Етіологія та патогенез

Стан, що характеризується підвищеним рівнем вазопресину (або антидіуретичного гормону — АДГ) у плазмі крові порівняно з плазмовою осмолярністю та за відсутності змін в об’ємі крові, що циркулює організмом. Численні фактори можуть спровокувати цей стан, зокрема пошкодження головного мозку (наприклад травми, пухлини, хірургічні втручання, запалення або психічні розлади), захворювання легень (як інфекційні, так і хронічні), наявність пухлин у різних органах (зокрема рак легень, шлунково-кишкового тракту, передміхурової залози та ін.), серцеву недостатність, а також застосування певних лікарських засобів та наркотиків. Механізм розвитку цього синдрому є складним: наприклад, пухлини можуть безпосередньо виробляти АДГ, у той час як у разі розвитку непухлинних захворювань, наприклад легень, за стимуляцію секреції АДГ може відповідати гіпоксія. Завелика кількість АДГ призводить до надмірного затримування води в організмі при нормальному виведенні натрію, що спричиняє зниження концентрації натрію в плазмі крові, осмолярності плазми крові та підвищення осмолярності сечі.

Клінічна картина

Основні скарги, пов’язані з низьким рівнем натрію в плазмі крові, варіюють від головного болю, загальної картини та відсутності інтересу до навколишнього світу (апатії), відчуття нудоти з подальшим блюванням, до порушень свідомості. У більш тяжких випадках можуть розвинутися кома, судомні напади, припинення дихальної функції й навіть летальний кінець, особливо коли рівень натрію в плазмі крові падає до критично небезпечної позначки 100 ммоль/л і нижче. Гостре зниження концентрації натрію до рівня ≤120 ммоль/л може спричинити життєзагрозливі стани через набряк головного мозку, що загрожує розвитком серйозних неврологічних симптомів.

Цікаво, що при гіпонатріємії не спостерігається ні набряків у периферійних тканинах, ні зниження артеріального тиску, що свідчить про нормальний об’єм крові, що циркулює по судинах, та рівномірний розподіл води у всіх рідинних компартментах організму. Це підкреслює специфічність порушення балансу натрію та її складні наслідки для функціонування організму.

Діагностика

У ключі діагностики стану, що є порушенням рівня натрію в організмі, важливо провести ретельний аналіз низки показників. Першорядним завданням є вимірювання концентрації натрію в плазмі крові, що дозволяє безпосередньо оцінити рівень гіпонатріємії. Додатково — визначення кількості натрію, що виводиться із сечею, та осмолярності плазми крові необхідні для оцінки функціонального стану нирок та виключення таких станів, як ниркова недостатність, нестача кортикостероїдів (гіпокортицизму) та знижена функція щитовидної залози (гіпотиреоз).

Ключовим етапом є визначення рівнів креатиніну в плазмі крові для оцінки ниркової функції, ранкового кортизолу і тиреотропного гормону (ТТГ), що допомагає виявити можливі ендокринні порушення, що можуть спровокувати дисбаланс натрію. Після виключення впливу лікарських засобів на загальний стан проводяться додаткові дослідження для виявлення органічних причин синдрому неадекватної секреції АДГ, маючи на увазі пошук першопричин через спектр спеціалізованих діагностичних заходів.

Діагностичні критерії

Для підтвердження діагнозу, пов’язаного із неправильним балансом натрію в організмі, необхідно звернути увагу на комплекс певних показників. Гіпонатріємія, яка визначається як зниження рівня натрію в плазмі крові до значень <130 ммоль/л, є ключовим фактором. До того ж важливим діагностичним критерієм є знижена осмолярність плазми крові, яка повинна бути <280 мОсмоль/кг води. Це вказує на розведення електролітів у плазмі крові, що може бути наслідком надмірної кількості води.

Ще одним критичним показником є екскреція натрію із сечею, що перевищує 40 ммоль/л, за умови, що споживання натрію перебуває в нормі. Цей критерій передбачає, що навіть при адекватному надходженні натрію з їжею організм позбавляється надмірної кількості натрію через нирки, що не є типовим для здорового стану.

Одночасно з цим для діагностики важливо переконатися в нормальній функції нирок, надниркових та щитовидної залоз, виключаючи їх вплив на дисбаланс натрію. Нарешті підтвердження наявності гіпо- або гіперволемії (тобто зміни обсягу рідини в організмі) допомагає виключити діагноз, оскільки ці стани вказують на інші механізми зміни рівня натрію в плазмі крові, не пов’язані з дисфункцією, що розглядається в цьому контексті.

Диференційна діагностика

У процесі диференційної діагностики низки станів, які можуть призвести до змін рівня натрію в плазмі крові, необхідно враховувати специфіку кожного захворювання. Ключовим аспектом є ідентифікація хронічної гіповолемії, яка може бути викликана прийомом тіазидних діуретиків, тривалою діареєю або блюванням. Особливістю синдрому неадекватної секреції АДГ в цьому контексті є зменшена екскреція натрію із сечею без явних ознак зневоднення.

Інші стани, що потребують уваги при диференціації, включають гостру та хронічну ниркову недостатність, які порушують здатність нирок фільтрувати та реабсорбувати натрій, гіпопітуїтаризм (недостатність передньої частки гіпофіза), який впливає на регуляцію водно-сольового балансу, гіпотиреоз та гіпокортицизм, захворювання, що впливають на метаболічні процеси та баланс електролітів в організмі.

Крім того, слід враховувати стан, відомий як псевдогіпонатріємія, спричинений підвищенням рівня ліпідів або білків у плазмі (гіперліпідемія або гіперпротеїнемія відповідно), який може спотворювати результати вимірювань натрію в плазмі крові без реальної зміни його концентрації.

Важливо ретельно аналізувати клінічні прояви, лабораторні дані та історію хвороби пацієнта задля коректної диференціації між цими станами, що дозволить визначити точний діагноз та вибрати відповідне лікування.

Лікування

У терапії гіпотонічної гіпонатріємії важливо дотримуватися певних принципів, особливо коли йдеться про темпи корекції рівня натрію в плазмі крові, щоб уникнути як набряку головного мозку в разі недостатньо швидкого підвищення рівня натрію, так і ризику розвитку осмотичного демієлінізуючого синдрому при надто агресивній корекції.

1. Першочерговим завданням є усунення або лікування основної причини, що викликала синдром неадекватної секреції АДГ, у випадках, коли це можливо.
2. Важливим аспектом терапії є обмеження прийому рідини. Об’єм, що рекомендується, становить 500–1000 мл на добу, з урахуванням рідини, що міститься в їжі. Об’єм рідини, що споживається, повинен відповідати об’єму виділеної за добу сечі мінус 500 мл. Слід мати на увазі, що ефективність такого підходу може бути низькою, якщо після обмеження споживання рідини до 1 л на добу протягом 48 год осмолярність сечі залишається вищою за 500 мОсмоль/кг води, сума концентрацій натрію та калію в сечі перевищує рівень натрію в плазмі крові, добовий діурез не досягає 1500 мл, або підвищення рівня натрію у плазмі крові становить <2 ммоль/л на добу.

Ці рекомендації наголошують на важливості індивідуалізованого підходу до кожного випадку гіпонатріємії, у разі наявності якого важливо збалансувати необхідність корекції електролітного дисбалансу та запобігання потенційно небезпечним для життя ускладненням.

3. У випадках, коли гіпонатріємія має помірний або тяжкий характер або якщо обмеження прийому рідини не дає очікуваного результату, або виявляється неприйнятним для пацієнта, рекомендується збільшення споживання натрію. Це може бути досягнуто шляхом орального або внутрішньовенного введення сольових розчинів у комбінації із застосуванням петлевих діуретиків у низьких дозах, наприклад, фуросеміду в дозі 20–40 мг на добу. Додатково може бути розглянутий варіант застосування сечовини в дозі 0,25–0,5 г/кг маси тіла на добу орально, що сприяє підвищенню діурезу та корекції рівня натрію.
4. Важливо відмітити, що застосування антагоністів рецепторів вазопресину V2 (ваптанів, таких як АДГ, не рекомендується як стандартна практика. Такі рекомендації ґрунтуються на актуальних європейських клінічних посібниках, хоча деякі експерти, зокрема американські, вважають застосування цих препаратів доцільним у певних ситуаціях. Ця суперечність наголошує на необхідності індивідуалізованого підходу до вибору терапії, враховуючи як загальний стан пацієнта, так і конкретні характеристики гіпонатріємії.

Ці додаткові методи лікування надають лікарям додаткові інструменти для ефективної корекції гіпонатріємії, що дозволяє оптимізувати підхід до терапії з урахуванням специфіки кожного конкретного випадку.