Тиреоїдна офтальмопатія

Содержание

Визначення

Тиреоїдна офтальмопатія (ТО) є комплексом очних симптомів, викликаних імунним запаленням м’яких тканин очної ямки при дифузному токсичному зобі (ДТЗ), що може призвести як до тимчасового, так і до довгострокового погіршення зору.

ТО зазвичай асоціюється з гіпертиреозом і рідко проявляється як єдиний симптом цього стану. У медичній літературі використовуються різні терміни для опису цього стану, включаючи тиреоїдну орбітопатію та офтальмопатію Грейвса — Базедова, що відображає поширення запального процесу в основному за межами очного яблука, у ретробульбарних тканинах. Рідко таке запалення призводить до серйозніших уражень, таких як виразка рогівки або пошкодження зорового нерва.

Термін «злоякісний екзофтальм» — це тяжка форма ТО, при якій захворювання прогресує з формуванням значного набряку та запалення, що ведуть до стійких ускладнень. У цьому контексті «орбітопатія» є найбільш точним терміном для опису переважної локалізації запального процесу, тоді як «ендокринна офтальмопатія» може бути надто узагальнюючим та неточним для використання в цьому контексті.

ТО розвивається близько у 30% випадків ДТЗ, з цього числа 5–10% пацієнтам необхідне спеціалізоване протизапальне лікування. Цей стан часто пов’язаний з гіпертиреозом та зобом, проте виявляються випадки, коли ТО проявляється ізольовано, без цих симптомів. Такі випадки повинні бути уважно вивчені, оскільки вони можуть бути унікальною формою ДТЗ.

Ізольована ТО може залишатися непоміченою, якщо не звернути увагу на її можливий розвиток без типових тиреоїдних проявів, що наголошує на важливості ретельного оцінювання очних симптомів навіть за відсутності інших ознак захворювання щитоподібної залози. Цей підхід дозволяє виявляти та ефективно керувати такими випадками, мінімізуючи ризик довгострокових ускладнень для зору пацієнтів.

Клінічна картина

Імунне запалення при ТО впливає як на очні м’язи, так і на навколишні сполучну і жирову тканини. Цей процес може призвести до значного збільшення обсягу очних м’язів, у деяких випадках до 4 разів порівняно з нормою, особливо це стосується нижнього та медіального прямих м’язів ока. Розвиток набряку, подальша жирова дистрофія та фіброз можуть серйозно вплинути на функцію та зовнішній вигляд очей.

Для оцінки ступеня прогресування ТО використовується класифікація NOSPECS, яка агрегує різні симптоми та ознаки офтальмопатії.

Класифікація NOSPECS використовується для оцінки ступеня тяжкості та прогресування тиреоїдної офтальмопатії, що найчастіше асоціюється із хворобою Грейвса. Ця система була розроблена для систематичної оцінки змін, пов’язаних з очима у пацієнтів з цим аутоімунним захворюванням.

Ось як розшифровуються букви NOSPECS:

• N (No physical signs or symptoms) — відсутність фізичних ознак або симптомів;
• O (Only signs, no symptoms) — лише ознаки, без симптомів;
• S (Soft tissue involvement) — залучення м’яких тканин, наприклад набряк повік або кон’юнктивіт;
• P (Proptosis) — екзофтальм (витріщення очей);
• E (Extraocular muscle involvement) — ураження окорухових м’язів, що може призвести до двоїння в очах або обмеження рухів очного яблука;
• C (Corneal involvement) — ураження рогівки, наприклад через недостатнє закриття повік;
• S (Sight loss) — втрата зору, зазвичай пов’язана з ураженням зорового нерва.

Ця класифікація допомагає лікарям візуалізувати прогрес захворювання та обирати відповідне лікування на основі ступеня тяжкості симптомів та зон ураження.

Однак ця класифікація не завжди є достатньою для визначення оптимального лікування, тому потрібні додаткова діагностика та індивідуальний підхід до кожного випадку.

ТО може виявлятися в різні періоди часу щодо інших симптомів ДТЗ:

1. У більшості випадків (70%) офтальмопатія розвивається паралельно з гіпертиреозом або протягом 18 міс після його початку.
2. У 25% пацієнтів симптоми офтальмопатії можуть передувати розвитку гіпертиреозу.
3. У менш ніж 5% випадків ТО відмічається без ознак гіпертиреозу.
4. Ще рідше, менш ніж у 5% випадків, офтальмопатія асоціюється із гіпотиреозом.

Таким чином, керування ТО потребує комплексного підходу, що включає як оцінку очних симптомів, так і ретельне спостереження за тиреоїдним статусом пацієнта.

Симптоми ТО

Захворювання ТО найчастіше уражує обидва ока, однак у близько 15% випадків відмічається інтенсивніше запалення в одному оці, створюючи видимість одностороннього екзофтальму. Істинно одностороннє ураження очей фіксується лише у 5% випадків.

Пацієнти з цим діагностованим захворюванням відчувають ряд суб’єктивних скарг, включаючи біль в очах, світлобоязнь, сльозотечу та диплопію (двоїння в очах). Серед об’єктивних симптомів виділяються набряк повік та навколишніх тканин, різного ступеня екзофтальм, обмежені рухи очних яблук, а також кератит та виразки рогівки, що становить серйозний ризик для зору.

Ці прояви значно знижують якість життя пацієнтів, погіршуючи здатність до керування автомобілем, спілкування з іншими людьми та впливаючи на самооцінку. Такі порушення функції зору потребують своєчасної діагностики та комплексного підходу до лікування, щоб мінімізувати негативні наслідки для зору та загального стану пацієнта.

Перебіг хвороби

ТО за відсутності лікування іноді може зникати самостійно без серйозних наслідків, особливо в її легких формах. Тим не менш для досягнення ремісії захворювання є критично важливим адекватне управління гіпертиреозом. Нелікований гіпертиреоз значно ускладнює поліпшення стану при ТО. Крім того, розвиток гіпотиреозу також може погіршити ситуацію, оскільки зумовлює набряк та підвищення продукції глікозаміногліканів, що впливає на тяжкість офтальмопатії.

При більш тяжкому прогресуванні захворювання, коли відмічаються інтенсивний екзофтальм, значне ураження м’яких тканин та очних м’язів, а також залучення рогівки або погіршення зору, ризик стійкого ураження зорового органа та незворотних змін у зовнішньому вигляді пацієнта значно зростає. Ці зміни можуть включати фіброз та жирову дистрофію, що призводять до довгострокових наслідків.

У таких випадках необхідно негайно розпочати спеціалізоване лікування, щоб мінімізувати можливі ураження та довготривалі наслідки для здоров’я та якості життя пацієнта. Це наголошує на важливості ранньої діагностики та комплексного підходу до лікування ТО, включаючи як терапію гіпертиреозу, так і пряме лікування офтальмологічних симптомів.

Діагностика

Діагностика ТО є складним процесом, який не спирається на єдині, чітко визначені критерії. Основним у цьому процесі є комплексна оцінка всіх клінічних даних та результатів додаткових досліджень. Діагностика зазвичай не викликає особливих труднощів у пацієнтів, в яких вже раніше діагностували ДТЗ або гіпертиреоз.

Однак у пацієнтів у стані клінічного еутиреозу, тобто при нормальній функції щитоподібної залози, ключовим моментом для діагностики ТО може стати підвищення рівня антитіл АТ-рТТГ у плазмі крові або знижений рівень тиреотропного гормону (ТТГ). Ці маркери допомагають виявити імунну активність, що пов’язана з ТО.

Важливо не тільки точно діагностувати наявність імунного запалення в очних ямках, але й оцінити ступінь тяжкості симптомів, щоб визначити необхідність та терміновість лікування. Це потребує ретельного аналізу всіх доступних медичних даних і, можливо, консультацій з фахівцями з ендокринології та офтальмології. Такий підхід дозволяє забезпечити найбільш ефективне керування станом, мінімізуючи ризики погіршення зору та інші ускладнення.

Відповідно до класифікації European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) враховується ступінь впливу захворювання на повсякденне життя пацієнтів та поділ її на три рівні:

1. Легка ТО — цей рівень характеризується мінімальним впливом на щоденні функції. Ознаки легкої ТО включають наступне:

• • незначна ретракція повік, менше 2 мм;
  • злегка виражене ураження м’яких тканин очниці;
  • екзофтальм, що перевищує норму менш ніж на 3 мм;
  • транзиторна диплопія, що виникає у стані втоми або після сну, яку можна усунути за допомогою зволожувальних засобів.

2. Помірна чи тяжка ТО, без загрози втрати зору — цей рівень впливає на щоденні функції значно. Характеристики включають:

• • ретракцію повік, що дорівнює або перевищує 2 мм;
  • помірне або виражене ураження м’яких тканин очниці;
  • екзофтальм, що перевищує норму на 3 мм і більше;
  • диплопію, яка стає стійкою в центральній зоні зору або під час читання, або періодично розвивається на периферії поля зору.

3. ТО з загрозою втрати зору (дуже тяжка ТО) — найбільш серйозний ступінь, що супроводжується ризиком значного погіршення зору:

• • порушення зору, включаючи розвиток нейропатії зорового нерва;
  • пошкодження рогівки, що може призвести до серйозних та незворотних наслідків.

Ця класифікація допомагає лікарям визначити найбільш підходящі стратегії лікування на основі тяжкості симптомів та потенційної загрози для зору пацієнта.

Оцінка активності ТО ґрунтується на використанні шкали Clinical Activity Score (CAS), розробленої EUGOGO. Ця шкала призначена для кількісної оцінки запальної активності захворювання на основі класичних симптомів запалення. Кожен симптом оцінюється в один бал, якщо він наявний, та в нуль балів, якщо відсутній.

Симптоми, включені до CAS, охоплюють наступне:

1. Спонтанний ретробульбарний біль.
2. Біль під час руху очей вгору чи вниз.
3. Гіперемія повік.
4. Гіперемія кон’юнктиви.
5. Запалення слізного мішка та/або півмісячної складки кон’юнктиви.
6. Набряк повік.
7. Набряк кон’юнктиви, відомий як хемоз.

Сума балів за цими пунктами визначає рівень активності захворювання. Значення CAS, що дорівнює або перевищує 3 із 7, вказує на активний перебіг ТО. Якщо ж сума балів менша за 3, захворювання вважається неактивним.

Ця шкала допомагає лікарям у визначенні інтенсивності запального процесу та необхідності адаптації або посилення терапевтичних заходів, спрямованих на зменшення вираженості симптомів та запобігання подальшим ускладненням.

Допоміжні дослідження

Для точної класифікації та оцінки прогресування ТО потрібне проведення повного офтальмологічного обстеження, включаючи допоміжні дослідження. Серед методів візуалізації ключову роль відіграють комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), кожен з яких має свої унікальні переваги для діагностики цього захворювання.

КТ особливо необхідна для оцінки як м’яких тканин, так і кісткових структур очниці. Це особливо важливо при плануванні декомпресійних операцій, оскільки КТ точно візуалізує обсяг м’язів очей і стан кісткових стінок очниці. КТ є доступним і широко використовуваним методом, який зазвичай проводиться без введення контрастної речовини, що робить його кращим вибором у певних клінічних ситуаціях.

МРТ, своєю чергою, є чутливішим методом для оцінки активності запального процесу в м’яких тканинах. МРТ може детально показати ступінь запалення та його розподіл у тканинах очної ямки, що дуже важливо для оцінки поточної активності захворювання та планування подальшого лікування.

Обидва ці методи візуалізації відіграють ключову роль у діагностичному процесі ТО, допомагаючи лікарям точніше зрозуміти природу та ступінь захворювання, що, своєю чергою, дозволяє більш цілеспрямовано та ефективно планувати лікування.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика у разі очних симптомів, пов’язаних з ТО, потребує ретельного та систематичного підходу, щоб правильно визначити джерело захворювання та виключити інші можливі причини. Важливо врахувати такі аспекти:

1. Очні симптоми, що супроводжують гіпертиреоз: такі симптоми, як екзофтальм, набряк повік, почервоніння та біль в очах, можуть бути пов’язані з будь-яким вираженим гіпертиреозом, особливо при ДТЗ.
2. Імунне запалення у процесі ДТЗ: запальні зміни в очниці, пов’язані з ТО, є наслідком імунної відповіді, що підтверджується підвищенням концентрації антитіл АТ-рТТГ. Це підтвердження активності аутоімунного процесу при ДТЗ є ключовим моментом для діагностики.

При односторонньому екзофтальмі диференційна діагностика повинна включати виключення інших серйозних станів, таких як:

• лімфома очної ямки: злоякісне новоутворення, яке може виявлятися подібними симптомами;
• метастази пухлини: пухлинні клітини, що поширюються з інших ділянок тіла, також можуть викликати зміни в очній ділянці;
• псевдотумор очної ямки (гранульома): запальне захворювання, яке може імітувати пухлини очної ямки, але не має злоякісного характеру.

Ретельне клінічне дослідження з використанням методів візуалізації, таких як КТ або МРТ, та лабораторні тести, включаючи перевірку рівня специфічних антитіл, є необхідними для точної диференціації ТО від інших захворювань із аналогічною симптоматикою. Це дозволяє обрати найбільш ефективну стратегію лікування та запобігти можливим ускладненням.

Лікування

Рішення про початок лікування ТО ґрунтуються не лише на ступені прогресування захворювання, а й на активності імунного запалення, як зазначено в рекомендаціях EUGOGO. Ось короткий виклад основних показань до лікування:

1. ТО із загрозою втрати зору: у таких випадках потрібен негайний початок лікування, який може включати застосування імуносупресивної терапії, наприклад, введення метилпреднізолону в дозах 0,5–1 г внутрішньовенно протягом перших 3 днів або через кожні 2 дні протягом тижня. Крім того, може знадобитися ургентна оперативна декомпресія очниці для зниження тиску в орбіті та запобігання подальшій втраті зору.
2. Помірна та тяжка ТО: якщо захворювання значно впливає на щоденне життя пацієнта, це є підставою для початку імуносупресивної терапії, особливо якщо хвороба активна (CAS ≥3/7). У випадках неактивної хвороби може знадобитися оперативне втручання.
3. Легка ТО: прояви захворювання зазвичай не чинять помітного впливу на повсякденне життя пацієнта, і, отже, немає потреби в імуносупресивній або оперативній терапії. Однак якщо вираженість симптомів активної ТО різко збільшується, це може бути показанням до початку терапії глюкокортикоїдами. Також рекомендується додавання селену протягом 6 міс у регіонах з його дефіцитом, що може знизити ризик прогресування ТО, особливо при нещодавньому початку хвороби.

Ці підходи допомагають оптимізувати лікування ТО, враховуючи як активність хвороби, так і її вплив на якість життя пацієнта.

У терапії ТО існують певні загальні принципи, створені задля максимально ефективного управління станом. Ось основні з них:

1. Лікування гіпертиреозу: ефективне лікування ТО починається з контролю над гіпертиреозом. Успішна ремісія гіпертиреозу часто веде до значного зменшення вираженості симптомів ТО протягом 2–3 міс. Без стабілізації щитоподібної залози усунення симптомів ТО є складним.
2. Протизапальне лікування: застосування глюкокортикостероїдів найефективніше у фазі активного запалення. Однак починати їх застосування потрібно на ранній стадії, коли клінічні прояви ще не досягли піку. Це потребує великого клінічного досвіду та точності в діагностиці активності запалення, оскільки критерії не завжди надійні, а затримка в лікуванні може призвести до незворотних змін.
3. Місцеве лікування: важлива складова загального підходу до лікування ТО — це місцеве лікування, спрямоване на запобігання розвитку ускладнень, таких як виразки на рогівці. Це може включати застосування зволожувальних крапель та захисних заходів для очей.
4. Швидкі та рішучі дії: у випадках, коли відмічають симптоми компресії зорового нерва або пошкодження рогівки, необхідна негайна інтенсивна терапія для запобігання подальшому пошкодженню.
5. Мультидисциплінарний підхід: лікування активної офтальмопатії потребує тісної співпраці між ендокринологами, офтальмологами та радіологами. Цей підхід дозволяє інтегрувати різні методи лікування задля досягнення найкращих результатів.

Такий комплексний підхід до лікування ТО дозволяє забезпечити найповніше відновлення функцій та покращення якості життя пацієнтів із цим складним захворюванням.

Кортикостероїдотерапія відіграє важливу роль у лікуванні помірної та тяжкої ТО, особливо при високій активності захворювання, що підтверджується CAS, рівним або який перевищує 3 із 7 пунктів. Глюкокортикостероїди, які показані в таких випадках, застосовуються для зменшення вираженості запалення та імунної активності, що допомагає зменшити вираженість симптомів та запобігти подальшому прогресуванню хвороби.

Оптимальний метод введення глюкокортикостероїдів — внутрішньовенно, оскільки це забезпечує більш швидку та ефективну дію з меншими побічними ефектами порівняно з пероральним прийомом. Прикладом схеми лікування може бути введення 750 мг глюкокортикостероїдів внутрішньовенно щотижня протягом перших 6 тиж, за якими слідує зниження дози до 500 мг щотижня на наступні 6 тиж. Цей підхід дозволяє контролювати запальний процес у тканинах ока та зменшувати вираженість симптомів захворювання.

При пероральному прийомі, наприклад, преднізон може бути призначений у дозі 1 мг/кг маси тіла на добу протягом 6–8 тиж, але цей метод пов’язаний з більш високим ризиком побічних ефектів і зазвичай розглядається після ретельної оцінки активності офтальмопатії. Після початкового курсу дозу преднізону поступово знижують протягом 3 міс.

У випадках, коли терапія глюкокортикостероїдами не приносить бажаного ефекту, можуть бути розглянуті інші імуносупресивні препарати, проте цей варіант потребує додаткової обережності і має розглядатися як альтернативний, коли стандартні методи виявляються неефективними.

Променева терапія очниць використовується як ад’ювантний метод лікування ТО. Сенс методу полягає у впливі на захворювання за рахунок іонізуючого випромінювання, яке сприяє апоптозу лімфоцитів та активованих фібробластів, тим самим знижуючи запальний процес у тканинах очної ямки.

Променева терапія вважається безпечним методом, проте основне протипоказання до її застосування — наявність діабетичної ретинопатії. Це пов’язано з підвищеним ризиком загострення ретинопатії під впливом радіаційного впливу.

Поєднання променевої терапії із застосуванням глюкокортикостероїдів часто показує покращені результати, забезпечуючи більш виражене та довгострокове зменшення вираженості симптомів порівняно з використанням кожного методу окремо. Близько 65% пацієнтів, які проходять комбіноване лікування, відчувають зменшення парабульбарного набряку і зникнення диплопії за умови, що фіброз м’язів ще не розвинувся. Тим не менш вплив цього методу на зменшення вираженості екзофтальму менш значний.

Таким чином, променева терапія у поєднанні з глюкокортикостероїдами може бути розглянута як цінне доповнення до стандартної терапії ТО, особливо у випадках, коли потрібне інтенсивне втручання для керування симптомами.

Оперативне лікування ТО залишається основним методом корекції стійких наслідків захворювання, коли інші терапевтичні підходи виявилися неефективними. Цей метод лікування зазвичай включає кілька етапів, спрямованих на усунення структурних змін, так і функціональних порушень, пов’язаних з офтальмопатією.

Етапи оперативного лікування включають наступне:

1. Декомпресія очної ямки: ця операція виконується для зниження тиску в орбіті, викликаного збільшенням тканин навколо очей та очних м’язів. Декомпресія допомагає зменшити вираженість екзофтальму (випинання очей) та знижує ризик подальших пошкоджень очей.
2. Лікування косоокості: цей етап спрямований на корекцію порушень рухової функції очей, які часто виникають у результаті фіброзу очних м’язів.
3. Операції на повіках: ці процедури можуть включати корекцію ретракції повік, що не тільки покращує зовнішній вигляд очей, а й захищає рогівку від пошкоджень через недостатнє зволоження.

Важливо, що всі перераховані вище хірургічні втручання зазвичай проводяться тільки при неактивній фазі офтальмопатії, коли запальний процес мінімальний або відсутній, що забезпечує більш високу ефективність і нижчий ризик ускладнень після операції.

Спеціальні випадки: для випадків офтальмопатії з загрозою втрати зору, пов’язаної з нейропатією зорового нерва, розглядається можливість проведення декомпресії очної ямки, якщо застосування високих доз глюкокортикостероїдів внутрішньовенно не призводить до поліпшення протягом 1–2 тиж. Це крайній захід, спрямований на запобігання подальшому погіршенню гостроти зору.

Такий комплексний підхід у лікуванні ТО дозволяє не лише покращити функціональний стан та зовнішній вигляд очей, а й значно підвищити якість життя пацієнтів.