Субарахноїдальні крововиливи

Содержание

Що таке субарахноїдальні крововиливи?

Субарахноїдальні крововиливи — це крововиливи зі скупченням крові між павутинною та м’якою мозковими оболонками головного мозку.

Характерним симптомом є громоподібний головний біль. Також можуть відзначатися нудота, блювання, диплопія, вогнищеві порушення, ознаки менінгізму та біль у спині та шиї через поширення крові у IV шлуночок і далі вниз уздовж спинного мозку, а також подразнення нервів, кома.

Крім субарахноїдального крововиливу, у пацієнтів може бути наявним супутній внутрішньоочний крововилив — синдром Терсона.

На долю субарахноїдальних крововиливів припадає 50% усіх геморагічних інсультів.

Субарахноїдальний простір — це простір між павутинною та м’якою мозковою оболонкою.

Які причини субарахноїдального крововиливу?

Гострий субарахноїдальний крововилив може бути як нетравматичної (близько 85% є вторинними щодо розриву аневризми), так і травматичної етіології.

Найбільш поширені фактори ризику нетравматичного аневризматичного субарахноїдального крововиливу:

• артеріальна гіпертензія;
• куріння;
• сімейний анамнез;
• вживання алкоголю;
• вживання симпатоміметиків (кокаїну, амфетаміну);
• дефіцит естрогену;
• вік >60 років;
• атеросклероз;
• великий розмір внутрішньоартеріальної аневризми (>5 мм);
• наявність аутосомно-домінантного полікістозного захворювання нирок.

Найбільш поширені фактори ризику нетравматичного неаневризматичного субарахноїдального крововиливу:

• судинні мальформації;
• внутрішньочерепна артеріальна дисекція;
• зловживання кокаїном;
• церебральна амілоїдна ангіопатія;
• церебральний венозний тромбоз;
• серповидноклітинна анемія, хвороба моя-моя;
• церебральний васкуліт;
• лейкози (гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлолейкоз та ін.);
• порушення згортання крові (тромбоцитопенія, коагулопатії, наприклад гемофілія).

Субарахноїдальний крововилив може розвиватися внаслідок прориву великих поверхнево розташованих гематом у субарахноїдальний простір.

Патогенез

Формування мішотчастих аневризм може відбуватися в місцях вродженої слабкості судинної стінки з віком, особливо на тлі артеріальної гіпертензії та атеросклерозу.

Гемодинамічний стрес є ініціювальним фактором для розвитку внутрішньочерепної аневризми. Аневризми частіше формуються в артеріальних сполуках, біфуркаціях або різких судинних кутах, де на стінки артерій здійснюється надмірна гемодинамічна напруга.

Великі аневризми, що не розірвалися, можуть здавлювати прилеглу мозкову тканину, викликаючи вогнищеві неврологічні симптоми.

Гемодинамічне пошкодження ініціює запальний процес. Це призводить до деградації позаклітинного матриксу, опосередкованої матриксними металопротеїназами, та апоптозу гладком’язових клітин. Відбувається ослаблення артеріальної стінки, що зумовлює її розширення, виникнення аневризми і зрештою розриву.

Також формування аневризм може бути спричинене септичними емболами при інфекційному ендокардиті.

Морфологічно виділяють:

• мішкоподібні аневризми — мішковидні випинання стінки судини, які зазвичай виникають у біфуркаціях мозкових артерій;
• веретеноподібні аневризми, які є розширенням стінки судини;
• доліхоектазії — подовжені, звивисті та іноді розширені сегменти судин;
• розшаровувальну аневризму, яка зазвичай має веретеноподібну форму, але виникає через гостре розшарування або розрив шарів артеріальної стінки.

Як діагностують субарахноїдальний крововилив?

Субарахноїдальний крововилив: симптоми

• Головний біль, значно виражений, громоподібний.
• Нудота та блювання (часто фонтаном).
• Запаморочення може передувати втраті свідомості поряд з потемнінням в очах і періорбітальним головним болем.
• Ригідність потиличних м’язів.
• Світлобоязнь.
• Підвищення артеріального тиску.
• Брадикардія.
• Психомоторне збудження чи оглушення.
• Симптоми менінгізму внаслідок поширення крові у VI шлуночок.
• У міру того, як кров рухається далі вниз уздовж спинного мозку, вона подразнює навколишні нерви, викликаючи біль у шиї та скутість.
• Вогнищеві дефіцити.
• Кома.
• Судоми.

Може розвиватися гіперглікемія. При офтальмологічному огляді можуть бути виявлені крововиливи під склоподібне тіло.

На 2-гу–3-тю добу після розвитку субарахноїдального крововиливу може відзначатися підвищення температури тіла.

Неврологічний огляд слід проводити кожні 1–2 год.

Найвищий ризик повторної кровотечі та смертності припадає на перші 6 год після початкової кровотечі.

Додаткові методи обстеження

• Комп’ютерна томографія (КТ).
• КТ-ангіографія.
• Люмбальна пункція має бути виконана через 6 год після початкової КТ голови для виявлення ксантохромії.
• Церебральна ангіографія.
• Цифрова субтракційна ангіографія.
• Магнітно-резонансна ангіографія.
• Транскраніальна доплерографія для виявлення та моніторингу відстроченого вазоспазму при субарахноїдальному крововиливі. Також може застосовуватися цифрова субтракційна ангіографія.
• Електроенцефалографія (ЕЕГ) для виявлення субклінічних нападів або безсудомного епілептичного статусу.
• Крім того, у тяжких випадках може проводитися інвазивний моніторинг оксигенації мозкової тканини та церебрального кровотоку.
• Моніторинг внутрішньочерепного тиску. Рекомендується виконувати вентрикулостомію у пацієнтів із збільшеними шлуночками на КТ для прямого вимірювання внутрішньочерепного тиску.

Яким способом підтверджується субарахноїдальний крововилив? Діагноз підтверджується одержанням кров’янистої спинномозкової рідини при люмбальній пункції.

Субарахноїдальний крововилив: лікування

Невідкладна допомога спрямована на припинення кровотечі та профілактику її рецидиву.

Субарахноїдальний крововилив: клінічні рекомендації

Інтервенційні втручання:

• ендоваскулярна спіральна емболізація;
• пряме хірургічне кліпування.

Після ідентифікації місця розриву відновлення за допомогою хірургічного кліпування або ендоваскулярної спіралі має бути виконане якомога раніше, бажано протягом 24 год. Хірургічне лікування в ранній період є найефективнішим.

У разі неможливості хірургічного лікування показано антифібринолітичну терапію, її тривалість має становити не більше 72 год.

Гідроцефалія часто розвивається протягом перших 3 днів після крововиливу. Вентрикулостомія та встановлення внутрішньошлуночкового зовнішнього дренажного пристрою рекомендуються при підвищеному внутрішньочерепному тиску для дренування спинномозкової рідини.

Застосовуються осмотичні діуретики (наприклад манітол) та антигіпертензивні препарати для контролю артеріального тиску. Показано ретельний моніторинг рівня артеріального тиску.

Метою є підтримання систолічного артеріального тиску на рівні <160 мм рт.ст. Низка експертів рекомендує підтримувати артеріальний тиск лише на рівні <140 мм рт.ст. для запобігання повторній кровотечі. Лабеталол та гідралазин є препаратами першої лінії. Також можна застосовувати безперервні інфузії нікардипіну та клевідипіну. Слід уникати раптового зниження артеріального тиску, пов’язаного із застосуванням антигіпертензивних препаратів, що може призвести до гіпоперфузійного пошкодження головного мозку.

Для профілактики та лікування вазоспазму показані блокатори кальцієвих каналів (дигідропіридинового ряду, наприклад німодипін), сульфат магнію, антагоністи ендотеліну (клазосентан).

У тяжких випадках може бути показана інтубація та штучна вентиляція легень.

При порушенні сечовипускання рекомендується постійний сечовий катетер.

Також може бути рекомендована профілактика судом.

Рекомендується припинити прийом усіх антитромботичних препаратів та антикоагулянтів доти, доки аневризму не буде остаточно відновлено хірургічним шляхом. Через 24–48 год після операції можна розпочати терапію нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином.

Для усунення болю застосовують парацетамол (650 мг перорально або 1000 мг внутрішньовенно), який є препаратом першої лінії. У разі неефективності можна приймати опіоїдні ліки: фентаніл (12,5–25 мг внутрішньовенно щогодини за необхідності), дилаудид (0,2–4 мг внутрішньовенно кожні 3–4 год в разі потреби) і сульфат морфіну (2–4 мг внутрішньовенно кожні 1–2 год за необхідності).

Які методи реабілітації необхідні після субарахноїдального крововиливу?

Реабілітація спрямована на відновлення рухових та мовленнєвих порушень, психосоціальну адаптацію і може включати мовленнєву терапію, кінезіо-, фізіо-, психо-, ерготерапію та масаж.

Субарахноїдальний крововилив: диференційна діагностика

• Бактеріальний менінгіт.
• Туберкульозний менінгіт.
• Гранулематозний менінгіт.
• Мігрень.
• Розсіяний склероз.
• Нейросаркоїдоз.
• Псевдосубарахноїдальний крововилив.
• Інсульт.
• Тромбоз мозкових вен та синусів.

Які ускладнення викликає субарахноїдальний крововилив?

• Судоми.
• Повторна кровотеча.
• Гідроцефалія.
• Підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Мозкова грижа.
• Інфаркт мозку.
• Гіпонатріємія.
• Нейрогенний набряк легень.
• Стійкі неврологічні дефіцити, парези, паралічі.
• Летальний наслідок.