Що таке синдром Маллорі — Вейсса?
Синдром Маллорі — Вейсса — це часта причина кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, не пов’язаної з варикозним розширенням вен стравоходу. Цей стан розвивається при виникненні поздовжніх розривів слизової оболонки, зазвичай в ділянці стравохідно-шлункового з’єднання, викликаних раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, зазвичай під час блювання, позивів до блювання або інтенсивного кашлю. Розриви призводять до кровотечі із підслизового артеріального сплетення.
За яких станів розвивається синдром Маллорі — Вейсса?
Фактори ризику розвитку синдрому Маллорі — Вейсса:
- вживання алкоголю;
- грижа стравохідного отвору діафрагми;
- різні захворювання та стани, пов’язані з рецидивним блюванням;
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
- гастропарез.
Синдром Маллорі — Вейсса також може розвиватися при блюванні вагітних, розладах харчової поведінки або ендоскопічних процедурах.
Надмірне та хронічне вживання алкоголю є фактором ризику розвитку цього синдрому, що найчастіше виявляється (до 50–70%). Алкоголь призводить до розвитку блювання та зміни моторики шлунково-кишкового тракту, пошкоджує слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Також інтенсивність кровотечі завжди вища за наявності портальної гіпертензії та варикозного розширення вен стравоходу.
Блювання, що викликало розриви слизової оболонки та розвиток синдрому Маллорі — Вейсса, може бути пов’язаним з метаболічними розладами (діабетичним кетоацидозом, нирковою недостатністю), гіперемезисом вагітних, розладами харчової поведінки (нервовою анорексією, нервовою булімією), гастроентеритом, стенозом просвіту верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, трихобезоарами, хімієтерапією та внутрішньочерепною гіпертензією.
Також провокувати розвиток синдрому Маллорі — Вейсса можуть кашель, підняття важких предметів, напруга, судоми та ятрогенні причини (наприклад встановлення назогастрального зонда, ендоскопічні гастроінтестинальні процедури та обстеження).
Чому виникає синдром Маллорі — Вейсса?
За оцінками експертів, до розвитку цього синдрому призводить складна взаємодія механічних факторів та стану слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Раптове підвищення внутрішньочеревного та внутрішньошлункового тиску, викликане інтенсивним блюванням або тривалою гикавкою, створює навантаження на слизову оболонку стравоходу. Протидія скороченням м’язів генерують сили зсуву, і вміст шлунка може потрапити в стравохід. Хронічна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та спричинене алкоголем пошкодження слизової оболонки знижують еластичність тканин. Поєднання цих факторів зумовлює розриви слизової оболонки. Зазвичай формується 1 поздовжній розрив слизової оболонки, хоча можуть виникати й множинні або циркулярні пошкодження. Більшість розривів залишаються обмеженими шаром слизової оболонки. При поширенні у глибші тканини відбувається пошкодження кровоносних судин та розвивається кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Як діагностувати синдром Маллорі — Вейсса?
Важливо зібрати детальний анамнез. Так, розвитку синдрому Маллорі — Вейсса зазвичай передує інтенсивне багаторазове блювання, позиви до блювання, натужування, кашель, тривала гикавка, підняття важких предметів, проведення ендоскопічних обстежень і процедур або серцево-легеневої реанімації. Також важливо зібрати анамнез вживання алкоголю. Зловживання алкоголем є фактором ризику розвитку цього синдрому, що виявляється найчастіше.
Синдром Маллорі — Вейсса: симптоми
- Блювання з кров’ю;
- негеморагічне блювання з наступним блюванням з кров’ю — в більшості випадків перші порції блювотних мас не містять крові;
- мелена;
- блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок;
- тахікардія;
- ортостатична гіпотензія.
Додаткові методи обстеження
- Фіброезофагогастродуоденоскопія. У гемодинамічно стабільних пацієнтів ендоскопію слід проводити протягом 12 год після госпіталізації. Гемодинамічно нестабільним хворим показана інтенсивна терапія протягом 24 год перед проведенням ендоскопії. Що можна виявити за допомогою гастроскопії при синдромі Маллорі — Вейсса? Фіксують лінійний розрив слизової оболонки розміром 0,5–4,0 см. Розрив зазвичай локалізується в ділянці гастроезофагеального переходу, або — частіше — безпосередньо під ним у слизовій оболонці шлунка. Можливо виявити пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід, ознаки активної кровотечі чи тромб, що прикриває розрив слизової оболонки.
- Комп’ютерна томографічна ангіографія показана в разі підозри на ускладнення або протипоказання до ендоскопії.
- Загальний аналіз крові.
- Коагулограма.
- Біохімічний аналіз крові з визначенням функції нирок та печінки.
- Визначення групи крові та резус-фактора.
Як лікувати синдром Маллорі — Вейсса?
Вибір тактики лікування залежить від гемодинамічних показників і наявності кровотечі, що триває.
Як зупинити кровотечу при синдромі Маллорі — Вейсса?
Консервативне лікування показано при помірній кровотечі, що самообмежується. За відсутності даних про кровотечу, що триває, при фіброгастродуоденоскопії слід почати застосування високих доз інгібіторів протонної помпи (ІПП) для прискорення загоєння слизової оболонки і зниження ризику рецидиву. При рецидивному блюванні показані протиблювотні засоби (ондансетрон, прометазин).
Ендоскопічне гемостатичне втручання є методом першої лінії при активній кровотечі, що триває. Також ендоскопічне гемостатичне втручання рекомендується за наявності ендоскопічних ознак, таких як видима судина або тромб, що не кровоточить, або за наявності супутніх захворювань, включно з цирозом печінки або серцево-судинними захворюваннями. Може застосовуватися введення епінефрину (1:10 000), коагуляція за допомогою біполярного або термозондового коагуляційного пристрою або механічне стиснення артерії шляхом накладання ендокліпу.
Проводиться інфузійна терапія для відновлення об’єму циркулюючої крові при значній крововтраті та інтенсивному блюванні.
Переливання крові (еритроцитарної маси) показано при рівні гемоглобіну <8 г/дл.
Після усунення кровотечі рекомендується терапія ІПП per os (пантопразол, омепразол, езомепразол, лансопразол) та протиблювотні засоби.
При неефективності ендоскопічної терапії показано артеріальну емболізацію або хірургічне ушивання розриву слизової оболонки.
Після кровотечі рекомендується не приймати тверду їжу, лише рідини протягом 24 год.
Повторна ендоскопія при синдромі Маллорі — Вейсса після успішного гемостазу показана лише в разі рецидиву кровотечі.
Диференційна діагностика синдрому Маллорі — Вейсса
- Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.
- Кровохаркання.
- Синдром Бурхаве, трансмуральний розрив стравоходу.
- Кровоточива пептична виразка.
- Ерозивний езофагіт.
- Інфекційний езофагіт.
- Опік стравоходу лугом або іншими їдкими речовинами.
- Пухлини стравоходу та шлунка.
- Судинні ураження, наприклад, ангіодисплазії.
- Портальна гіпертензивна гастропатія.
- Попадання сторонніх предметів.
Синдром Маллорі — Вейсса: ускладнення
Серйозні ускладнення відзначаються рідко, проте можливі:
- потужна кровотеча.
- Геморагічний шок.
- Рецидивна кровотеча.
- Перфорація.
- Медіастиніт.