Миколаїв
Нозологічний довідник лікаря

Стронгілоїдоз

Що таке стронгілоїдоз?

Стронгілоїдоз — це термін, що використовується для позначення зараження Strongyloides stercoralis (кишковою вугрицею). Характерною особливістю цього гельмінтозу є ризик розвитку тяжкої гіперінфекції в осіб з ослабленим імунітетом. Інфекція Strongyloides stercoralis може зберігатися протягом усього життя хазяїна завдяки аутоінфекційному життєвому циклу і викликати широкий спектр захворювань — від безсимптомної еозинофілії до тяжкої дисемінованої форми патології у пацієнтів з імунодефіцитом.

Якими є причини стронгілоїдозу?

Strongyloides stercoralis — це паразит людини, який передається через ґрунт, належить до групи нематод, що називаються круглими червами. Він поширений практично в усьому світі, за винятком Крайньої Півночі та півдня.

Незважаючи на здатність викликати небезпечні для життя патологічні стани, стронгілоїдоз є одним із найменш вивчених тропічних захворювань. Гельмінт S. stercoralis уражує переважно людину, але в природних умовах також відзначається у домашніх собак, кішок та приматів.

Унікальною особливістю кишкової вугриці серед інших нематод, що уражують людину, є здатність личинок, які виділяються з фекаліями, розмножуватися у зовнішньому середовищі, формуючи інвазійні філярієподібні личинки, здатні інфікувати людину, проникаючи через шкіру.

Стронгілоїдоз: причини

Strongyloides stercoralis — це гельмінт, що передається через ґрунт (геогельмінт). Він класифікується як круглий червяк чи нематода. Існує понад 50 видів Strongyloides. Більшість із них не інфікують людину.

Стронгілоїдоз: як передається?

Стронгілоїдоз — захворювання, що викликається S. stercoralis у людини, передається переважно через шкіру. Можливий фекально-оральний та анально-оральний шлях передачі паразита. Також можлива передача при трансплантації органів від інфікованого донора.

Фактори ризику розвитку стронгілоїдозу:

  • ВІЛ-інфекція;
  • інфекція Т-лімфотропним вірусом людини 1-го типу (HTLV-1);
  • алкоголізм;
  • неналежні санітарні умови в житлових приміщеннях та ходіння босоніж.

Фактори ризику розвитку тяжкого стронгілоїдозу:

  • імуносупресивна терапія (включно із застосуванням глюкокортикостероїдів);
  • цукровий діабет;
  • вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);
  • інфекція Т-лімфотропним вірусом людини 1-го типу (HTLV-1).

За оцінками експертів, ВІЛ не є фактором ризику суперінфекції. Це, ймовірно, зумовлено імуносупресією CD4-клітин, індукованою ВІЛ, що більшою мірою схиляє до бактеріальних та вірусних інфекцій, ніж паразитарних.

Патогенез

Життєвий цикл Strongyloides stercoralis

Особливість життєвого циклу цього людського паразита пояснюється його здатністю викликати аутоінфекцію. Життєвий цикл включає вільноживучу та паразитичну фази. Вільноживуча фаза починається, коли рабдитоподібні личинки, що виділяються з фекаліями, розвиваються в інвазійних філярієподібних личинок, які проникають через шкіру хазяїна. Також можливий розвиток філярієподібних личинок у зовнішньому середовищі у дорослих особин, які розмножуються статевим шляхом, даючи початок 2-му поколінню філярієподібних личинок. Паразитична фаза життєвого циклу починається з проникнення філярієподібних личинок через шкіру.

Зараження людини відбувається при контакті шкіри з ґрунтом, що містить філярієподібні (інвазійні) личинки. Після проникнення через шкіру личинки по судинах великого та малого кола кровообігу мігрують у легені, де дозрівають. Потім вони піднімаються в трахею і зрештою проковтуються. У травному тракті личинки проникають у слизову оболонку проксимального відділу тонкої кишки. Тут вони дозрівають, копулюють, після чого самці гинуть, а самки відкладають яйця. Самки можуть розмножуватися партеногенезом. Доросла особина може жити у слизовій оболонці кишечнику до 5 років. Яйця вилуплюються всередині слизової оболонки кишечнику і випускають рабдитоподібних (неінвазійних) личинок, які потрапляють у просвіт кишечнику. Зрештою вони виводяться з калом і знову починається вільноживуча фаза життєвого циклу паразита.

Період розвитку кишкової вугриці від проникнення в організм людини до виділення личинок займає близько 2 тиж.

Аутоінфекція

Деякі рабдитоподібні личинки дозрівають у просвіті кишечнику у філярієподібних личинок. Ці личинки, що недавно вилупилися, можуть проникати через слизову оболонку кишечнику або періанальну шкіру, потім — в кровоносні судини і таким чином завершується цикл аутоінфекції та починається новий цикл міграції та розвитку до статевої зрілості та паразитичної стадії розвитку. Навіть у імунокомпетентного хазяїна може виникнути низький ступінь аутоінфекції, що згодом призводить до розвитку хронічної інфекції, яка персистує роками і навіть десятиліттями.

Гіперінфекція

Синдром гіперінфекції є найважчим проявом патології з високим ризиком смерті. Він розвивається у пацієнтів з хронічною інфекцією, у яких виникає імуносупресія, або у осіб з гострою інфекцією та супутньою імуносупресією. Синдром гіперінфекції зумовлений неконтрольованою аутоінфекцією, що призводить до поширення личинок у різні органи, зокрема печінку або головний мозок. Сепсис — поширене ускладнення, викликане бактеріальною транслокацією зі стінки кишечнику у хворих із синдромом гіперінфекції.

Стронгілоїдоз: діагностика

У більшості випадків стронгілоїдоз протікає безсимптомно, особливо у імунокомпетентних осіб.

Еозинофілія в периферичній крові часто є єдиною ознакою стронгілоїдозу.

Стронгілоїдоз: симптоми

Клінічна картина істотно відрізняється від фази захворювання.

Гостра інфекція

Фіксується серпігінозний висип, що свербить, у ділянці проникнення личинок у шкіру. При проникненні філярієподібних личинок із забрудненого калом ґрунту через шкіру в організм  відзначаються інтенсивний свербіж та набряк у місці проникнення. Ця виражена кропив’янка може тривати до 3 тиж. Личинки переміщаються в товщі шкіри дуже швидко (долають 5–15 см/год), а висип, що формується, називається «бігуча личинка» і є патогномонічним дерматологічним симптомом стронгілоїдозу. Проявляється у вигляді піднятої, рожевої, що свербить, серпігінозної смуги і може поширюватися зі швидкістю від 5 до 15 см/год.

Також можуть фіксуватися головний біль, загальна слабкість, гарячка (іноді до фебрильних показників).

Проникнення личинок через легені може спричинити сухий кашель, відчуття жару у грудній клітці. Можливий розвиток синдрому Леффлера із задишкою, хрипами, еозинофілією та мігруючими легеневими інфільтратами. Личинки переміщаються венами, лімфатичними судинами і проникають у легеневий кровотік, викликаючи легеневі кровотечі та кашель. Фіксується еозинофільна інфільтрація альвеолярних просторів, що призводить до розвитку пневмоніту.

Кишкові симптоми включають діарею, блювання, біль в епігастрії, правому підребер’ї, здуття живота, порушення апетиту.

Синдром гіперінфекції проявляється гарячкою, бактеріємією (при бакпосіві крові виділяються грамнегативні бактерії) та сепсисом з ознаками ураження органів-мішеней (кровохаркання, шлунково-кишкова кровотеча, непрохідність кишечнику, гіпонатріємія).

Інфекція Strongyloides stercoralis може мати хронічний перебіг. У такому разі можливий хвилеподібний перебіг з періодами ремісії та загострення.

Якими симптомами супроводжується хронічний стронгілоїдоз?

Гіперінфекція

Гіперінфекція викликана прискореним аутоінфікуванням паразита в організмі хазяїна, що призводить до високого паразитарного навантаження та тяжкого перебігу хвороби. Ознаки та симптоми гіперінфекції схожі із симптомами підвищеної міграції личинок усередині органів. Дисеміноване захворювання розвивається при синдромі гіперінфекції, що призводить до поширення личинок у віддалені органи, такі як печінка, підшлункова залоза, нирки, лімфатичні брижові вузли, головний мозок і скелетні м’язи.

Додаткові методи обстеження

Аналіз калу (виділення личинок з калом мізерне, періодичне).

Біопсія кишечнику (можна виявити паразитів у шлункових криптах або залозах дванадцятипалої кишки, а також еозинофільну інфільтрацію власної плівки слизової оболонки).

Бактеріологічний посів мокротиння з фарбуванням за Грамом та фарбуванням на кислотостійкі бактерії.

Серологічні дослідження (IFAT, ELISA, NIE-LIPS) (можлива перехресна реакція з іншими гельмінтними антигенами, особливо з філяріозом). Перевага ІФА-тесту полягає в можливості ідентифікації копроантигену, що дозволяє використовувати його як маркер поточної інфекції.

Загальний аналіз крові (еозинофілія; зазвичай відсутня при гіперінфекції. Може фіксуватися лейкоцитоз та підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)).

У біохімічному аналізі крові можливе підвищення рівня трансаміназ.

Стронгілоїдоз: лікування

Мета лікування — повна ерадикація паразиту. Терапію слід проводити незалежно від наявності у пацієнта симптомів.

Якими препаратами рекомендується лікувати стронгілоїдоз?

  • Івермектин (200 мкг/кг маси тіла протягом 2 днів);
  • тіабендазол (25 мг/кг/добу протягом 3 днів);
  • альбендазол (400 мг 2 р/добу протягом 3–7 днів).

Ефективність лікування слід контролювати: проводять серійні аналізи калу або визначення титру антитіл до Strongyloides протягом 1–2 років.

При синдромі гіперінфекції показано лікування івермектином протягом не менше 2 тиж або до тих пір, поки результати аналізу калу не будуть негативними протягом 2 послідовних тиж. Додатково рекомендуються антибіотики широкого спектра дії, які діють на бактерії кишкової групи.

Показано більш тривале лікування у пацієнтів з імунодефіцитом. Слід розглянути можливість відміни або зниження дози імуносупресивної терапії, і в ідеалі лікування слід продовжувати доти, доки личинки не перестануть виявлятися в калі, сечі та мокротинні протягом як мінімум 14 днів.

Додатково рекомендується десенсибілізувальна терапія, рясне питво.

Диференційна діагностика

Чим небезпечний стронгілоїдоз?

Одним із найбільш небезпечних ускладнень є синдром гіперінфекції, який пов’язаний з тяжким дисемінованим захворюванням і часто призводить до поліорганної недостатності з можливим летальним наслідком, незважаючи на протигельмінтну терапію. При тяжкому перебігу стронгілоїдозу існує ризик розвитку грамнегативної бактеріємії та сепсису.

Стронгілоїдоз: профілактика

У пацієнтів з високим ризиком розвитку хвороби слід розглянути можливість хімієпрофілактики хронічного та дисемінованого стронгілоїдозу. Рекомендується скринінг пацієнтів без наявності симптомів у таких випадках:

  • особи, що перебували в ендемічних регіонах, яким нині потрібна імуносупресивна терапія.
  • Пацієнти, які перебували в ендемічних районах та планують стати донорами органів.
  • Військовослужбовці, що служили в ендемічних регіонах.
  • Іммігранти та біженці з ендемічних регіонів.

Профілактика захворюваності в ендемічних регіонах здійснюється за допомогою забезпечення санітарії, доступу до чистої води, миття рук та дотримання загальної гігієни.

ГоловнаКошикОбране