Синдром Міріззі — це захворювання, викликане обструкцією загальної жовчної протоки (ЗЖП) або загальної печінкової протоки (ЗПП) внаслідок зовнішньої компресії ретинованим жовчним каменем (ЖК) або одним великим ретинованим ЖК у кишені Хартмана.

Симптоми подібні до холециститу, але через наявність жовтяниці їх можна сплутати з іншими обструктивними станами, такими як камені ЗЖП і висхідний холангіт. Передопераційна діагностика часто утруднена і зазвичай її пропускають. Цей синдром названо на честь аргентинського хірурга Пабло Луїса Міріцці (Pablo Luis Mirizzi).

У більшості випадків наявність ЖК має безсимптомний перебіг. Наприклад, у США у близько 14 млн чоловіків і 6 млн жінок віком 20–74 років діагностують жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ). Поширеність захворювання підвищується із віком людини.

Фактори ризику синдрому Міріззі:

• ожиріння (підвищується ймовірність утворення каменів у жовчному міхурі (ЖМ) через зростання секреції холестерину);
• різке зменшення маси тіла чи голодування (внаслідок застою жовчі);
• гормональний зв’язок із формуванням каменів у ЖМ. Згідно з результатами дослідження, естроген призводить до підвищення рівня холестерину в жовчі та зниження скоротливості ЖМ. У жінок репродуктивного віку або тих, хто приймає протизаплідні препарати, що містять естроген, утворення каменів у ЖМ підвищується у 2 рази порівняно з чоловіками;
• у пацієнтів з хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет, також діагностується збільшення утворення ЖК та зниження скорочувальної здатності стінки ЖМ.

Синдром Міріззі діагностується відносно рідко. Цей стан розвивається лише у 0,1% хворих з каменями у ЖМ та діагностується у 0,7–25% пацієнтів, які перенесли холецистектомію. Найчастіше виявляють ЖКХ у людей похилого віку (Jones M.W. et al., 2023).

Причини синдрому Міріззі

ЖК часто утворюються при стазі жовчі у ЖП (при гіпомоторній дискінезії ЖП). Коли ЖП неповністю випорожнюється, жовч може накопичуватися як осад і згодом перетворюватися на камені. До утворення каменів у ЖП також може призвести обструкція жовчовідвідних шляхів, включаючи стриктури жовчних проток та рак підшлункової залози.

Найбільш поширеною причиною ЖКХ є осадження холестерину, який згодом перетворюється на холестеринові камені. Друга причина формування ЖК (пігментованих ЖК) — підвищене руйнування еритроцитів у внутрішньосудинній системі, що призводить до підвищення концентрації білірубіну, який згодом відкладається в жовчі (ці камені зазвичай чорні). Третій тип ЖК — змішані пігментовані камені, що є комбінацією кальцієвих субстратів, таких як карбонат або фосфат кальцію, холестерину і жовчі. Четвертий тип складається в основному з кальцію та діагностується у пацієнтів з гіперкальціємією.

При потраплянні кількох ЖК або одного великого ЖК у мішок Хартмана (нижнє випинання ЖМ) може відбутися зовнішнє стиснення ЗЖП або ЗПП.

У міру прогресування ЖКХ можуть розвиватися внутрішні нориці з ЖМ у ЗЖП, ЗПП та дванадцятипалу кишку.

Класифікація синдрому Міріззі

Існує кілька класифікацій синдрому Міріззі.

Класифікація Ксендеса:

• тип I: зовнішня компресія ЗПП;
• тип Ia: компресія при потраплянні ЖК у шийку ЖМ або протоки міхура;
• тип Ib: обструкція ЗПП або жовчної протоки, якщо протока міхура відсутня;
• тип II: ерозія стінки ЗПП та формування холецистохоледохальної фістули (залучається до ¹/₃ окружності стінки ЗПП);
• тип III: до ²/₃ окружності стінки ЗПП залучено в холецистохоледохальну фістулу;
• тип IV: вся стінка ЗПП залучена до холецистохоледохальної фістули;
• тип V: будь-який тип з перерахованих вище з холецистоентеральною фістулою.

Класифікація Бельтрана:

• тип I: зовнішнє стискання жовчних проток;
• тип II: холецистобіліарний свищ;
• тип IIa: стиснення менше 50% діаметра жовчної протоки;
• тип IIb: стиснення понад 50% діаметра жовчної протоки;
• тип III: холецистобіліарний і холецистоентеральний свищ;
• тип IIIa: без непрохідності жовчовідвідних шляхів;
• тип IIIb: з непрохідністю жовчовідвідних шляхів.

Найчастіше діагностуються тип Міріззі I (10,5–51%) і тип Міріззі II (57%). Інші типи синдрому Міріззі відзначають відносно рідко.

Симптоми синдрому Міріззі

Синдром Міріззі зазвичай проявляється гострим або хронічним холециститом із появою жовтяниці, потемнінням сечі.

Пацієнти з хронічним холециститом скаржаться на тупий біль у правій верхній частині живота, що іррадіює всередину спини або праву лопатку. Зазвичай це пов’язано із вживанням жирної їжі. Пацієнт може скаржитися на підвищене здуття живота та метеоризм, нудоту та періодичне блювання. Часто симптоми виникають увечері. При запальному процесі у пацієнта розвивається лихоманка.

Тривалі, менш гострі симптоми відмічаються у пацієнта протягом кількох тижнів і навіть місяців. Підвищення частоти та тяжкості гострих загострень (гострої жовчної коліки) діагностується за наявності тривалих хронічних симптомів.

При фізикальному огляді лікар при глибокій пальпації фіксує біль у правій верхній частині живота (симптом Мерфі).

Діагностика синдрому Міріззі

Для діагностики синдрому Міріззі рекомендовано:

• ультразвукове дослідження (УЗД) правого верхнього квадранта черевної порожнини (для діагностики каменів у ЖП та гострого холециститу). УЗД має специфічність 90%, і лікар може виявляти камені розміром до 2 мм, а також сладж та поліпи ЖМ. Результати УЗД, які вказують на гострий холецистит порівняно з ЖКХ, включають потовщення стінки ЖП (більше 3 мм), наявність перихолецистної рідини та позитивну сонографічну ознаку Мерфі;
• комп’ютерну томографію (КТ) чи магнітно-резонансну томографію (МРТ) черевної порожнини;
• рентгенографію — близько 10% ЖК можна виявити на звичайних знімках через високий вміст кальцію. За наявності кишкової фістули можна діагностувати наявність повітря в біліарному дереві;
• магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ) за підозри на камінь у ЗЖП за результатами УЗД. При МРХПГ лікар може діагностувати великий втиснений ЖК у шийці ЖП або протоці міхура або ознаки запаленого ЖМ, що викликають проксимальну дилатацію позапечінкового і внутрішньопечінкового жовчного дерева, з дистальним поступовим звуженням калібру позапечінкової жовчної протоки до місця обструкції;
• якщо за МРХПГ лікар виявляє камінь ЗЖП, то гастроентеролог повинен виконати золотий стандарт ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатограми (ЕРХПГ);
• черезшкірна черезпечінкова холангіографія (ЧЧХГ) також важлива для діагностики каменів ЗЖП, якщо ЕРХПГ неможлива. Результати ЧЧХГ при синдромі Міріззі включають ретенований конкремент у кишені Хартмана або шийці ЖМ, звуження ЗПП на рівні втиснення, дилатація ЗПП дистальніше рівня ретенованого каменю, ЗЖП нормального калібру проксимальніше ретенованого каменю;
• гепатобіліарна сцинтиграфія з використанням імінодіоцтової та діізопропілімінодіоцтової кислоти (hepatobiliary iminodiacetic acid-diisopropyl iminodiacetic acid — HIDA-DISIDA-scintigraphy) також необхідна в діагностиці синдрому Міріззі. Відзначено три високочутливі та специфічні ознаки: невізуалізований ЖМ, помірне розширення ЗПП та затримка екскреції у дванадцятипалу кишку;
• біохімічний аналіз крові — підвищення рівня білірубіну, лужної фосфатази та трансаміназ у плазмі крові, аналіз на антиген (СА) 19-9 при підозрі на рак ЖМ. CA 19-9 являє собою глікопротеїн, що експресується кількома видами раку, включаючи рак жовчовідвідних шляхів (95%), шлунка (5%), товстої кишки (15%), печінки (гепатоцелюлярна карцинома) 7% та легень (13%). Однак рівні CA 19-9 можуть бути підвищені в плазмі крові у пацієнтів з доброякісними захворюваннями жовчовідвідних шляхів (рівень зазвичай становить менше 1000 Од/мл). Згідно з результатами дослідження, високі рівні пухлинного маркера CA 19-9 (>20 000 Од/мл) постійно виявляли у пацієнтів із синдромом Міріззі II типу (Valderrama-Treviño A.I. et al., 2017).

Зазвичай діагноз синдрому Міріззі або помилково вважають простим каменем ЗЖП, або повністю пропускають при передопераційному обстеженні.

Більш ніж у 50% пацієнтів синдром Міріззі діагностується під час операції.

Диференційний діагноз повинен включати інші причини механічної жовтяниці, такі як рак ЖМ, холангіокарцинома, рак підшлункової залози, метастатичне захворювання та склерозуючий холангіт (Valderrama-Treviño A.I. et al., 2017).

Лікування синдрому Міріззі

Лікування синдрому Міріззі — холецистектомія. Переважна лапароскопічна холецистектомія, але в деяких випадках рекомендована відкрита холецистектомія. У разі більш прогресуючого захворювання можна розглянути можливість часткової холецистектомії. Для цього потрібно зберегти мішок Хартмана і видалити тіло ЖМ і камені в ЖМ. Це знизить ймовірність пошкодження воріт печінки та жовчних проток.

Субтотальна холецистектомія може бути кращим лікуванням випадків типу Міріззі І та більшості випадків типу Міріззі II та III. Якщо нориця не виявляється макроскопічно або не діагностується при інтраопераційній холангіографії, виконують часткову холецистектомію зі збереженням шийки або воронки ЖМ і куксу ЖМ вшивають мононитками, що розсмоктуються, накладаються на жовчну протоку. За наявності нориці (тип Міріззі III і IV), крім часткової холецистектомії, іноді можна виконати біліарно-кишковий анастомоз між дванадцятипалою кишкою і жовчною протокою або між жовчною протокою і петлею тонкої кишки Roux-n-Y. Обґрунтуванням накладання біліарно-ентерального анастомозу є те, що через тривале запалення клаптя ЖМ можуть розвиватися стриктури з ще вищим ризиком утворення великих холецистохоледохальних нориць або сильного пошкодження жовчних проток.

Також слід через розріз досліджувати інтраопераційно жовчні протоки на наявність каменів, оскільки камені в ЗЖП є частим явищем при синдромі Міріззі та діагностуються у 25–40% випадків. Шов ЗЖП повинен бути захищений трубкою Кера, встановленою через гепатикотомію або холедохотомію проксимальніше або краще дистальніше фістули. Усім пацієнтам із синдромом Міріззі до завершення хірургічного втручання слід проводити оперативну холангіографію через трубку Кера (Beltran A.M. et al., 2012).

Прогноз синдрому Міріззі

У пацієнтів без нориці хірургічне втручання та прогноз сприятливі. Прогноз для пацієнтів з норицею включає тривале лікування з встановленням Т-подібної трубки через норицю невеликого або середнього розміру або відведення жовчовідвідних шляхів з холедоходуоденостомією або холедоходоюностомією по Ру при великих норицях.

Тривалий хірургічний та стаціонарний курс лікування підвищує ризик розвитку ускладнень, захворюваності та летального результату. При синдромі Міріззі існує ризик розвитку раку ЖМ (5–28% випадків) (Jones M.W. et al., 2023).

Ускладнення синдрому Міріззі

Найбільш частим ускладненням синдрому Міріззі є утворення холецистобіліарної або холецистоентеральної нориці внаслідок тривалого запалення. Також можуть виникнути хірургічні ускладнення — пошкодження жовчних проток та кровотеча. У складних випадках може виникнути потужний крововилив при розсіченні трикутника Кало.

Також у пацієнтів із синдромом Міріззі можливі утворення шкірної нориці, вторинний біліарний цироз печінки, стриктури жовчовідвідних шляхів (Jones M.W. et al., 2023).