Випадіння прямої кишки — це досить поширена проктологічна патологія. Як правило, вона не є безпосередньою загрозою для життя людини, але супроводжується низкою вкрай неприємних симптомів, унаслідок яких багато пацієнтів змушені вести замкнутий спосіб життя.

У результаті часткового або повного випадіння прямої кишки через анальний отвір назовні виникають характерні клінічні прояви:

• видиме випинання в періанальній ділянці;
• епізоди запорів та діареї;
• нетримання калу та кишкових газів;
• мацерація шкіри навколо анального отвору;
• виразки з частими кровотечами.

Епідеміологія

У структурі колопроктологічних захворювань частка патології становить близько 9%. Захворюваність характеризується вираженими гендерними та віковими особливостями:

• найбільш схильними є жінки віком від 60 років. У цій віковій категорії співвідношення діагностованих випадків захворювання у жінок та чоловіків становить близько 6:1. Традиційно вважалося, що сприятливим фактором є багаторазові тяжкі пологи, проте в результатах сучасних досліджень встановлено, що близько ¹/₃ пацієнток із цим захворюванням ніколи не народжували;
• вікові особливості — у жінок пік захворюваності припадає на 7-ме десятиріччя життя, тоді як у чоловіків — на вік 40 років і навіть раніше.

У близько 30% усіх хворих виявляють професійні фактори ризику (важкі умови праці, ударне навантаження під час роботи та ін.).

Класифікація

Розрізняють 2 основні типи патології:

• зовнішнє випадіння прямої кишки — викликає візуально помітні зміни в періанальній ділянці (усі шари кишечнику випинаються через задній отвір). Цей тип захворювання зазвичай супроводжується більш вираженою симптоматикою та значним дискомфортом;
• внутрішнє (приховане) випадіння прямої кишки — стінка прямої та/або сигмовидної кишки пролабує в просвіт кишечнику без виходу назовні, що викликає порушення нормальної перистальтики та обструкцію просвіту травного тракту. Незважаючи на відсутність зовнішніх проявів, внутрішнє випадіння характеризується функціональними розладами та дискомфортом.

Оксфордська рентгенологічна класифікація — в її основі лежать анатомічні орієнтири, перетин яких свідчить про той чи інший тип патології (табл. 1).

Стадії випадіння прямої кишки:

• I — початкова стадія. Для неї характерне невелике випадіння прямої кишки під час дефекації. Можуть з’являтися сліди крові на туалетному папері, серед скарг: почуття неповного спорожнення та необхідність додаткових зусиль при дефекації;
• II — випадіння відбувається не тільки при дефекації, але і при фізичних навантаженнях, особливо при піднятті тяжкості, кашлі, чханні. Її доводиться вправляти вручну, що супроводжується психологічним дискомфортом, стресом;
• III — найтяжча форма захворювання. Випадіння відбувається навіть за мінімальної фізичної активності, включно зі звичайною ходьбою. Пацієнти відчувають постійний дискомфорт та біль. Патологія часто ускладнюється виразками слизової оболонки, кровотечами та інфекціями. Нетримання калу стає нормальним явищем унаслідок порушення роботи сфінктера. Хворі змушені носити спеціальну білизну чи прокладки. Якість життя значно знижується, багато пацієнтів зазнають депресії та соціальної ізоляції.

Ступені недостатності анального сфінктера при випаданні прямої кишки:

• I — на початковій стадії пацієнти хворі втрачають здатність контролювати відходження газів. Процес може відбуватися спонтанно або за фізичного навантаження. Багато хто починає уникати соціальних контактів через страх мимовільного відходження газів;
• II — характеризується більш серйозними порушеннями функції анального сфінктера. Пацієнти втрачають здатність утримувати як гази, так і рідкий вміст кишечнику, що особливо помітно після клізми чи діареї. Підтікання калу можливе при фізичній активності чи кашлі. При ІІ ступені значно зростає ризик подразнення шкіри в періанальній ділянці з подальшим розвитком дерматитів та інфекцій. Хворі змушені використовувати гігієнічні прокладки чи підгузки;
• III — характеризується нетримання як рідкого, так і твердого калу незалежно від фізичної активності чи становища тіла. Патологія супроводжується значним психологічним дискомфортом: хворий може відчувати депресивні розлади та повністю ізолюється від суспільства. Ризик розвитку пролежнів та інфекцій шкіри в періанальній ділянці значно зростає.

Етіологія та фактори ризику

Точну причину випадіння прямої кишки не встановлено. Вважається, що ключовий вплив на розвиток патології має вроджена або набута слабкість зв’язково-м’язового апарату органів таза.

Деякі анатомічні особливості будови травного тракту та тазової зони створюють передумови для пролабування дистальних відділів кишечнику. Серед них:

• розширений простір між прямою кишкою та маткою (прямокишково-маткове заглиблення);
• гіпотонія та гіпотрофія м’язів, що утримують дистальний відділ травного тракту (леватор ануса, пуборектальний м’яз та ін.), розбіжність м’язових волокон, що формують тазове дно;
• надмірна довжина брижі кишечнику — ця особливість знижує стабільність положення дистального відділу кишечнику в малому тазі, роблячи його більш рухливим;
• долихосигма (аномальна довжина сигмовидного відділу) — можливі порушення нормальної перистальтики та утруднення просування калових мас. У результаті розвивається хронічний запор, який, зі свого боку, підвищує ризик випадіння прямої кишки внаслідок частого та інтенсивного напруження при дефекації;
• слабкість анального сфінктера або його неповне змикання через травми, хірургічні втручання чи неврологічні порушення;
• вертикальна локалізація крижів і куприка — особливість, що впливає на біомеханіку тазового дна. При нормальній будові крижі та куприк мають невеликий нахил вперед, що забезпечує оптимальний розподіл навантаження на тазове дно. Їхнє вертикальне знаходження змінює напрямок сил, що діють на органи малого таза, підвищуючи навантаження на м’язи та зв’язки, які утримують пряму кишку в нормальному положенні.

Важливо відмітити, що наявність однієї чи кількох анатомічних особливостей не обов’язково викликає випадіння прямої кишки. Часто для розвитку патології необхідне їх поєднання зі сприятливими факторами, найбільш значущими з яких є:

• хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок надмірного обсягу абдомінальної жирової тканини, скупчення рідини та об’ємних утворень у черевній порожнині, запорів, пульмонологічної патології, що супроводжуються частим та значно вираженим кашлем;
• вагітність та пологи — особливий фактор ризику для розвитку випадіння прямої кишки. Під час вагітності матка, що збільшується, чинить тиск на органи малого таза, а сам процес пологів може істотно послабити м’язи тазового дна. Ризик зростає при ускладненому перебігу вагітності та пологів. До таких ускладнень належать хірургічні втручання під час пологів, стрімкі пологи, розриви промежини та народження великого плода;
• вікові зміни — з віком відбувається природне ослаблення м’язів тазового дна та зв’язкового апарату, що робить ці структури більш уразливими до впливу підвищеного внутрішньочеревного тиску;
• фізичні навантаження, пов’язані з підняттям важких речей, види спорту з підвищеним ударним навантаженням (біг на довгі дистанції, стрибки).

У педіатричній практиці основні етіологічні чинники дещо вирізняються. У дослідженні, проведеному Zempsky та співавт., у дітей на тлі випадіння прямої кишки найчастіше діагностували такі патологічні стани:

• хронічний запор;
• діарею;
• муковісцидоз.

Теорії розвитку патології

Патогенетичні механізми розвитку ректального пролапсу складні. Залежно від того, які фактори дослідники вважали первинними, сформульовано кілька теорій формування випинання:

• грижова — при підвищенні внутрішньочеревного тиску в прямокишково-маткове заглиблення зміщуються петлі тонкого кишечнику. Вони чинять пряму дію на тазову очеревину і пряму кишку, видавлюючи її з порожнини малого таза назовні. Такий механізм пояснює поступовий розвиток захворювання та його прогресуючий характер, що узгоджується з клінічними спостереженнями;
• інвагінаційна — первинне значення в генезі пролабування надається прямокишковій інвагінації, що виникає внаслідок слабкості зв’язково-м’язового апарату, проте інші зміни вважаються вторинними;
• нейрогенна — в основі патології лежить первинне ураження статевого нерва.

Кожна з цих теорій має свої сильні сторони:

• грижова — пояснює випадки, пов’язані з підвищеним внутрішньочеревним тиском;
• інвагінаційна — випадки, зумовлені первинною слабкістю тканин прямої кишки;
• нейрогенна — актуальна у пацієнтів з неврологічними порушеннями.

У клінічній практиці механізми формування пролапсу з різних теорій часто поєднуються і роблять сукупний внесок у патогенез патології.

Клінічна картина

Провідною та найбільш помітною клінічною ознакою випадіння прямої кишки є візуально зумовлене випинання ректальних тканин через анальний отвір, вираженість якого варіює від невеликого випинання слизової оболонки до повного випадіння всіх шарів стінки органа. Перші прояви найчастіше фіксуються під час випорожнення кишечнику. На початкових етапах захворювання ділянка, що випала, самостійно повертається у своє природне положення, не потребуючи втручання пацієнта. У міру погіршення стану мимовільне вправлення стає менш ймовірним. Пацієнти змушені вправляти ділянку кишки, що випала, на місце вручну, що не тільки викликає фізичний дискомфорт, але і стає джерелом значної психологічної напруги.

З прогресуванням захворювання частота та тяжкість епізодів випадіння підвищуються. Провокувальним фактором стає помірна фізична активність. У найтяжчих випадках випадіння відбувається у стані спокою без явної причини.

Також частим симптомом випадіння прямої кишки є виділення слизу з анального отвору. Слизова оболонка, що випала, піддається механічному подразненню, у ній розвиваються запальні зміни, що стимулює підвищену секрецію слизу. Об’єм виділень варіює від незначних до рясних, вони мають прозорий або білуватий колір і можуть супроводжуватися неприємним запахом.

Нездатність утримувати гази, кал різної консистенції — ще одна ознака патології. Нетримання калу зумовлене кількома факторами:

• механічним розтягуванням анального сфінктера;
• порушенням його іннервації;
• загальним ослабленням м’язів тазового дна.

Нетримання газів, будучи найлегшою формою інконтиненції, викликає значний дискомфорт і збентеження у пацієнтів, особливо в соціальних ситуаціях. Нетримання рідкого калу є більш серйозною проблемою, яка може стати причиною подразнення шкіри періанальної ділянки з розвитком дерматитів та подальшим інфікуванням.

У осіб із внутрішньою інвагінацією клінічна картина дещо відрізняється. Хворі з цим типом випадіння прямої кишки мають такі скарги:

• відчуття неповного випорожнення кишечнику після дефекації, начебто частина калових мас залишилася в кишечнику, незважаючи на спроби повністю його спорожнити;
• значні труднощі при евакуації кишкового вмісту, що проявляється необхідністю тривалого напруження, багаторазовими безуспішними спробами дефекації, відчуттям перешкоди.

Симптоми випадіння прямої кишки можуть нагадувати клінічну картину геморою. В обох випадках пацієнти відчувають випадіння тканини через анальний отвір. При геморої відбувається збільшення та запалення кровоносних судин, що знаходяться в анальній ділянці. Такі набряклі судини, які називаються гемороїдальними вузлами, виступають з ануса, викликаючи дискомфорт та кровотечу.

Діагностика

При підозрі на випадіння прямої кишки діагностичний алгоритм містить:

• візуальний огляд — дозволяє виявити видимі зміни в періанальній ділянці (набряк, гіперемію, наявність шкірних складок, рубців), які побічно вказують на наявність ректального пролапсу;
• пальцеве дослідження — лікар оцінює тонус анального сфінктера, стан слизової оболонки, наявність ущільнень чи болісних ділянок. При внутрішньому типі патології відмічається надмірна складчастість кишкової стінки;
• проба з напруженням — пацієнта просять напружитися, як при акті дефекації. Дослідження рекомендується проводити на гінекологічному кріслі;
• пальпація сегмента, що випав;
• аноскопія та ректороманоскопія — ендоскопічні методи дослідження. При напруженні складки слизової оболонки як би «впроваджуються» чи проникають у тубус ректоскопа;
• дефекографія — метод дозволяє оцінити функціональний стан ректуму та навколишніх структур. Під час проведення дослідження фахівці вивчають кілька ключових параметрів: топографічну локалізацію прямої кишки, час її спорожнення, кількість контрастної речовини, що залишається після акту дефекації;
• комплексна сфінктерометрія — дослідження виконується з використанням спеціального обладнання — каліброваного манометричного датчика, який має 13 вимірювальних точок. Він фіксує дані про тиск у різних відділах анального каналу;
• дослідження пасажу в шлунково-кишковому тракті — динамічне рентгенологічне дослідження, що дозволяє оцінити швидкість і характер просування вмісту кишечнику. Пацієнт приймає внутрішньо спеціальну контрастну речовину, потім протягом декількох днів проводиться серія рентгенологічних знімків, які дозволяють візуалізувати рух контрастної речовини в різних відділах шлунково-кишкового тракту. У нормі воно має повністю залишити організм протягом 2–3 діб.

Лабораторні дослідження проводяться під час підготовки до потенційного хірургічного втручання. Основні цілі:

• виключення супутніх захворювань, які можуть вплинути на процес операції та ускладнити відновлення після неї;
• диференційна діагностика випадіння прямої кишки та інших патологічних станів травного тракту мають схожу симптоматику.

Лікування

Незважаючи на постійне вдосконалення консервативних методів лікування, випадіння прямої кишки без хірургічної операції, як правило, виявляється неефективним. Зазвичай воно спрямоване на зменшення вираженості симптомів захворювання та відновлення моторно-евакуаторної функції товстого кишечнику. Оперативне втручання залишається основним та найбільш дієвим методом терапії.

Перша допомога при випаданні прямої кишки

Перший етап — забезпечення чистоти сегмента, що випав. Якщо є можливість, потрібно обережно промити його теплою водою, що знижує ризик інфекції та полегшить процес вправлення.

Наступний етап — спроба вправити частину кишки, що випала назад. Для цього потрібно зайняти зручне становище. Найкраще лягти на бік, підтягнувши коліна до грудей. Така поза знижує тиск на черевну порожнину та полегшує процес вправлення.

Ключовий етап — звернення по кваліфіковану медичну допомогу. Якщо сегмент, що випав, здається набряклим, змінив колір або болісний при дотику, потрібно негайно викликати швидку допомогу. У таких випадках може знадобитися термінове хірургічне втручання.

Медикаментозне лікування випадіння прямої кишки

Цілі лікування та шляхи їх досягнення:

• відновлення нормального ритму спорожнення кишечнику, поліпшення його перистальтики та запобігання запорам. Для досягнення цієї мети рекомендовано оптимізацію раціону (дієту), прийом харчових волокон, питний режим, а в деяких випадках — застосування проносних засобів під контролем лікаря;
• зменшення вираженості больових відчуттів — застосовують різні аналгетичні препарати як системної, так і місцевої дії;
• зниження активності запального процесу — запалення виникає внаслідок механічного подразнення тканин, що випадають, і збільшує вираженість симптомів захворювання. За наявності запальних змін застосовують місцеві протизапальні засоби (свічки, мазі).

БОС-терапія

БОС-терапія, або терапія з біологічним зворотним зв’язком — інноваційний підхід, який використовують у лікуванні розладів, пов’язаних із роботою м’язів тазового дна.

Суть методу полягає в навчанні пацієнта усвідомленому контролю над м’язами, які зазвичай працюють автоматично, без свідомої участі. У випадку з м’язами тазового дна мета полягає в тому, щоб навчити хворого оптимально координувати їх роботу для забезпечення ефективного акту дефекації.

Ключовий елемент БОС-терапії — принцип зворотного зв’язку. Хворому надається можливість у режимі реального часу спостерігати за роботою своїх м’язів за допомогою спеціального обладнання. Під керівництвом фахівця він навчається інтерпретувати отриману інформацію та застосовувати її для покращення контролю над м’язами тазового дна. Навички, отримані у процесі БОС-терапії, можна застосовувати самостійно в повсякденному житті, що сприяє довгостроковому покращенню стану.

Реалізація методу БОС-терапії відбувається в такий спосіб:

• спеціальні датчики встановлюються в анальний канал пацієнта, на шкіру промежини або зони черевного преса;
• датчики безперервно зчитують інформацію про стан відповідних м’язів;
• інформація передається на екран, розташований перед очима хворого;
• спостерігаючи за сигналами на екрані, пацієнт отримує можливість у реальному часі відстежувати, як його вольові зусилля впливають на стан м’язів тазового дна;
• завдяки миттєвому зворотному зв’язку хворий може експериментувати з різними способами скорочення і розслаблення м’язів, поступово навчаючись найбільш ефективним патернам м’язової активності.

Навчання в межах БОС-терапії при випаданні прямої кишки здійснюється через виконання спеціально розроблених вправ. Вони підбираються індивідуально для кожного хворого з урахуванням його стану та особливостей. Зазвичай у межах одного сеансу пацієнт виконує 15–30 повторень кожної вправи. Повний курс БОС-терапії зазвичай містить 10–15 сеансів.

Хірургічне лікування

Для корекції патології використовують:

• ректальну та/або сигмовидну резекцію — хірург видаляє уражену ділянку кишки та з’єднує здорові кінці, відновлюючи безперервність кишечнику;
• підв’язування прямої кишки — пряма кишка фіксується до навколишніх тканин за допомогою спеціальних кисетних швів або синтетичних матеріалів;
• ректопексію — фіксацію прямої кишки до крижів або інших структур малого таза;
• ректосигмоїдектомію — комбіновану операцію, при якій видаляється частина прямої кишки разом з частиною сигмовидної кишки. Вона показана у випадках, коли випадіння торкається як прямої, так і сигмовидної кишки, або коли є супутні патологічні зміни в обох відділах кишечнику.

Основні типи хірургічних втручань:

• трансабдомінальний — виконується через доступ до черевної порожнини. Такі операції вважаються більш радикальними, вони дозволяють хірургу отримати широкий огляд ділянки, що оперується, і виконати більш широку корекцію анатомічних структур;
• промежинний — операція виконується через доступ у промежині без розтину черевної порожнини. Такі операції менш травматичні та, як правило, пов’язані з нижчим ризиком розвитку ускладнень у ранній післяопераційний період.

Реабілітація

Процес реабілітації пацієнтів після хірургічного втручання розподілено на 3 основні етапи (табл. 2).

Важливою частиною реабілітаційного процесу є контрольні огляди, які проводяться через 1, 3 та 6 міс після хірургічного лікування.

Ускладнення

Можливі ускладнення:

• нетримання калу — у міру того, як пряма кишка випадає, вона розтягує і послаблює анальний сфінктер — кільцеподібний м’яз, відповідальний за утримання калу. У результаті пацієнти втрачають здатність контролювати дефекацію, що спричиняє мимовільне виділення калу;
• защемлення тканин, що випали, — при неможливості вправлення назад в анальний канал розвивається ішемія, можливий некроз;
• анальна тріщина при випадінні прямої кишки;
• формування виразок на слизовій оболонці сегмента, що випав — солітарні виразки виникають внаслідок постійного тертя і подразнення тканини, що випала. Вони супроводжуються больовим синдромом, кровотечею та виділенням слизу;
• проктит — запалення ректальної слизової оболонки. У довгостроковій перспективі хронічний запальний процес підвищує ризик розвитку колоректального раку;
• кишкова непрохідність — є невідкладним станом, що потребує негайного медичного втручання;
• психологічні наслідки — тривога, депресія, соціальна ізоляція;
• вторинне інфікування тканин, що випали.

Профілактика випадіння прямої кишки

Профілактичні заходи спрямовані на підтримку здоров’я всього організму та, зокрема, зміцнення структур тазового дна. Такий підхід однаково важливий як у дітей, так і дорослих, та його ефективність багато в чому залежить від своєчасного виявлення та усунення факторів ризику.

Ключові аспекти профілактики:

• виявлення та мінімізація впливу факторів, що створюють постійну напругу в зоні тазового дна;
• активне зміцнення м’язів тазового дна — одними з найефективніших і відомих комплексів вправ для зміцнення м’язів тазового дна є вправи Кегеля.

Важливо наголосити, що профілактика — це не разовий захід, а постійний процес. Він потребує усвідомленого підходу до свого здоров’я, регулярних медичних оглядів та готовності вносити необхідні зміни у спосіб життя. При цьому профілактичні заходи слід адаптувати до індивідуальних особливостей кожної людини з огляду на її вік, загальний стан здоров’я та наявність супутніх захворювань.

Прогноз

Ключові фактори, що впливають на прогноз:

• стадія захворювання на момент звернення до лікаря — при ранньому виявленні та своєчасному лікуванні прогноз, як правило, сприятливий. У міру прогресування патології випадіння стає частішим і більш вираженим, що викликає різні ускладнення. У таких пацієнтів прогноз стає менш сприятливим;
• вік хворого — в осіб молодого віку здатність до регенерації тканин зазвичай вища, що позитивно позначається на прогнозі;
• рецидиви після хірургічного лікування — їх частота варіює в діапазоні 30% протягом 5 років після операції. Вищий ризик рецидивування у осіб з надмірною масою тіла, хронічними запорами, неврологічними розладами;
• здатність пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря (оптимізація раціону, регулярне виконання вправ для зміцнення м’язів тазового дна, уникнення надмірної напруги при дефекації).