Синдром солітарної виразки прямої кишки

Содержание

Визначення

Синдром солітарної виразки прямої кишки (ССВПК) являє собою рідкісне захворювання, яке може виявлятися різноманітними клінічними симптомами, тим самим ускладнюючи його діагностику та лікування. Цей стан характеризується утворенням однієї або декількох виразок у прямій кишці, що не пов’язані з наявністю системного захворювання, такого як запальне захворювання кишечника або інфекційні процеси.

ССВПК є рідкісним захворюванням, яке зазвичай розвивається у осіб молодого віку, переважно у жінок. Статистика свідчить, що захворюваність становить близько 1:100 000 осіб на рік, що підкреслює його рідкість.

Віковий розподіл хвороби має певні особливості. Серед чоловіків патологія найчастіше діагностується у III декаді життя, тобто між 20 та 30 роками. У жінок пік захворюваності припадає на IV декаду, тобто між 30 і 40 роками. Ця відмінність може бути пов’язана з різними фізіологічними, гормональними і, можливо, соціально-економічними факторами, які можуть впливати на розвиток та прояв захворювання в різних вікових групах.

Така демографічна тенденція потребує особливої уваги в діагностиці та підходах до лікування, враховуючи, що особи молодого віку, особливо жінки віком 30–40 років, є найбільш уразливою групою. Ефективне лікування та раннє виявлення можуть значно підвищити якість життя пацієнтів та запобігти можливим ускладненням.

Етіологія та патогенез

Причини розвитку ССВПК залишаються не до кінця з’ясованими, але існує кілька гіпотез, що пояснюють механізми розвитку цієї патології. Основні припущення включають пряме механічне ушкодження слизової оболонки прямої кишки та локальну ішемію, яка може розвинутися внаслідок порушень кровообігу у стінках кишечнику.

Найчастіше ССВПК асоціюється з різними порушеннями акта дефекації. До таких порушень належать тривалі запори, які підвищують тиск у прямій кишці, та випадання слизової оболонки анального каналу. Інший значущий фактор — дисинергія дефекації, при якій відмічається відсутність координації між м’язами тазового дна та анальними сфінктерами під час напруги, що призводить до надмірної напруги та додаткового травмування слизової оболонки.

Ці процеси можуть викликати гіпертрофію м’язового шару прямої кишки, яка, своєю чергою, викликає порушення місцевого кровопостачання і може спричинити ішемічні ураження з утворенням виразок. Також захворювання може супроводжуватися сенсорною ректальною гіперчутливістю, що проявляється болісними позивами до дефекації та відчуттям неповного випорожнення кишечнику.

При діагностиці та лікуванні ССВПК потрібен комплексний підхід, що включає корекцію порушень дефекації, медикаментозне лікування для нормалізації кровопостачання та загоєння слизової оболонки, а в деяких випадках — і хірургічне втручання.

Клінічні прояви

ССВПК може виявлятися такими симптомами, як:

• хронічні або періодичні кровотечі із прямої кишки;
• мукозні виділення;
• біль та дискомфорт у ділянці прямої кишки;
• тенезми (хибні позиви до дефекації);
• хронічний запор або рідше — діарея.

ССВПК може виявлятися низкою симптомів, які завжди є специфічними і можуть перегукуватися з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Однак наявність певних ознак може вказувати на можливу наявність цього синдрому, таких як:

1. Ректальна кровотеча — найчастіший симптом, який часто змушує пацієнтів звертатися по медичну допомогу. Кров може бути яскраво-червоною та з’являтися на поверхні калу або туалетного паперу.
2. Наявність слизу в калі — це також досить поширена ознака, що вказує на запальні процеси в кишечнику.
3. Хронічний запор — багато пацієнтів з ССВПК зазнають труднощів з дефекацією, які призводять до хронічного запору та пов’язаних із ним відчуттів дискомфорту.
4. Відчуття неповного випорожнення кишечнику — відчуття, що кишечник не повністю випорожнений після дефекації, може викликати часті відвідування туалету та зусилля для спорожнення.
5. Біль в анальній ділянці або нижній частині живота може бути викликана подразненням і запаленням у ділянці прямої кишки і навколишніх тканин.
6. Випадання слизової оболонки анального каналу — у деяких випадках слизова оболонка анального каналу може випадати, що викликає додатковий дискомфорт та болісність.

Діагностика

ССВПК починається з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду пацієнта, після чого рекомендується проведення ендоскопічного дослідження. Незважаючи на найменування синдрому, важливо відмітити, що виразкове ураження виявляється не у всіх випадках — у близько 40% усіх випадків наявне ураження, і ураження можуть бути не поодинокими.

Діагностика ССВПК зазвичай включає проведення колоноскопії з біопсією ураженої ділянки для візуалізації характерних змін слизової оболонки та підтвердження діагнозу на гістологічному рівні. Макроскопічно виразка або виразки можуть бути неглибокими вадами слизової оболонки з гіперемованими або псевдополіпозними краями. Лікування залежить від ступеня тяжкості симптомів і може включати медикаментозну терапію, корекцію харчування та в окремих випадках — хірургічне втручання.

Ендоскопічно ураження ССВПК зазвичай локалізуються на передній стінці прямої кишки в межах 3–10 см від зубчастої лінії. Зовнішній вигляд цих уражень може сильно варіювати — від плоскої слизової оболонки, яка почервоніла, до опуклих поліпоїдних утворень, що може ускладнювати діагностику.

Важливою частиною ендоскопічного дослідження є забір біопсій як із ділянок ураження, так і незмінених ділянок слизової оболонки для виключення інших запальних захворювань товстої кишки. Цей підхід дозволяє підвищити точність діагностики.

Атипова ендоскопічна картина часто призводить до того, що захворювання залишається нерозпізнаним протягом тривалого часу. У середньому від моменту розвитку перших симптомів до встановлення діагнозу проходить близько 5 років. Це наголошує на необхідності підвищення поінформованості про захворювання серед медичних фахівців та поліпшення діагностичних методів.

Гістопатологічні ознаки

На гістологічному рівні ССВПК може проявлятися такими симптомами, як:

• тяжка форма хронічного запалення;
• васкуляризація з надмірною кількістю капілярів;
• дистрофія м’язового шару прямої кишки;
• ненормальна морфологія колагенових волокон.

Діагностика ССВПК спирається на гістологічне дослідження, яке виявляє специфічні зміни у структурі слизової оболонки прямої кишки. Основними ознаками є фіброз власної плівки та гіпертрофія м’язових волокон оболонки, які можуть проникати в зону криптів, викликаючи порушення їхньої нормальної структури. Ці зміни можуть серйозно впливати на функціональність кишечнику. Гістологічний аналіз допомагає підтвердити діагноз, крім інших причин виразок і патологічних станів.

Для більш детальної оцінки стану та планування лікування, зокрема оперативного, використовуються додаткові методи дослідження. Дефекографія дає змогу оцінити функціональні аспекти дефекації. Аноректальна манометрія досліджує тиск у прямій кишці та анальному каналі, допомагаючи виявити порушення в механіці дефекації. Електроміографія допомагає оцінити електричну активність м’язів, що задіяні у цьому процесі. Крім того, ендосонографія, яка дозволяє оцінити структурні зміни, часто візуалізує збільшену товщину внутрішнього анального сфінктера, що є характерною особливістю ССВПК.

Ці численні методи дослідження дозволяють не лише підтвердити діагноз, а й точно оцінити ступінь тяжкості патології, що є критично важливим для вибору оптимальної стратегії терапії.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ССВПК включає розгляд низки інших захворювань, які можуть імітувати його клінічні та гістологічні прояви. Важливо точно відрізняти ССВПК від таких станів, як:

1. Хвороба Крона — хронічне запальне захворювання, яке може уражати будь-яку частину шлунково-кишкового тракту від рота до анального отвору. Хвороба Крона може виявлятися формуванням глибоких виразок, стриктур та фістул. Типові ознаки — абдомінальний біль, діарея, стомлюваність та ненавмисне зменшення маси тіла.
2. Неспецифічний виразковий коліт — інше хронічне запальне захворювання кишечнику, що уражує лише товсту кишку. Характеризується дифузним запаленням тільки слизової оболонки, часто з виразками, які кровоточать, що призводить до частого рідкого стулу і наявності крові в калі.
3. Ішемічний коліт — запалення, спричинене зменшенням кровопостачання кишечнику. Проявляється болем у животі, частими актами дефекації та кровотечею. Цей стан найчастіше виявляється у осіб похилого віку і може швидко розрішуватися або переходити в хронічну форму.
4. Рак товстої кишки — злоякісне новоутворення у товстій кишці. Симптоми можуть включати кров у калі, зміни регулярності випорожнень, абдомінальний біль, анемію та зменшення маси тіла. Діагностика передбачає колоноскопію з біопсією.

Для кожного з цих станів характерні свої особливості на гістологічному рівні, які допомагають у їхній диференціації. Ретельний анамнез, фізикальний огляд, лабораторні дослідження, а також інструментальні методи, такі як ендоскопія з біопсією та радіологічні дослідження, необхідні для точної діагностики та визначення адекватної терапії.

Лікування

Через складність та рідкість ССВПК важливо проводити ретельну діагностику та індивідуалізувати підхід до лікування, щоб оптимізувати результати для пацієнтів.

Консервативна терапія ССВПК орієнтована на контроль симптомів та мінімізацію травм слизової оболонки. Нижче представлені основні аспекти такого підходу:

1. Регулювання частоти випорожнень кишечнику: може включати дієтичні зміни, спрямовані на збільшення споживання клітковини, що допомагає пом’якшити стул і полегшити процес дефекації. Регулярне споживання води та клітковини допомагає підтримувати здоров’я кишечнику та запобігти запорам.
2. Уникнення механічних ушкоджень: важливо уникати надмірної напруги та травми анального каналу під час дефекації, що може погіршити стан.
3. Психологічні чинники: обговорення та контроль психологічних аспектів, таких як стрес чи тривожність, які можуть впливати на симптоми, є важливим елементом терапії.
4. Проносні засоби: застосування проносних засобів, які збільшують обсяг кишкового вмісту, сприяють полегшенню процесу дефекації та, отже, знижують ризик травми слизової оболонки.
5. Клізми: використання клізм, що містять глюкокортикостероїди (ГК), аміносаліцилати або сукральфат, може допомогти зменшити вираженість запалення та болісність, хоча їх ефективність може варіювати, тому потрібні додаткові дослідження для підтвердження.
6. Біхевіоральна терапія: тренінг дефекації з використанням біологічного зворотного зв’язку часто зумовлює найкращі результати, допомагаючи хворим вчитися управляти м’язами тазового дна ефективніше, що сприяє нормалізації процесу дефекації.

Ці заходи спрямовані на підвищення якості життя пацієнтів та можуть значно зменшити вираженість симптомів ССВПК, покращуючи функціональний стан кишечнику та зменшуючи вираженість запалення.

Хірургічне лікування ССВПК стає варіантом, коли консервативні методи не сприяють очікуваному покращенню стану, а симптоми серйозно впливають на якість життя хворого. Особливо це актуально у випадках із фізичними ускладненнями, такими як випадання прямої кишки. Розглянемо основні хірургічні підходи:

1. Висічення виразки: хірургічне видалення виразкового вогнища може бути ефективним, якщо виразка локалізована і доступна для оперативного втручання. Цей метод спрямований на усунення безпосередньої причини симптомів.
2. Лікування випадання прямої кишки: у випадках, коли випадання прямої кишки викликає значний дискомфорт або загрожує здоров’ю, може бути проведена операція з вправлення та фіксації прямої кишки на її анатомічно правильне місце.
3. Резекція прямої кишки: у серйозніших випадках, коли інші методи виявилися неефективними, може бути виконана часткова або повна резекція ураженої ділянки прямої кишки.
4. Колостома: у поодиноких випадках, коли резекція прямої кишки неминуча або необхідно повністю виключити проходження калових мас через ушкоджену ділянку, може бути створена стома, тобто штучний вихід кишечнику на передню стінку живота.

Вибір конкретного методу залежить від багатьох факторів, включно зі ступенем тяжкості патології, загальним станом здоров’я пацієнта, наявністю супутніх захворювань та очікуваною якістю життя після операції. Завжди важливо зважувати потенційні ризики та вигоди будь-якого хірургічного втручання в консультації із кваліфікованими медичними фахівцями.