Третинний гіперпаратиреоз
Содержание
Етіологія та патогенез
Третинний гіперпаратиреоз (ГПТ) є станом, при якому відбувається надмірне виробництво паратиреоїдного гормону (ПТГ), що призводить до розвитку гіперкальціємії. Цей стан розвивається на тлі вже існуючого вторинного гіперпаратиреозу (ГПТ), основним фактором якого є неадекватне лікування останнього. Тривала стимуляція паращитовидних залоз призводить до їх збільшення (гіперплазії) та автономної гіперсекреції ПТГ, що і викликає гіперкальціємію.
Найчастіше третинний ГПТ діагностують у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) та які проходять діаліз. Після успішної трансплантації нирки пацієнти також можуть відчувати тимчасове підвищення рівня ПТГ, зумовлене гіпертрофованими паращитовидними залозами. Однак у більшості випадків (близько 90%) цей стан самоусувається протягом декількох місяців після операції, хоча іноді для корекції може знадобитися більше часу.
Так, третинний ГПТ є результатом тривалої неефективної терапії з вторинним ГПТ, підкреслюючи необхідність своєчасної та адекватної терапії останнього для запобігання його прогресу.
Клінічна картина
Клінічна картина третинного ГПТ зазвичай охоплює симптоми основного захворювання, найчастіше ХХН на пізній стадії, а також прояви, пов’язані з гіперкальціємією та нирковою остеодистрофією. Нелікований третинний ГПТ може призвести до серйозних ускладнень, зокрема:
- серцево-судинних ускладнень: кальцифікації судин та клапанів серця, що підвищує ризик розвитку ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності;
- кальцинатів у м’яких тканинах: відкладення кальцію у м’яких тканинах, що може спричинити хворобливість та жорсткість;
- тяжкої ниркової остеодистрофії: погіршення структури та функції кісток, що призводить до більш вищого ризику переломів.
- імунодефіциту та анемії, резистентної до лікування еритропоетином: погіршення загального стану здоров’я, підвищення ризику інфекцій та втоми;
- спонтанних розривів сухожиль м’язів та стійкого свербежу шкіри: підвищення дискомфорту та зниження якості життя пацієнтів.
Однак після успішної трансплантації нирки у більшості пацієнтів (близько 90%) фіксують спонтанне проходження гіперпаратиреозу протягом кількох місяців. Це свідчить про те, що відновлення нормальної функції нирок може значно покращити стан пацієнтів із третинним ГПТ, знижуючи вираженість або повністю усуваючи багато з описаних симптомів та ускладнень.
Допоміжні дослідження
Для діагностики третинного ГПТ застосовуються такі основні методи дослідження:
- Біохімічні аналізи, що можуть показати:
-
- гіперкальціємію: підвищений вміст кальцію у плазмі крові, що є одним із ключових показників третинного ГПТ;
- високу концентрацію ПТГ: у разі третинного ГПТ рівень ПТГ може перевищувати верхню межу норми більш ніж у 10 разів. Наприклад, якщо верхня межа норми для ПТГ становить 65 пг/мл, то у пацієнта з третинним ГПТ рівень може досягати 650 пг/мл або більше;
- гіперфосфатемію: особливо у пацієнтів з ХХН, що свідчить про порушення балансу фосфору в організмі;
- підвищені показники кісткового ремоделювання: підвищення активності процесів кісткової резорбції та формування, що вказує на зміни кісткової тканини.
- Візуалізаційні дослідження можуть включати:
-
- рентгенографію, ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ) для виявлення збільшення паращитовидних залоз та аналізу структурних змін у кістках, аналогічних тим, що встановлюються при первинному ГПТ. Ці методи допомагають в оцінці ступеня ураження кісткової системи та виявлення можливих аномалій у структурі залоз.
Ці діагностичні підходи дозволяють як підтвердити наявність третинного ГПТ, так й оцінити його вплив на організм, що є ключовим аспектом під час вибору стратегії лікування.
Діагностичні критерії
Основним діагностичним критерієм третинного ГПТ є наявність гіперкальціємії у пацієнта, раніше діагностованого з вторинним ГПТ, за умови, що всі інші можливі причини гіперкальціємії були виключені. Це означає, що у пацієнта повинен бути виявлений підвищений рівень кальцію в плазмі крові, що не є типовим для вторинного ГПТ, де частіше зустрічається гіпо- або нормокальціємія у відповідь на недостатню функцію нирок чи інші основні захворювання.
Для підтвердження третинного ГПТ необхідно провести ретельний аналіз історії хвороби пацієнта, включно з попереднім діагнозом вторинного ГПТ, а також проведення повного комплексу лабораторних досліджень для оцінки рівнів кальцію, ПТГ, фосфору та інших індикаторів мінерального обміну. Важливо також виключити інші стани та захворювання, які можуть викликати підвищення рівня кальцію в плазмі крові, такі як злоякісні новоутворення, надмірне споживання вітаміну D та деякі спадкові розлади мінерального обміну.
Так, при діагностиці третинного ГПТ потрібен комплексний підхід, що включає аналіз анамнезу, лабораторні дослідження та виключення інших можливих причин порушень мінерального обміну, щоб визначити наявність цього специфічного стану.
Лікування
Лікування третинного ГПТ може містити як фармакологічні, так і хірургічні підходи, залежно від ступеня тяжкості стану та наявності ускладнень.
Фармакологічне лікування
Фармакотерапія третинного ГПТ аналогічна до тієї, що застосовується при вторинному ГПТ, і може включати:
- препарати для корекції рівня кальцію та фосфору у плазмі крові;
- активні метаболіти вітаміну D та його аналоги для зменшення вироблення паратироїдного гормону;
- кальциміметики для зменшення вироблення ПТГ паращитовидними залозами.
Ці заходи спрямовані на нормалізацію рівнів мінералів у плазмі крові та зменшення продукування ПТГ, щоб зменшити вираженість симптомів та ускладнень захворювання.
Хірургічне лікування
Хірургічне втручання розглядається при неефективності консервативної терапії або серйозних ускладненнях. Варіанти операції включають:
- тотальну паратиреоїдектомію — повне видалення всіх чотирьох паращитовидних залоз;
- субтотальну паратиреоїдектомію — видалення значної частини паращитовидних залоз, при цьому залишається частина однієї залози для підтримки певної функції.
Операція може бути показана у випадках, коли рівень ПТГ у плазмі крові >1000 пг/мл, фіксують гіперкальціємію >3 ммоль/л, у пацієнта є нав’язливий свербіж шкіри, біль у кістках, кальцифікати в м’яких тканинах або тяжка форма міопатії.
Основним ускладненням після тотальної паратиреоїдектомії є розвиток адинамічної хвороби кісток, стан, при якому кістки втрачають здатність до ремоделювання, що може призвести до їх ослаблення та підвищення ризику переломів.
При лікуванні третинного ГПТ потрібен індивідуалізований підхід, зокрема ретельний моніторинг та корекція терапії залежно від відповіді пацієнта, для мінімізації симптомів та запобігання розвитку ускладнень.