Цинга: визначення

Цинга — це захворювання із групи авітамінозів, яке спричинене дефіцитом аскорбінової кислоти (вітаміну С).

Фактори ризику дефіциту аскорбінової кислоти

Алкоголізм. У осіб з алкоголізмом, які вживають ≥80 г/добу етилового спирту, відмічається підвищена екскреція аскорбінової кислоти нирками. Також у цих осіб досить часто фіксують дефіцит харчування через наявні у них незадовільні харчові звички.

Особливості годування дітей грудного віку. Вживання дітьми грудного віку коров’ячого замість грудного молока або адаптованих молочних сумішей спричиняє ризик розвитку дефіциту аскорбінової кислоти.

Соціальна ізоляція та незадовільні харчові звички. Соціальна ізоляція та обмежений раціон харчування особливо поширений серед осіб похилого віку та тих, які були тривало госпіталізовані до стаціонарних відділень лікувальних закладів, що може зумовити дефіцит аскорбінової кислоти.

Обмежений доступ до фруктів та овочів. Неможливість придбання з будь-якої причини свіжих фруктів та овочів також підвищує ризик дефіциту аскорбінової кислоти.

Тютюнопаління може знижувати рівень аскорбінової кислоти в організмі через збільшення вираженості окиснювального стресу.

Розлади харчової поведінки. Такі захворювання, як нервово-психічна анорексія та окремі харчові звички, включно зі спотворенням смаку, можуть призвести до недостатнього споживання аскорбінової кислоти.

Інсулінозалежний цукровий діабет (цукровий діабет I типу). У осіб з інсулінозалежним цукровим діабетом може відмічатися підвищена потреба в аскорбіновій кислоті, яка, зі свого боку, може зумовити її дефіцит.

Синдром мальабсорбції. Наявність у пацієнта запальних захворювань кишечнику або целіакії, або муковісцидозу може перешкоджати абсорбції аскорбінової кислоти в кишечнику.

Наявність в анамнезі у пацієнта баріатричних оперативних втручань. У осіб, які перенесли баріатричне оперативне втручання, відмічається підвищений ризик дефіциту аскорбінової кислоти через зниження здатності до її засвоєння.

Стани, які пов’язані з перевантаженням залізом. Стани, які супроводжуються надмірним накопиченням заліза та підвищеною нирковою екскрецією аскорбінової кислоти, можуть спричиняти розвиток її дефіциту.

Обмежувальні або низьковуглеводні дієти. Дієти зі значним обмеженням кількості вуглеводів у раціоні харчування можуть ненавмисно призвести до зниження споживання аскорбінової кислоти.

Харчова алергія. Алергія на певні продукти харчування може обмежити різноманітність раціону харчування та потенційно вплинути на споживання аскорбінової кислоти.

Порушення розвитку та психічні захворювання. Стани, що впливають на харчові вподобання пацієнта, які часто діагностують при порушеннях розвитку та психічних захворюваннях, можуть призвести до недостатнього споживання аскорбінової кислоти.

Гемодіаліз. У пацієнтів, яким регулярно проводять гемодіаліз, фіксується підвищене виведення аскорбінової кислоти нирками, що може призвести до її дефіциту.

Отже, ціла низка факторів може значно підвищити ризик розвитку дефіциту аскорбінової кислоти, тому виявлення та усунення зазначених вище факторів ризику мають першорядне значення для попередження наслідків дефіциту аскорбінової кислоти та підтримання належного стану здоров’я пацієнта.

Цинга: етіологія та патофізіологія

Надходження екзогенної аскорбінової кислоти є необхідним лише для людини та інших видів приматів. У більшості видів ссавців аскорбінова кислота синтезується в організмі із глюкози, оскільки її хімічна будова нагадує таку у аскорбінової кислоти.

У людини відсутня активна форма ферменту L-гулонолактоноксидази, який є необхідним для синтезу аскорбінової кислоти, тому вона надходить до організму лише з продуктами харчування або дієтичними добавками, які її містять.

Основною причиною дефіциту аскорбінової кислоти є недостатнє вживання продуктів харчування.

Аскорбінова кислота міститься в різних фруктах та овочах, таких як чорна і червона смородина, різні види цитрусових, картопля, шпинат, броколі, червоний перець, полуниця, томати тощо.

Близько 90% усієї аскорбінової кислоти надходить в організм людини з продуктами харчування, включно зі свіжими, замороженими та консервованими.

Свіжі фрукти та овочі містять більше аскорбінової кислоти, ніж заморожені або консервовані продукти харчування. Однак останні можуть слугувати важливим джерелом аскорбінової кислоти, коли свіжі продукти харчування є недоступними.

Оскільки аскорбінова кислота термолабільна, високотемпературна кулінарна обробка продуктів харчування може стати причиною її руйнування. Кип’ятіння також може призвести до вимивання аскорбінової кислоти із продуктів харчування.

Аскорбінова кислота є водорозчинним вітаміном та абсорбується в дистальному відділі клубової кишки. Абсорбція аскорбінової кислоти є ефективною в дозах до 100 мг/добу. Проте у разі вживання >1500 мг аскорбінової кислоти на добу її абсорбція знижується до 50% та нижче.

В організмі людини невелика кількість аскорбінової кислоти міститься в лейкоцитах, надниркових залозах, гіпофізі, головному мозку й очах.

Слід зазначити, що запаси аскорбінової кислоти в організмі людини є обмеженими через її водорозчинність, а будь-яка надмірна кількість аскорбінової кислоти виводиться з організму.

Загалом в організмі людини міститься ≈1500 мг аскорбінової кислоти. Клінічні ознаки дефіциту проявляються, коли її кількість зменшується до 350 мг та менше. Концентрація аскорбінової кислоти в плазмі крові насамперед вказує на поточне або нещодавнє її споживання, а не на її вміст в організмі.

Цинга розвивається внаслідок недостатнього споживання аскорбінової кислоти, наявність якої є необхідною для синтезу колагену. Колаген є життєво важливим структурним білком, який є необхідним для підтримання цілісності та міцності сполучної тканини в усьому організмі. Колаген IV типу є основним будівельним матеріалом стінок кровоносних судин, шкіри та базальної мембрани, що відокремлює епідерміс від дерми. Колаген становить 75% усієї дерми.

Аскорбінова кислота є кофактором для пролінгідроксилаз та лізинових гідроксилаз, які стабілізують колаген I та VI типів.

Окрім цього, аскорбінова кислота забезпечує зшивання та підвищує транскрипцію проколагену до колагену. Дефіцит аскорбінової кислоти також призводить до епігенетичного гіперметилювання ДНК, інгібування транскрипції колагену в різних тканинах, зокрема шкірі та кровоносних судинах. Недостатня продукція колагену призводить до крихкості шкіри та кровоносних судин, кровоточивості ясен, розвитку петехіального висипу та уповільнення загоєння ран.

Аскорбінова кислота є потужним антиоксидантом, який захищає компоненти клітин від дії окиснювального стресу. Дефіцит аскорбінової кислоти спричиняє зниження імунітету, зумовлюючи більшу сприйнятливість людей до різних інфекційних агентів (Maxfield L. et al., 2023).

Цинга: клінічна картина

Симптоми цинги розвиваються протягом 4–12 тиж у разі недостатнього споживання аскорбінової кислоти.

Неспецифічні симптоми цинги, такі як стомлюваність, анорексія та дратівливість, відмічаються в разі зниження концентрації аскорбінової кислоти в плазмі крові <20 мкмоль/л. Концентрація аскорбінової кислоти в плазмі крові на рівні <11,4 мкмоль/л вказує на її істотний дефіцит в організмі, при якому фіксуються більш специфічні симптоми.

Прояви цинги з боку шкіри зазвичай специфічні та охоплюють фолікулярний гіперкератоз і перифолікулярні крововиливи з петехіями та спірально закрученими волосками.

Екхімози, петехії та ксероз також є проявами цинги з боку шкіри. Спочатку розвиваються плоскі геморагічні ураження шкіри, які згодом зливаються та їх можна вже пропальпувати, особливо на нижніх кінцівках.

Зазначені шкірні прояви цинги можуть бути спричинені зниженням цілісності м’яких тканин через порушення синтезу колагену.

Перифолікулярні крововиливи зазвичай виникають на нижніх кінцівках унаслідок вразливості капілярів до гідростатичного тиску під дією сили тяжіння. Також у хворих цингою доволі часто відмічається лімфедема нижніх кінцівок.

Зниження активності ферменту тирозинази внаслідок дефіциту аскорбінової кислоти зумовлює пригнічення синтезу меланіну та знебарвлення шкіри у деяких осіб.

У разі наявності цинги з боку нігтів виявляють койлоніхію та крововиливи біля їхньої основи.

До проявів цинги з боку опорно-рухового апарату належать артралгії (зазвичай у колінних, гомілковостопних та зап’ястно-п’ясткових суглобах), м’язовий біль, гемартроз та наявність гематом у м’язах. Кістково-м’язовий біль при цинзі також може бути спричинений крововиливом у окістя або м’язах.

У дітей кульгавість, яка виникла в гострій формі, може бути основним проявом цинги з боку опорно-рухового апарату внаслідок тяжкої форми недоїдання.

У разі цинги в ротовій порожнині може розвиватися гінгівіт із кровоточивістю та рецесією ясен, а також карієс.

Задишка, артеріальна гіпотензія та раптова смерть описані дослідниками як кардіореспіраторні симптоми цинги.

Втомлюваність, загальне нездужання, м’язова слабкість, артралгії, зниження / відсутність апетиту, зміна настрою, периферична нейропатія та вазомоторна нестабільність є прикладом генералізованих системних симптомів, які зазвичай розвиваються в разі дефіциту аскорбінової кислоти (Gandhi M. et al., 2023).

Цинга: діагностика

Цингу діагностують на підставі відповідного анамнезу, результатів фізикального обстеження та швидкої реакції організму пацієнта на прийом аскорбінової кислоти.

Процес обстеження хворого передбачає оцінку наявних у нього симптомів, збір дієтичного анамнезу, оцінку факторів ризику дефіциту вітамінів та комплексне фізикальне обстеження.

За допомогою дерматоскопії встановлюють наявність фолікулярної пурпури та спірально закручених волосків, а біопсія шкіри з використанням голки діаметром 4 мм та подальшим патогістологічним дослідженням отриманого зразка підтверджують результати дерматоскопії.

Встановлення концентрації аскорбінової кислоти в плазмі крові потребує обережності через потенційно недостовірні результати, зумовлені нещодавнім прийомом полівітамінів або дієтичних добавок, що містять аскорбінову кислоту.

Низька (<11,4 мкмоль/л) концентрація аскорбінової кислоти в плазмі крові може вказувати на цингу; водночас стан хронічного її дефіциту встановити досить складно.

Концентрація аскорбінової кислоти в лейкоцитах є більш точним методом визначення її вмісту в організмі, завдяки стійкості лейкоцитів до змін дієти.

Значення концентрації аскорбінової кислоти в лейкоцитах:

• 0 мг/дл вказують на цингу;
• 0–7 мг/дл — на її дефіцит в організмі хворого;
• >15 мг/дл — на достатній її вміст в організмі пацієнта (Maxfield L. et al., 2023).

Цинга: лікування

Терапія цинги полягає в прийомі пацієнтом або введенні йому аскорбінової кислоти та усуненні умов, що спричинили її дефіцит.

Для дітей рекомендована доза становить 100 мг аскорбінової кислоти 3 р/добу (per os, в/м або в/в) протягом 1 тиж, надалі — 1 р/добу протягом кількох тижнів до повного одужання хворого.

Дорослим зазвичай призначають аскорбінову кислоту в дозі від 300 до 1000 мг/добу протягом 1 міс (Weinstein M. et al., 2001).

Цинга: профілактика

Водорозчинні вітаміни, такі як аскорбінова кислота, містяться в організмі у вкрай обмежених кількостях, тому їх слід регулярно вживати з продуктами харчування або дієтичними добавками.

На відміну від жиророзчинних вітамінів, які можуть зберігатися в організмі досить тривалий час, водорозчинні вітаміни швидко виводяться із сечею.

Тому для профілактики цинги важливим є регулярне споживання водорозчинних вітамінів із продуктами харчування / дієтичними добавками.

Профілактичне добове споживання аскорбінової кислоти людиною віком:

• до 6 міс становить 40 мг;
• 7–12 міс — 50 мг;
• 1–3 роки — 15 мг;
• 4–8 років — 25 мг;
• 9–13 років — 45 мг;
• 14–18 років — 75 мг для юнаків; 65 мг для дівчат;
• ≥19 років — 90 мг для чоловіків; 75 мг для жінок.

У період вагітності жінці рекомендується споживати 85 мг аскорбінової кислоти на добу, а в період годування грудьми ця кількість збільшується до 120 мг.

Курцям рекомендується приймати додаткові 35 мг аскорбінової кислоти порівняно із тими, хто не палить (Gandhi M. et al., 2023).