Одеса
Нозологічний довідник лікаря

Синдром Стівенса — Джонсона

Що таке синдром Стівенса — Джонсона?

Синдром Стівенса — Джонсона — це тяжка форма багатоформної ексудативної еритеми. Це гостра, рідкісна, потенційно фатальна реакція шкіри, яке характеризується ураженням шкіри і слизових оболонок, що супроводжується системними симптомами. Більш ніж у 80% випадків причиною її розвитку є лікарські засоби.

Синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла) мають схожий патогенез і розрізняються за площею відшарування шкіри:

  • синдром Стівенса — Джонсона: <10% поверхні тіла;
  • накладання синдрому Стівенса — Джонсона / токсичного епідермального некролізу: 10–30% поверхні тіла;
  • токсичний епідермальний некроліз >30% поверхні тіла.

Синдром Стівенса — Джонсона: причини

Синдром Стівенса — Джонсона — рідкісна та непередбачувана реакція на лікарські засоби, в якій беруть участь цитотоксичні лімфоцити CD8+, специфічні до препарату, шлях апоптозу ліганду Fas-Fas (FasL), гранул-опосередкований екзоцитоз / шлях фактора некрозу летального наслідку.

Синдром частіше діагностують у осіб похилого віку та жінок. Значно підвищений ризик розвитку цього синдрому в осіб, які інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Препарати, що найчастіше викликають синдром Стівенса — Джонсона:

  • протисудомні препарати: ламотриджин, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал;
  • алопурінол, особливо в дозах >100 мг на добу;
  • сульфаніламіди: котримоксазол, сульфасалазин;
  • антибіотики: пеніциліни, цефалоспорини, хінолони, міноциклін;
  • парацетамол;
  • невірапін;
  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (частіше оксикамового ряду);
  • контрастні речовини.

Синдром Стівенса — Джонсона може розвинутися протягом від декількох днів до 8 тиж після початку прийому нового препарату. Подальше застосування цього препарату може призвести до розвитку симптомів протягом кількох годин.

Синдром Стівенса — Джонсона: патогенез

Точний патогенез розвитку синдрому сьогодні не до кінця вивчений.

Захворювання оцінюється як гіперергічна реакція. Першим етапом розвитку синдрому Стівенса — Джонсона, ймовірно, є взаємодія / зв’язування медикаментозно-асоційованого антигену або метаболіту з головним комплексом гістосумісності I типу або клітинним пептидом з формуванням імуногенної сполуки. Синдром Стівенса — Джонсона опосередкований переважно Т-клітинами. Так, визначається периваскулярна інфільтрація Т-лімфоцитами та макрофагами. CD8+-клітини знаходяться в пухирі рідини і можуть індукувати апоптоз кератиноцитів. Гранулін, що міститься в цитотоксичних гранулах, є основною причиною апоптозу кератиноцитів.

Цитотоксичні Т-клітини екзоцитозують перфорин та гранзим B, які створюють канали в мембрані клітини-мішені, активуючи каспази, що руйнують кератиноцити.

Також певну роль розвитку цього синдрому відіграють інші клітини вродженого імунітету. Лігандні клітини CD40, які можуть індукувати вивільнення ФНП-альфа, закису азоту, інтерлейкіну 8 (ІЛ-8) та антитіл до клітинної адгезії. ФНП-альфа також індукує апоптоз. Закис азоту (NO), індукований ФНП-альфа та інтерфероном (ІФН)-альфа, також може стимулювати каспази. Відзначаються як Th2-, так і Th2-цитокіни. Ідентифікуються фіксовані до кератиноцитів імуноглобуліни (Ig) G, рідше — IgA та M, фракції комплементу у дрібних судинах дерми.

До інших клітин, що беруть участь у розвитку синдрому Стівенса — Джонсона / токсичного епідермального некролізу, належать нейтрофіли та природні кілери (NK).

На сьогодні виявлено зв’язок між генетичними варіантами лейкоцитарного антигену людини (Human leukocyte antigen — НLA) та ризиком розвитку синдрому Стівенса — Джонсона при застосуванні різних лікарських засобів.

Фармакологічна взаємодія препаратів з імунною системою може призводити до зв’язування причинного препарату з головним комплексом гістосумісності-1 та рецептором Т-клітин. Також можливо, що препарати є прогаптенами, тобто їх метаболіти стають імуногенними та стимулюють імунну систему.

При гістологічному дослідженні шкіри виявляють некроз кератиноцитів, епідермальний (або епітеліальний) некроз та легку форму лімфоцитарної інфільтрації дерми.

Синдром Стівенса — Джонсона: діагностика

Синдром Стівенса — Джонсона: клінічна картина

Захворювання починається гостро з неспецифічних симптомів, таких як гарячка та нездужання, а також симптомів з боку верхніх дихальних шляхів (кашлю, риніту, болю в очах та міалгії). Можлива наявність продромального грипоподібного синдрому протягом кількох днів. У продовженні наступних 3–4 днів на обличчі, тулубі, кінцівках і слизових оболонках формується бульбашковий висип та ерозії. На ранній стадії для синдрому Стівенса — Джонсона характерний переважно мішенеподібний висип. Ураження очей характеризуються розвитком тяжкої форми катарального і часто потім гнійного кон’юнктивіту, ерозій, виразок, рубцевих змін рогівки, увеїту, панофтальміту. Можливий розвиток зниження гостроти зору і навіть сліпота. Часто уражаються статеві органи. При ураженні сечового міхура можливий розвиток затримки сечі.

Синдром Стівенса — Джонсона: симптоми

  • Еритематозні, мішене-, кільцеподібні або пурпурові плями;
  • мляві булли;
  • великі болісні ерозії;
  • позитивний симптом Микільського (латеральне натискання на шкіру призводить до відшарування епідермісу);
  • виразки та ерозії слизових оболонок можуть уражувати губи, рот, глотку, стравохід і шлунково-кишковий тракт, очі, статеві органи та верхні дихальні шляхи. На слизовій оболонці рота відзначаються бульбашки та ерозії з сіро-білими плівками або геморагічні кірки, може уражатися червона облямівка губ;
  • тривога;
  • біль в уражених ділянках;
  • головний біль;
  • біль у горлі (фарингіт);
  • гарячка;
  • загальне нездужання;
  • анорексія;
  • діарея;
  • дизурія; затримка сечі;
  • артралгії;
  • міалгії;
  • ураження очей — біль, сльозотеча, світлобоязнь, виразки, слизові або гнійні виділення, порушення зору;
  • симптоми, пов’язані з гострим порушенням функції легень, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, нирок та крові.

Синдром Стівенса — Джонсона: лабораторні аналізи та інші методи обстеження

  • Біопсія шкіри: виявляють некроз усієї товщини шкіри.
  • Пряма імунофлуоресценція: негативна.
  • Загальний аналіз крові: виявляють анемію, лімфопенію, нейтропенію, еозинофілію, атиповий лімфоцитоз.
  • Функціональні проби печінки: характерне підвищення рівня трансаміназ, гіпоальбумінемія.
  • Визначення функції нирок: мікроальбумінурія, біохімічний аналіз крові — зниження клубочкової фільтрації, підвищення рівня креатиніну та сечовини, гіпонатріємія, зниження рівня бікарбонату в плазмі крові.
  • Бронхоскопія: відторгнення слизової оболонки бронхів.
  • Рентгенографія органів грудної клітки: інтерстиціальні інфільтрати.
  • Електрокардіографія, ехокардіографія: може бути виявлено порушення роботи серця.

Синдром Стівенса — Джонсона: лікування

  • Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії та/або опікове відділення.
  • Припинення прийому препаратів, що, імовірно, спричинили захворювання.
  • Оцінка стану харчування: може знадобитися годування через назогастральний зонд.
  • Контроль температури тіла: зігрівання пацієнта.
  • Оксигенотерапія та в деяких випадках — інтубація зі штучною вентиляцією легень.
  • Асептичні умови та накладання нещільно прилеглих стерильних пов’язок.
  • Ретельне очищення слизових оболонок.
  • Обережне видалення некротизованої шкіри / слизової тканини.
  • У відновлювальний період показано дієтотерапію, фізіотерапію, консультацію психолога.

Синдром Стівенса — Джонсона: медикаментозна терапія

  • Інфузія кристалоїдів.
  • Антибіотики при вторинному інфікуванні ураженої шкіри та/або слизових оболонок. Рекомендується проводити бактеріологічний посів з уражень шкіри, пахвових западин та пахвинної зони для оцінки вторинного інфікування кожні 2 дні.
  • Знеболення.
  • Системні глюкокортикостероїди протягом 3–5 днів.
  • Місцево можуть застосовуватися підсушувальні та антисептичні засоби.
  • Застосування місцевих анестетиків на уражені слизові оболонки.
  • Гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор (Г-КСФ) при тяжкій формі нейтропенії.
  • Також можуть бути показані циклоспорин, інгібітори ФНП-альфа, N-ацетилцистеїн та внутрішньовенні Ig.

Синдром Стівенса — Джонсона: профілактика

Після перенесеного синдрому Стівенса — Джонсона настійно рекомендується носити запобіжний браслет із зазначенням токсичного агента або алергену.

Можливі перехресні реакції між препаратами однієї групи, наприклад, при застосуванні бета-лактамних антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів, протисудомних засобів тощо. Особам, які перенесли Синдром Стівенса — Джонсона, рекомендується застосовувати препарати з тієї ж групи, що й причинний лікарський засіб, з великою обережністю.

Враховуючи генетичну схильність, членів сім’ї пацієнта із синдромом Стівенса — Джонсона / токсичним епідермальним некролізом слід попередити про ризик розвитку цього захворювання та необхідність бути обережним при прийомі будь-яких лікарських засобів, пов’язаних з ризиком розвитку цього захворювання.

Синдром Стівенса — Джонсона: диференційна діагностика

  • Синдром Лаєлла.
  • Хвороба Рейтера.
  • Синдром Бехчета.
  • Синдром лікарської гіперчутливості.
  • Гострий генералізований екзантематозний пустульоз.
  • Багатоформна еритема.
  • Афтозний стоматит.
  • Синдром стафілококової ошпареної шкіри.
  • Пемфігус звичайний і листоподібна пухирчатка.
  • Гостра реакція «трансплантат проти хазяїна».

Синдром Стівенса — Джонсона: ускладнення

Синдром Стівенса — Джонсона: прогноз

Прогноз залежить від ступеня тяжкості ураження шкіри. Навіть у пацієнтів з легким ступенем висипу ураження зазвичай гояться через 12–16 тиж. Навіть при легкому перебігу синдрому можливе формування рубців та порушень гостроти зору. При тяжкому перебігу синдрому існує високий ризик розвитку тяжких ускладнень та летального наслідку.

До факторів, що несприятливо впливають на результат патології, належать літній вік, лейкопенія, наявність супутніх захворювань, злоякісних новоутворень, порушення функції нирок, гіперглікемія та ураження >10% поверхні тіла.

ГоловнаКошикОбране