Синдром Майєра — Рокитанського — Кустера — Хаузера

Содержание

Синдром Майєра — Рокитанського — Кустера — Хаузера (МРКХ) (агенезія або аплазія Мюллера) — це вроджена патологія з відсутністю матки та верхньої ¹/₃ піхви, незважаючи на нормальний жіночий каріотип (46, XX) та повноцінний статевий розвиток за жіночим типом (Mishra S. et al., 2024).

У 7–10% жінок діагностують функціонуючий ендометрій, який може знаходитися або в закупореній, але структурно збереженій матці, або в матковому рудиментарному розі. Крім того, у 25% жінок із синдромом МРКХ діагностують порожнинні залишки мюллерових проток.

Синдром також часто супроводжується екстрагенітальними аномаліями:

• у 25–50% жінок із синдромом МРКХ діагностують урологічні патології (односторонню агенезію нирки, нирки у формі підкови або аномалії сечовивідної системи);
• у 10–15% — діагностують скелетні аномалії, вади розвитку хребта, ребер та кінцівок;
• рідше діагностують вроджені вади серця, аномалії кистей, розщілину піднебіння, глухоту, пахвинні та стегнові грижі (Laufer M.R. et al., 2024).

Синдром МРКХ отримав свою назву на честь чотирьох дослідників — Августа Майєра (August Meier), Карла фон Рокитанського (Karl Freiherr von Rokitansky), Германа Кустера (Hermann Küster), Жоржа-Андре Хаузера (Georges Andre Hauser), чиї результати досліджень були опосередковані.

Однак перша згадка про агенезію матки та піхви була зроблена італійським анатомом Реальдо Коломбо (Realdo Colombo) у 1562 р., коли у своїй роботі «De Re Anatomica» він описав рідкісний анатомічний стан, який назвав «vulva rara».

Надалі Майєр і Рокитанський описали розтин жінок з рудиментарними матковими порожнинами і щільною піхвою. Кюстер став першим, хто діагностував цей стан у живої пацієнтки та видалив болісні маткові залишки. Хаузер і Шрайнер систематизували дані, описавши матково-піхвову агенезію у жінок з нормальним жіночим каріотипом і вторинними статевими ознаками на основі 21 випадку.

Пізніше, у 1977 р., Шмід-Таннвальд (Schmid-Tannwald) і Хаузер описали випадки із супутніми нирковими вадами розвитку, назвавши це атиповим синдромом MРКХ. А потім Дункан (Duncan) та співавт. представили 2 випадки, при яких, крім матково-піхвової агенезії, діагностували також ниркові та скелетні аномалії, запропонувавши термін MURCS-асоціація (Mayer — Rokitansky — Küster — Hauser syndrome — аплазія мюллерових проток, ниркова аплазія), порушення сомітів (парних сегментарних структур ембріона) шийно-грудного відділу).

На сьогодні:

• синдром МРКХ I типу — ізольована форма без інших вад, діагностують у 56–72% випадків;
• синдром МРКХ II типу — форма з екстрагенітальними аномаліями (серця, нирок, скелета), виявляють у 28–44% випадків (Fontana L. et al., 2016).

Причини синдрому МРКХ

Основною причиною синдрому вважається агенезія або гіпоплазія мюллерових проток, хоча точна етіологія досі залишається невстановленою.

Поширеність синдрому МРКХ становить 1:5000 жінок (у діапазоні 1:4000–10 000) (Mishra S. et al., 2024).

Мюллерові протоки починають формуватися приблизно на 6-му тижні вагітності. У цей період вони подовжуються вниз (каудально) і перетинають мезонефральні протоки ближче до середньої лінії, де надалі з’єднуються одна з одною. До 7-го тижня формується уроректальна перегородка, яка розділяє пряму кишку та сечостатевий синус. До близько 12-го тижня вагітності каудальні частини мюллерових проток зливаються, формуючи матково-вагінальний канал, який з’єднується із задньою стінкою сечостатевого синуса в ділянці так званого горбка Мюллера.

Спочатку мюллерові протоки складаються із щільної тканини і знаходяться близько одна до одної. Згодом усередині них формуються порожнини. У результаті формуються 2 окремі канали, розділених тонкою перегородкою, яка поступово розсмоктується вгору (у цефалічному напрямку) до близько 20-го тижня вагітності.

Верхні (краніальні) ділянки мюллерових проток, що не злилися, стають фаллопієвими трубами та їх воронками (фімбріями). Каудальні ділянки, що злилися, формують матку і верхню частину піхви (Laufer M.R. et al., 2024).

Симптоми синдрому МРКХ

Пацієнтки із синдромом МРКХ мають нормальний жіночий каріотип (46, XX), а також функціональні яєчники, що забезпечує нормальний розвиток вторинних статевих ознак, включно з ростом молочних залоз, оволосіння в пахвах і лобковій ділянці.

Як правило, захворювання маніфестує в підлітковому віці та проявляється первинною аменореєю, найчастіше у віці 15–17 років. Агенезія піхви є другою за частотою причиною первинної аменореї після дисгенезії гонад.

Більшість пацієнток мають рудиментарну матку, що не функціонує. Однак у 2–7% жінок з цим синдромом є матка з функціонуючим ендометрієм, який може клінічно проявлятися циклічним або хронічним болем внизу живота та таза. Ці симптоми зумовлені скупченням менструальної крові в замкнутих порожнинах, таких як гематокольпос (піхва), гематометр (порожнина матки), гематосальпінкс (маткові труби), а також розвитком вторинного ендометріозу внаслідок ретроградного кровотоку (Laufer M.R. et al., 2024).

Діагностика синдрому МРКХ

При фізикальному огляді у пацієнток із синдромом МРКХ зовнішні статеві органи розвинені нормально. Лікар може виявити вагінальну ямку або невеликий сліпий мішечок. Незаймана пліва, як правило, є, оскільки і вона, і вагінальний мішечок формуються із сечостатевого синуса, а не з мюллерових проток.

Для уточнення анатомічних особливостей важливо провести ректоабдомінальне дослідження, яке дозволяє оцінити наявність або відсутність піхви, шийки матки та самої матки.

Часто першим клінічним проявом перед встановленням діагнозу синдрому МРКХ є первинна аменорея, для цього необхідно провести лабораторну діагностику:

• визначення фолікулостимулювального (ФСГ) та лютеїнізувального гормонів (ЛТГ), естрадіолу, пролактину, тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону в плазмі крові;
• каріотипування (діагностика генетичних аномалій);
• тест на стимуляцію гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) — для оцінки функції гіпофіза та гіпоталамуса;
• визначення ТТГ, тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3), антитіл до тиреопероксидази (ТПО) у плазмі крові;
• денситометрію;
• за необхідності — генетичне тестування.

Генетична основа синдрому МРКХ залишається складною та багато в чому не до кінця вивченою. Незважаючи на активні дослідження та впровадження сучасних молекулярно-генетичних технологій, у більшості випадків точна причина розвитку синдрому залишається невстановленою. Існує думка, що синдром МРКХ є генетично гетерогенним захворюванням, тобто може бути спричинений різними генетичними мутаціями та варіаціями.

WNT4 — перший підтверджений ген, пов’язаний із синдромом МРКХ. Згідно з результатами дослідження, вперше мутацію в гені WNT4 діагностовано у 18-річної пацієнтки з агенезією мюллерових проток, односторонньою нирковою агенезією та ознаками гіперандрогенії. За допомогою функціональних досліджень підтверджено патогенність виявленого варіанта WNT4.

За допомогою хромосомного мікроматричного аналізу та варіації числа генних копій у деяких пацієнток із синдромом МРКХ діагностовано хромосомні порушення, що стосуються генів HNF1B, LHX1 та TBX6. Подібні аномалії виявляють лише у 10% жінок, що вказує на необхідність подальших досліджень та розробки точніших діагностичних підходів (Herlin M.K., 2024).

Інструментальні методи діагностики

Для більш точної діагностики та виключення супутніх аномалій обов’язковим є проведення ультразвукового дослідження (УЗД). Основна мета — оцінка стану нирок (через часті урологічні аномалії), підтвердження наявності або відсутності яєчників і матки.

У разі підозри на подвоєння сечоводів може бути показана внутрішньовенна урографія (пієлографія).

Також рекомендовано використовувати двомірне трансабдомінальне УЗД, за допомогою якого можна встановити наявність матки у проєкції середньої лінії, діагностувати маткові роги, напівовальні структури або рудиментарну матку.

Якщо хвора скаржиться на біль унизу живота, а при УЗД візуалізується гематурія без ендометріальної смуги, рекомендовано проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ). За допомогою МРТ можна більш точно виявити наявність функціонуючого ендометрія в рудиментарних структурах та анатомічні особливості прилеглих тканин (Laufer M.R. et al., 2024).

Диференційна діагностика синдрому МРКХ

При діагностиці синдрому МРКХ важливо виключити інші стани, схожі на таку клінічну картину, такі як:

• синдром повної андрогенної нечутливості — генетичний розлад, при якому тіло не реагує на андрогени, попри наявність чоловічого каріотипу (46,XY). Пацієнти мають зовнішні ознаки жіночого типу (жіночі статеві органи та вторинні статеві ознаки), але у них відсутні матка та піхва;
• низьку поперечну вагінальну перегородку — це аномалія розвитку піхви, при якій піхву розділено перегородкою на 2 частини, але вона не повністю закрита;
• агенезію або атрезію матки та піхви;
• непрохідність незайманої пліви (Laufer M.R. et al., 2024).

Лікування синдрому МРКХ

Нехірургічне лікування

Відповідно до рекомендацій Американського коледжу акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), метод першої лінії при вагінальній агенезії — це нехірургічна дилатаційна терапія з використанням вагінальних розширювачів (процедура Франка або модифікація Інгрема).

Для поступового формування піхви рекомендовано використовувати жорсткі градуйовані розширювачі. Процес починається з розміщення найменшого розширювача у вагінальній ямочці, з наступним тиском для інвагінації слизової оболонки. Згідно з результатами дослідження, 86% пацієнток змогли досягти задовільного статевого акту після використання вагінальних розширювачів.

Методика використання вагінальних розширювачів:

• спочатку розширювач притискається до вагінальної ямочки та утримується на місці щодня не менше 30 хв після прийняття теплої ванни;
• необхідно вставити трубку по лінії осі піхви, надаючи достатньо тиску для легкого дискомфорту, але не болю;
• час, необхідний для створення піхви, варіює в діапазоні 4 міс — кілька років залежно від згоди пацієнтки.

Модифікація Інгрема включає використання велосипедного сидіння, встановленого на табуретці, для створення додаткового тиску, що сприяє розширенню піхви. Цей метод передбачає, що пацієнтка сидітиме в певній позі, що дозволяє механічно впливати на тканини піхви, сприяючи їх розтягуванню та швидшому формуванню функціональної піхви.

В якості альтернативи пацієнтки можуть використовувати повторюваний коїтус (коли пеніс діє як розширювач) для створення функціональної піхви.

Згідно з результатами дослідження, при регулярному використанні розширювачів у пацієнток із синдромом МРКХ досягається високий рівень функціонального успіху, що визначається як:

• можливість безболісного вагінального статевого акту;
• здатність використовувати максимальний за розміром розширювач;
• досягнення довжини піхви 6–7 см.

Хірургічне лікування

Хірургічне створення неопіхви показано у випадках, коли нехірургічне лікування не дало результату або пацієнтка після ретельного консультування віддає перевагу хірургічному підходу.

Жінці слід роз’яснити, що використання розширювачів зазвичай необхідне до та/або після операції для підтримки отриманої довжини та еластичності неопіхви.

Найбільш поширені хірургічні методи включають:

• вагінопластику за методом Макіндо — класичний метод із використанням шкірного трансплантата. Рівень успіху хірургічного втручання — до 92% (за даними понад 1200 пацієнток);
• вульвовагінопластика за Вільямсом;
• малоінвазивні лапароскопічні техніки, такі як модифіковані операції за Векк’єтті та Давидовим.

Вагінопластика за методом Макіндо

Основний принцип операції полягає у використанні шкірного трансплантата, взятого із сідниць, для формування штучної піхви. У деяких випадках замість донорської шкіри застосовуються штучні шкірні матеріали, що усуває необхідність у заборі шкіри у пацієнтки.

Техніка виконання:

• шкірний трансплантат хірург укладає на форму дермальною стороною назовні та зшиває, формуючи трубку з одним закритим кінцем;
• на вагінальній ямочці робить поперечний розріз, і з’являється порожнина, яка розсікається до рівня очеревини;
• у цю порожнину вставляє підготовлену форму зі шкірним трансплантатом. Малі статеві губи фіксує навколо стенту, щоб запобігти його виштовхуванню.

У післяопераційний період пацієнтка повинна дотримуватися постільного режиму та спеціальної дієти протягом 7 днів. Після цього стент видаляють і жінці необхідно використовувати вагінальний розширювач. Його необхідно використовувати безперервно протягом 3 міс, а потім тільки вночі, ще протягом 6 міс, щоб запобігти скороченню піхви.

У 5–10% випадків можуть розвинутися ускладнення — відторгнення трансплантату, післяопераційна гематома, перфорація прямої кишки, формування нориці. Найбільш високі ризики ускладнень діагностують у пацієнток із попередніми вагінальними або проміжними операціями.

Вульвовагінопластика за Вільямсом

Це втручання спрямоване на створення вагінального мішечка. Цей метод передбачає використання клаптів шкіри з великих статевих губ для формування мішечка, який розташовується горизонтально в ділянці промежини.

Техніка виконання — на промежині хірург виконує підковоподібний розріз, після чого використовує шкіру великих статевих губ для створення вагінального мішечка.

Для підтримки форми вагінального каналу протягом 3–4 тиж після операції пацієнтка повинна щодня використовувати вагінальний розширювач.

Переваги та обмеження:

• цей метод є простою альтернативою процедурі Макіндо, проте його застосування обмежене;
• довжина вагінального мішечка зазвичай становить 4–5 см, що ускладнює повноцінний статевий акт;
• мішечок розташовується під незвичайним кутом, що також знижує його функціональність для статевих стосунків;
• для подолання цих обмежень були запропоновані модифікації процедури, які спрямовані на покращення кута розташування мішечка та збільшення його довжини, щоб зробити його зручнішим для коїтусу.

Модифікована операція за Векк’єтті

Операція передбачає створення неопіхви за допомогою інвагінації, при якій лікар використовує акрилову «оливу», поміщаючи її навпроти вагінальної ямочки. Олива прикріплюється до тягового пристрою, який фіксується субперитонеальними швами за допомогою лапароскопії. Натяг на оливу застосовується так, щоб досягти 1,0–1,5 см інвагінації на добу, це дозволяє створити неопіхву за близько 7–9 днів. Після створення неовагіни необхідне активне розширення на початку регулярної статевої активності. Згідно з результатами дослідження, зафіксовано 100% анатомічний успіх і 98,1% функціональний успіх операцій. Однак цей метод є відносно новим, даних про довгострокові результати поки що недостатньо.

Модифікована операція за Давидовим

Техніка Давидова — це трьохетапна операція, яка включає розтин ректовезикального простору, абдомінальну мобілізацію очеревини для створення вагінальних склепінь і прикріплення очеревини до входу в піхву. Відповідно до результатів дослідження, сексуальна функція (зокрема бажання, збудження, оргазм, задоволення та біль) після втручання у пацієнток, які пройшли операцію, наближається до показників контрольної групи без гінекологічних порушень (Mishra S. et al., 2024).

Вибір хірургічної методики залежить від досвіду хірурга, анатомічних особливостей пацієнтки, вподобань самої жінки після поінформованої згоди.

Після створення неопіхви у пацієнток із синдромом МРКХ зменшується вираженість симптомів нетримання сечі або калу. Також після успішної реконструкції піхви жінки можуть вести нормальне статеве життя (Laufer M.R. et al., 2024).

Психологічна та соціальна підтримка

Незалежно від обраного методу лікування, дуже важливо індивідуалізувати час початку терапії, особливо у підлітків. Лікування має включати не лише корекцію анатомічної вади, а й психоемоційну підтримку.

Пацієнтки з МРКХ нерідко відчувають стрес, тривогу та проблеми із самоідентифікацією, особливо після встановлення діагнозу. Консультування, участь у групах підтримки можуть суттєво покращити емоційний стан хворої.

Вплив синдрому МРКХ на репродуктивні можливості

Хоча жінки із синдромом МРКХ не можуть самостійно виносити дитину, у них зберігається нормальна функція яєчників, можливість вилучення яйцеклітин для екстракорпорального запліднення (ЕКО) з гестаційним сурогатним материнством.

Також існує експериментальний, але більш обговорюваний варіант — трансплантація матки (Laufer M.R. et al., 2024). Згідно з результатами дослідження, хірургічні результати 9 операцій з трансплантації матки — операція у донора була дуже складною та тривала 10–13 год; операція у реципієнта (пацієнтки) була менш складною та займала 4–5 год. З 9 трансплантацій 7 пройшли успішно — трансплантовані матки прижилися, і у пацієнток протягом 1 року почалися регулярні менструації. У 2 випадках трансплантати довелося видалити протягом перших місяців (в 1 випадку внаслідок тромбозу судин, в іншому — через внутрішньоматкової інфекції) (Herlin M.K. et al., 2020).

Прогноз синдрому МРКХ

Прогноз при синдромі МРКХ залежить від анатомічних особливостей, якості медичної, психологічної та соціальної підтримки. З розвитком репродуктивної та реконструктивної медицини шанси на високу якість життя у цих пацієнток значно підвищуються.