Стафілококова пневмонія

Визначення

Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок) — умовно-патогенний мікроорганізм, що часто мешкає на шкірі та слизових оболонках людського організму. 15–50% здорових людей є його носіями, проте він може легко передаватися при прямому тілесному контакті. Цей збудник здатний швидко виробляти стійкість до нових антибіотиків, що ускладнює лікування.

Хоча S. aureus рідко викликає негоспітальну пневмонію (<10% усіх випадків), він посідає 2-ге чи 3-тє місце серед етіологічних факторів тяжких форм пневмонії, коли необхідна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Крім того, цей мікроорганізм є однією з найчастіших причин госпітальної пневмонії, становлячи близько 30% усіх випадків.

Інфікування легень S. aureus може відбуватися двома основними шляхами: через мікроаспірацію вмісту верхніх дихальних шляхів та гематогенно — при проникненні бактерій з віддалених вогнищ інфекції, таких як інфіковані рани, фурункули або запалення ендокарда.

Особливо вразливі до гематогенного поширення стафілокока особи, які вживають ін’єкційні наркотики, переважно при використанні нестерильних голок, шприців та розчинів.

До основних чинників ризику стафілококової пневмонії належать хронічні захворювання легень (у тому числі хронічне обстуктивне захворювання легень (ХОЗЛ), муковісцидоз, рак легень), цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, а також попереднє інфікування вірусом грипу. Слід зазначити, що саме S. aureus та S. pneumoniae є найчастішими збудниками постгрипозної пневмонії.

Клінічна картина

Стафілококова пневмонія, як правило, протікає у тяжкій формі та супроводжується вираженими клінічними симптомами. Пацієнти зазвичай скаржаться на підвищену температуру тіла, виражену задишку та продуктивний кашель із відходженням гнійного мокротиння.

Характер перебігу хвороби залежить від шляху інфікування. При аспіраційному зараженні захворювання починається гостро і протікає у особливо тяжкій формі. У разі гематогенного надходження інфекції симптоматика виражена помірно, а загальний стан пацієнта нерідко залишається відносно стабільним.

На рентгенологічній картині стафілококової пневмонії зазвичай візуалізуються множинні, часто двосторонні інфільтрати в легеневій паренхімі. Часто у цих ділянках виявляються ознаки розпаду, включно з формуванням тонкостінних каверн і множинних абсцесів, розмір та структура яких можуть змінюватися з часом залежно від ступеня наповнення повітрям. Серед ускладнень нерідко фіксують пневмоторакс та емпієму плеври, у цих випадках необхідний специфічний підхід до лікування.

Діагноз стафілококової пневмонії може бути підтверджений лабораторним шляхом, у цьому разі досліджують мокротиння. При мікроскопії ідентифікують скупчення грампозитивних коків, розташованих як позаклітинно, так і всередині макрофагів. Це характерна ознака, що вказує на наявність S. aureus. Найточнішим методом ідентифікації є бактеріологічний посів мокротиння. Однак його діагностична ефективність залежить від шляху інфікування: при мікроаспірації результат виявляється позитивним у близько 25% пацієнтів, у той час як при гематогенному шляху інфікування частота позитивних бактеріологічних посівів є значно вищою.

Лікування

У наші дні більшість штамів S. aureus продукує пеніцилінази — ферменти, що розщеплюють звичайні пеніциліни, тим самим роблячи бактерію стійкою до них. Такі штами належать до групи MSSA (метицилін-чутливий Staphylococcus aureus). Вони зберігають чутливість до антибіотиків, стійких до дії пеніциліназ, таких як метицилін та клоксацилін, а також до цефалоспоринів I та II покоління та амінопеніцилінів у комбінації з інгібіторами β-лактамаз.

Існує й інший механізм резистентності — метицилін-резистентність, характерний для штамів MRSA. Він зумовлений наявністю гена mecA, що кодує модифікований пеніцилін-зв’язувальний білок (PBP2′), що має знижену афінність до β-лактамних антибіотиків. Це дозволяє бактерії зберігати здатність до синтезу клітинної стінки навіть за наявності антибіотиків, які блокують звичайні PBP-білки.

Штами S. aureus, стійкі до метициліну — першого напівсинтетичного антистафілококового пеніциліну, позначаються як MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Для цих штамів характерна повна резистентність до всіх β-лактамних антибіотиків, включно з пеніцилінами, їх комбінаціями з інгібіторами β-лактамаз, цефалоспоринами всіх поколінь та карбапенемами.

MRSA традиційно асоціюються із закладами охорони здоров’я та госпіталями. Крім стійкості до β-лактамів, вони часто виявляють множинну лікарську стійкість — до макролідів, тетрациклінів, кліндаміцину та аміноглікозидів. Останніми роками відзначається зростання кількості випадків інфікування поза медичними установами штамами так званого CA-MRSA (Community-associated MRSA), що становить серйозну проблему для охорони здоров’я.

У разі якщо відсутні ознаки або підозри на стійкість S. aureus до метициліну, доцільним підходом до терапії є застосування β-лактамного антибіотика, стійкого до дії β-лактамаз. До таких препаратів належить, наприклад, клоксацилін. Також високу ефективність зумовлює кліндаміцин.

В якості альтернатив можна призначати комбінації пеніцилінів з β-лактамазами інгібіторами, а також цефалоспорини I і II покоління, зокрема цефазолін і цефуроксим. При виборі препарату слід враховувати клінічний стан пацієнта, локальні дані щодо резистентності та тяжкість інфекції.

Госпітальна пневмонія, особливо та, що розвивається у відділеннях інтенсивної терапії, нерідко зумовлена штамами S. aureus, стійкими до метициліну (MRSA). У таких випадках потрібне призначення ванкоміцину або лінезоліду внутрішньовенно. За наявності чутливості альтернатива — кліндаміцин у дозі 600 мг кожні 6 год внутрішньовенно.

Для запобігання внутрішньолікарняному поширенню MRSA-інфекції необхідно ізолювати пацієнта.

Окрему увагу слід приділити рідкісним, але тяжким випадкам інфекції, викликаної штамами, які продукують лейкоцидин Пантона — Валентайна (PVL-SA). Ці штами здатні викликати некротичну пневмонію з утворенням порожнин у легенях та розвитком поліорганної недостатності. За підозри на PVL-SA пневмонію початкову емпіричну терапію слід посилити комбінацією лінезоліду (600 мг 2 р/добу внутрішньовенно), кліндаміцину (1,2 г 4 р/добу внутрішньовенно) і рифампіцину (600 мг 2 р/добу внутрішньовенно). Після одержання мікробіологічних даних проводиться корекція терапії з урахуванням чутливості збудника.