ та підвищує ймовірність інтеграції вірусної ДНК у геном клітини, що прискорює розвиток дисплазії та злоякісних трансформацій. Згідно з результатами дослідження, у людей, які вживають бетельний горіх, особливо в поєднанні з ВПЛ-інфекцією, ризик розвитку орального плоскоклітинного раку значно вищий.

ВПЛ кодує білки E6 та E7, які є ключовими онкопротеїнами, що відіграють центральну роль у розвитку неопластичних процесів:

• E6 взаємодіє з пухлинним супресором p53, що призводить до його деградації. Втрата функції p53 порушує контроль над апоптозом та репарацією ДНК;
• E7 зв’язується з білком ретинобластоми (pRb) та інактивує його, внаслідок чого клітина передчасно виходить із фази спокою (G0) та безконтрольно проліферує.

Ці взаємодії призводять до дизрегуляції клітинного циклу та створюють умови для неопластичної трансформації епітелію, особливо при інфікуванні високоонкогенними підтипами ВПЛ (наприклад 16 та 18).

На ранніх стадіях інфікування ВПЛ відносно неактивний, не викликає виражених клінічних проявів. Однак при цьому він перешкоджає переходу клітини у фазу спокою, сприяючи її поділу.

Білок E2 відіграє регулівну роль, переключаючи експресію генів вірусу від ранніх (E-гени) до пізніх (L-гени), необхідних для формування капсидів та продукції віріонів. У міру дозрівання інфікованих клітин посилюється синтез вірусних частинок, що клінічно проявляється як гіпертрофія тканин, — наприклад у вигляді потовщених обмежених утворень (звичайні бородавки).

При зараженні високоонкогенними типами ВПЛ, особливо в умовах супутніх факторів ризику (імунодефіцит, куріння, коінфекції), такі гіперплазовані ділянки епітелію можуть набувати ознак:

• клітинної атипії;
• інтраепітеліальної неоплазії;
• злоякісної трансформації (Luria L. et al., 2023).

Симптоми ВПЛ

Симптоматика при інфекції, викликаній ВПЛ, залежить від локалізації ураження, вірусного підтипу (низько- або високоонкогенного) та імунного статусу пацієнта. У більшості випадків інфекція має безсимптомний перебіг і виявляється тільки при скринінгу.

Загальні симптоми ВПЛ-інфекції:

• бородавки на шкірі — щільні, шершаві, безболісні формування на шкірі (частіше — кисті, пальці, підошви, лікті). Підошовні бородавки можуть викликати біль при ходьбі;
• аногенітальні бородавки — м’які, рожеві або тілесного кольору розростання на шкірі і слизистих оболонках в ділянці геніталій та ануса. Часто численні, можуть зливатися в «цвітну капусту». Зазвичай болючі, але можуть викликати свербіж, дискомфорт, подразнення, кровоточивість;
• рецидивуючий респіраторний папіломатоз — захриплість, утруднене дихання, хрипи. Виникає внаслідок ураження голосових зв’язок;
• дисплазія шийки матки (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія — ЦІН) і передракові ураження — зазвичай безсимптомні, діагностуються при Пап-тесті або кольпоскопії. Іноді можливі контактні кров’янисті виділення (наприклад після статевого акту), міжменструальні кровотечі, патологічні виділення з піхви, біль у нижній частині живота або в тазу;
• ВПЛ-асоційовані злоякісні пухлини — рак шийки матки, анального каналу, ротоглотки, вульви, піхви, пеніса. Симптоми залежать від локалізації — вагінальні кровотечі, біль; біль при статевому акті, новоутворення в порожнині рота або горлі; утруднення при ковтанні, захриплість (при ротоглотковому раку).

Діагностика ВПЛ

Збір анамнезу відіграє ключову роль у діагностиці та оцінці ризиків, що стосуються ВПЛ. Особливості опитування пацієнта залежать від клінічної форми захворювання та передбачуваної локалізації ураження.

При підозрі на шкірні форми ВПЛ-інфекції (verruca vulgaris, verruca plantaris) рекомендовано уточнити:

• наявність можливих контактів з джерелами зараження (наприклад побутові контакти, відвідування басейну, спортзалу);
• дотримання гігієнічних заходів;
• наявність симптомів, таких як болючість, кровоточивість або збільшення вогнищ.

Опитування при наявності аногенітальних бородавок (condylomata acuminata) має включати:

• збір сексуального анамнезу, включаючи кількість статевих партнерів і практикуючих захищених / незахищених контактів;
• тривалість, наявність, кількість та локалізація утворень;
• відомості про проведену вакцинацію проти ВПЛ;
• інформація про раніше проведені курси лікування, в тому числі хірургічного або хімічного видалення бородавок;
• наявність імуносупресії;
• дані про результати Пап-тесту, ВПЛ-тестування, у чоловіків — за наявності показань — анальний мазок, а також обстеження на інші інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Згідно з результатами досліджень, у 5–20% таких пацієнтів діагностують інші ІПСШ, зокрема гонорею та/або хламідіоз.

Для діагностики ЦІН слід звернути увагу на особливості менструального циклу, наявність аномальних кровотеч, наявність пальпованих утворень в ділянці шийки матки.

При фізичному обстеженні важливо:

• провести детальний огляд кистей і стоп, включаючи міжпальцеві проміжки та підошовну поверхню (ідентифікацію бородавок на шкірі);
• оглянути аногенітальну ділянку (ідентифікація аногенітальних бородавок). При необхідності у жінок — провести огляд стінок вагіни і шийки матки за допомогою дзеркала. Залежно від віку пацієнтки та історії попередніх мазків — може знадобитися первинне або повторне проведення Пап-тесту, кольпоскопії. У чоловіків — за наявності симптомів можливий огляд уретри;
• за наявності відповідних сексуальних практик — огляд ротоглотки.

У пацієнтів зі шкірними, аногенітальними та/або ротоглотковими бородавками може виникнути необхідність у висіченні уражень з подальшим гістологічним дослідженням. Це показано у випадках сумнівів в діагнозі, підозри на ЦІН або злоякісну трансформацію. За допомогою гістопатологічного дослідження можна виключити або підтвердити наявність атипії, інтраепітеліальної неоплазії або малігнізації (Luria L. et al., 2023).

Диференційна діагностика ВПЛ

При підозрі на ВПЛ, наявності аногенітальних і бородавок на шкірі рекомендовано провести диференційну діагностику з мозолями і натоптишами, акрохордоном, широкою кондиломою, кератоакантомою, псоріазом, себореєю, м’яким шанкром, простим герпесом, контагіозним молюском (таблиця) (Luria L. et al., 2023).

Лікування ВПЛ

При ВПЛ існує широкий спектр методів лікування бородавок шкіри. Основні з них включають такі:

• хірургічне видалення (висічення);
• кріотерапія (замороження ураженої тканини рідким азотом);
• застосування місцевих препаратів з подразнювальною або імуномодулюючою дією (наприклад іміквімод, саліцилова кислота);
• лазерне видалення.

Ціль більшості методів лікування полягає у створенні локального запалення або подразнення, що стимулює імунну відповідь організму і сприяє очищенню ураженої тканини від вірусу.

Лікування аногенітальних і ротоглоткових бородавок

У разі відсутності імунодефіциту аногенітальні та ротоглоткові бородавки можна вилікувати аналогічно шкірним формам (кріотерапія, місцеві препарати, хірургічне видалення).

У разі розвитку ВПЛ-асоційованої карциноми в цих зонах необхідні хірургічне лікування, променева та/або хімієтерапія залежно від стадії та локалізації пухлини.

Лікування дисплазії шийки матки і ВПЛ-асоційованих уражень шийки матки

У молодих імунокомпетентних жінок передракові зміни шийки матки можуть регресувати самостійно. У таких випадках застосовують динамічне спостереження за допомогою:

• регулярних Пап-тестів,
• ВПЛ-тестування,
• кольпоскопічного контролю в більш короткі інтервали.

Інтервали спостереження, що ґрунтуються на рекомендаціях Американського товариства з кольпоскопії та патології шийки матки (American Society for Colposcopy And Cervical Pathology — ASCCP) і ВООЗ:

• при ЦІН 1, якщо ВПЛ високого ризику не виявлено — спостереження без лікування. Контроль через 12 міс (Пап-тест та/або ВПЛ-тест). При відсутності прогресування — подальше спостереження від 12 міс до 2 років. Кольпоскопію рекомендовано повторити при погіршенні цитології або позитивному ВПЛ-тесті;
• при ЦІН 2 у жінок віком молодше 25 років допустимо динамічне спостереження — кольпоскопія та цитологія кожні 6 міс. Термін спостереження до 2 років. При персистенції або прогресії — перехід до ексцизійного лікування;
• при ЦІН 3 переважно необхідне лікування, але у молодих жінок з бажанням зберегти фертильність можливий відкладений підхід — кольпоскопічний контроль кожні 6 міс, обов’язкова біопсія при підозрі на прогресування;
• при персистуючій ЦІН або діагностиці ЦІН високого ступеня показані кріотерапія, петльова електроексцизія або конізація холодним ножем.

Якщо діагностовано злоякісне новоутворення (наприклад плоскоклітинний рак шийки матки або ендоцервікальна аденокарцинома), необхідно провести розширене хірургічне втручання, хімієтерапію та/або лікувальну терапію (Luria L. et al., 2023).

Профілактика ВПЛ

На сьогодні розроблено 6 різних вакцин проти ВПЛ, які відрізняються за кількістю охоплених вірусних типів та напрямком дії. Однак не всі з них доступні у всіх країнах. Вакцини поділяють на профілактичні (доступні) і терапевтичні (в стадії розробки).

Профілактичні вакцини (схвалені для клінічного застосування):

• двовалентна вакцина — захищає від підтипів ВПЛ 16 і 18. Основна ціль — профілактика цервікального раку;
• чотиривалентна вакцина — охоплює підтипи ВПЛ 6, 11, 16 і 18. Запобігає розвитку генітальних бородавок і раку шийки матки, викликаних високоонкогенними штамами;
• дев’ятивалентна вакцина (Гардасил 9) — забезпечує захист від ВПЛ підтипів 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 і 58. Це найбільш широкоспектрова вакцина. Дозволена для профілактики раку шийки матки, вагіни, піхви, ануса, ротоглотки, голови і шиї, передракових і диспластичних уражень цих локалізацій, генітальних захворювань у жінок і чоловіків (Cox J.T. et al., 2025).

Для профілактики ВПЛ-асоційованих злоякісних і передракових уражень в Україні у чоловіків і жінок застосовують дев’ятивалентну вакцину (Гардасил 9), чотиривалентну вакцину (Гардасил), двовалентну вакцину (Церварикс). Вона забезпечує захист від 9 підтипів ВПЛ — 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 і 58.

Найвища ефективність досягається при введенні вакцини до початку статевого життя, оптимально — у віці 9–12 років. За даними Центрів контролю та профілактики захворювань (Center for Disease Control and Prevention — CDC), для запобігання зараженню підтипами ВПЛ рекомендовані:

• вакцинація дівчаток і хлопчиків, починаючи з віку 11–12 років;
• жінкам — вакцинація у віці молодше 26 років;
• чоловікам — у віці молодше 21 року.

Дорослим віком 27 років і старше надолужувальна вакцинація зазвичай не рекомендована (Cox J.T. et al., 2025).

Згідно з результатами дослідження, вакцинація ефективна при зниженні частоти розвитку анального раку, аногенітальних бородавок, ЦІН, вульварної інтраепітальної неоплазії та анальної інтраепітеліальної неоплазії (Luria L. et al., 2023).

Прогноз ВПЛ

Прогноз при інфекції ВПЛ в цілому сприятливий, однак характерні часті рецидиви. Незважаючи на наявність безлічі терапевтичних підходів до лікування бородавок, жоден з них не забезпечує гарантованого видалення, і більшості пацієнтів потрібні повторні курси лікування.

Деякі жінки, особливо за наявності факторів ризику, залишаються схильними до розвитку вагінального та анального раку. Найвищий ризик злоякісної трансформації характерний для імунокомпрометованих пацієнтів, включаючи осіб з ВІЛ, після трансплантацій, при імуносупресивній терапії (Luria L. et al., 2023).