Синдром клацаючого стегна

Содержание

Синдром клацаючого стегна (СКС) (стегно танцюриста, або coxa saltans) — це клінічний стан, що характеризується клацанням, яке чутно під час руху кульшового суглоба (КС). Найчастіше це явище може бути викликано травмою, зокрема внутрішньом’язовими ін’єкціями у великому сідничному м’язі та внаслідок хірургічних втручань.

У близько 5–10% населення діагностують СКС (Musick S.R. et al., 2023).

У СКС існує кілька причин розвитку, і класифікується цей синдром залежно від анатомічної структури, яка є причиною/джерелом відчуття клацання.

Існує позасуглобове та внутрішньосуглобове «клацання стегон». Етіологія внутрішньосуглобового клацання стегна включає порушення цілісності прошарку пухкої сполучної тканини або розриви вертлюжної губи КС, м’язів.

Позасуглобові клацання стегна розподіляють на:

• зовнішній тип СКС;
• внутрішній тип СКС.

Причини СКС

Часто клацання викликане рухом м’яза або сухожилля над кістковою структурою стегна.

Внутрішньосуглобовий тип СКС є патологічним процесом КС.

Найчастішими причинами є:

• сторонні тіла, такі як шматочки кісток або хрящів, можуть заважати зчленовуванню головки стегнової кістки з вертлюжною западиною;
• розриви вертлюжної губи можуть змістити головку стегнової кістки, не дозволяючи їй надійно розміщуватися всередині вертлюжної западини;
• переломи кістково-хрящової кістки. Остеохондральний перелом порушує цілісність головки стегнової кістки, перешкоджаючи плавному зчленуванню з вертлюжною западиною.

Внутрішньосуглобові ураження зазвичай пов’язані з травмою, що призводить до швидкого початку розвитку захворювання. Так, для встановлення діагнозу необхідно зібрати детальний анамнез травм.

Позасуглобове внутрішнє клацання зазвичай викликане рухом сухожилля здухвинно-поперекового м’яза (ЗПМ) над кісткою, наприклад, головкою стегнової кістки або малим вертлюгом. Позасуглобове зовнішнє клацання зазвичай відбувається в результаті руху клубової кістки або сухожилля великого сідничного м’яза над великим вертлюгом.

Хрускіт стегна найчастіше виникає через надмірне перенапруження, але може бути спровокований травмою, зокрема внутрішньом’язовими ін’єкціями у великий сідничний м’яз і хірургічними процедурами.

Зовнішній СКС

Зовнішній, або іліотібіальний тип СКС, зазвичай не чутний, але часто в клацанні є візуальний компонент, який може відмічати пацієнт. Це клацання відбувається, коли клубовий тяж ковзає від задньої поверхні великого вертлюга до передньої. Цей особливий рух клубової кістки відбувається, коли стегно переходить з витягнутого положення в зігнуте.

У деяких пацієнтів під час цього ковзного руху може виникати тертя між клубово-стегновою зв’язкою і великим вертлюгом, що викликає відчуття клацання. Вважається, що потовщення задньої частини клубової кістки та/або потовщення переднього великого сідничного м’яза викликає надмірне тертя. При зовнішньому синдромі клубовий тяж залишається натягнутим через його проксимальні м’язові прикріплення (напружувач широкої фасції спереду, великий сідничний м’яз ззаду) і дистальних кісткових прикріплень (задня частина стегна, латеральна великогомілкова кістка, латеральний утримувач). Підвищена напруга зумовлює відчуття натискання, оскільки обмежує простір для плавного переміщення сухожилля.

З розвитком синдрому зовнішнього клацаючого стегна пов’язане тотальне ендопротезування КС. Рідше розрив хряща або шматочки зламаного хряща, або кістки у суглобовій щілині можуть спричинити хрускіт, а вільний шматок хряща може призвести до блокування стегна. Це може призвести до розвитку болю та інвалідизації. Зовнішній СКС може бути пов’язаний з вертлюговим бурситом (запаленням тканин на бічній поверхні стегна).

Внутрішній СКС

Внутрішній, або здухвинно-поперековий тип СКС, часто викликає чутне клацання. Натискання виникає, коли сухожилля ЗПМ стикається з перешкодою при русі з латерального в медіальне положення. При русі сухожилля ЗПМ стегно розгинається та обертається всередину.

Головка стегнової кістки, мабуть, є найпоширенішою анатомічною структурою, яка заважає сухожиллю ЗПМ. Головка стегнової кістки задіяна з ЗПМ, здухвинно-поперековою сумкою, здухвинно-стегновою зв’язкою, лобковою кісткою, здухвинно-гребінцевим підвищенням і ЗПМ. Коли стегно розігнуте, сухожилля ЗПМ може блокуватися медіально через головку стегнової кістки або гребінчасте підвищення тазу.

Крім того, причиною СКС може бути здухвинно-поперекова сумка, яка знаходиться спереду від здухвинно-гребінцевого підвищення і ззаду від м’язово-сухожильної частини ЗПМ. Бурса локалізується проксимально до клубової ямки і дистально до малого вертлюга. Це найбільша синовіальна бурса в організмі. У деяких випадках при СКС найбільшою чи єдиною перешкодою медіальному руху сухожилля ЗПМ може слугувати синовіальна сумка.

Також існує припущення, що клацання виникає, коли сухожилля ЗПМ перетинає відросток малого вертлюга. Незважаючи на це, сухожилля ЗПМ помітно натягнуте при витягнутому стегні, що призводить до анатомічного застою в пахвинній та тазовій ділянках. Внутрішній тип СКС є багатофакторним.

При ретельному фізичному обстеженні та візуалізації лікар може розрізнити ці два захворювання. Однак слід зазначити, що у близько 50% випадків внутрішнього клацання стегна виявляється додаткова внутрішньосуглобова патологія стегна. Внутрішнє клацання стегна може призвести до розриву верхньої губи стегна (хрящового краю навколо стегнового суглоба) (Walker P. et al., 2021).

Симптоми СКС

За допомогою збору анамнезу та медичного огляду лікар може визначити правильну анатомічну ділянку клацання. Пацієнт часто може вказати на ділянку, яка викликає біль при клацанні, і навіть може відтворити це клацання. СКС розвивається і його вираженість збільшується протягом тривалого часу, зазвичай від кількох місяців до кількох років.

Зовнішнє клацання стегна зазвичай діагностується при клінічному огляді: у пацієнта виникає клацання або відчуття підвивиху стегна (псевдопідвивих).

Ділянка над частиною великого вертлюга може бути болісною через бурсит великого вертлюга, патології сухожилля відвідного нерва або запалення клубової кістки. Тести, спрямовані, щоб спровокувати клацання, включають обертання та/або згинання стегнової кістки.

Внутрішнє клацання стегна пацієнт зазвичай описує як клацання або блокування стегна із чутним клацанням. Іноді також виявляється слабкість середнього сідничного м’яза. Для дослідження стегна пацієнта поміщають у положення лежачи на спині, при цьому уражене стегно направляється лікарем у повернене назовні та зігнуте положення. Потім з цього положення ногу витягають в нейтральне анатомічне положення. Цей тест є позитивним, якщо клацання відтворюється в передній частині стегна.

Важливо враховувати, що приблизно у ½ пацієнтів з внутрішнім клацанням стегна також є міжсуглобова патологія, яка може спотворити результати фізикального обстеження.

Діагностика клацаючого стегна

Діагностика внутрішнього клацання стегна:

• тест Обера: хворого поміщають в положення на боці на безбольовій стороні та він піднімає коліно вгору і вниз під прямим кутом, щоб перевірити щільність здухвинно-великогомілкового бандажу;
• спеціальний діагностичний тест, під час якого пацієнта кладуть на здоровий бік з подушечкою під сідницю так, щоб уражене стегно утримувалося в позиції приведення. Лікар утримує коліно в розігнутому стані, потім хворий активно згинає та розгинає стегно. У результаті можна відчути, як клубово-стегнова зв’язка ковзає по великому вертлюгу;
• тест «Обруч»: хворий стоїть із приведенням та обведенням ураженого стегна. Аддукція з обведенням ураженого стегна проводиться для перевірки синдрому зовнішнього клацаючого стегна, а клацання над великим вертлюгом є позитивною ознакою;
• тест Фабера — спрямований на активне згинання з наступним пасивним розгинанням та відведенням стегна в положення лежачи на боці. Пасивно переміщуючи стегно у витягнуте, приведене та ротоване всередину положення, можна почути клацання.

Діагностика зовнішнього клацання стегна:

• тест Томаса та модифікований тест Томаса — хворий лягає на спину і підтягує неуражене коліно до грудей;
• тест Стінчфілда — хворий лежить на спині, розвернувши стегно під кутом 30°, і його просять повністю зігнути стегно, долаючи опір. Біль у передній частині паху свідчить про позитивний тест;
• здухвинно-поперековий тест — рух від згинання, відведення та зовнішньої ротації до розгинання, приведення та внутрішньої ротації в положенні лежачи на спині.

Методи візуалізації для виявлення СКС включають магнітно-резонансну (МРТ) або комп’ютерну томографію (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД) та рентгенографію.

При візуалізації лікар може діагностувати збільшення ураженого м’яза, підтвердити чи виключити інші відомі причини СКС, такі як тендиніт ЗПМ.

Рентгенографія необхідна для вивчення анатомії КС та тазу, особливо в ситуаціях, коли клацання пов’язане з антеверсією вертлюжної, стегново-вертлюжної западин або дисплазією розвитку.

Динамічне УЗД можна використовувати для візуалізації руху сухожилля над кісткою. За допомогою МРТ чи КТ можна визначити основну причину СКС. Зокрема, при зовнішньому СКС результати МРТ — гіпертрофія великого сідничного м’яза або вузька клубово-стегнова зв’язка (Walker P. et al., 2021).

Лікування СКС

За відсутності болю лікування СКС не потрібне.

Консервативне лікування

Якщо при клацанні пацієнт скаржиться на біль, показано консервативне лікування, яке включає відпочинок, розтяжку, внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів, прийом пероральних нестероїдних протизапальних препаратів, фізіотерапію (глибокий масаж, міофасціальний реліз, вправи на стабілізацію корпусу та тазу) та зміну активності.

Вправи на розтяжку у природний спосіб подовжують уражене сухожилля, дозволяючи м’язам або кісткам втрачати контакт із сухожиллям під час руху стегна.

Фізіотерапія

Вправи на розтягнення клубової кістки:

• пацієнту необхідно стати поруч зі стіною для підтримки;
• схрестити ногу, найближчу до стіни, за іншою ногою;
• нахиляти стегно до стіни, доки не відчується розтягнення на зовнішній стороні стегна. Утримувати розтяжку протягом 30 с;
• повторити на протилежному боці;
• виконати 2–3 підходи по 4 повторення з кожної сторони.

Розтяжка грушоподібного м’яза:

• пацієнту необхідно лягти на спину, зігнувши ноги в колінах та поставивши ступні на підлогу;
• перекинути стопу ураженого стегна через протилежне коліно та завести руки за стегно;
• потягнути стегно на себе, поки не відчується розтягнення у стегні та сідницях. Утримувати розтяжку протягом 30 с;
• повторити на протилежному боці;
• виконати 2–3 підходи по 4 повторення з кожної сторони.

Розтяжка згиначів стегна:

• пацієнту необхідно стати навколішки на уражену ногу, розмістивши протилежну ногу попереду;
• випрямивши спину, висунути стегна вперед;
• розтягуватися в цьому положенні доти, доки не відчується легка напруга у верхній частині стегна ураженої ноги та стегні;
• утримувати розтяжку протягом 15–30 с;
• повторити 2–3 рази.

Розтяжка підколінних сухожиль у положенні лежачи:

• пацієнту необхідно лягти на підлогу;
• підняти уражену ногу в повітря перпендикулярно до тіла;
• акуратно підтягнути ногу до тіла, доки не відчується легка напруга в задній частині стегна;
• утримувати розтяжку протягом 30 с;
• повторити 2–3 рази.

Вправа «Міст»:

• хворому необхідно лягти на спину, зігнувши ноги в колінах під кутом 90°;
• підняти стегна від підлоги, поки плечі, стегна та коліна не сформують пряму лінію;
• утримувати цю розтяжку близько 6 с;
• повільно опустити стегна назад на підлогу;
• повторити 8–10 разів.

Вправа «Раковина молюска»:

• пацієнту необхідно лягти на бік, поклавши уражену ногу згори;
• тримати ноги разом і зігнути в колінах;
• підняти верхнє коліно, тримаючи ноги разом. У розкритому стані ноги мають нагадувати раковину молюска;
• утримувати цю розтяжку близько 6 с;
• повільно опустити коліно назад униз;
• повторити 8–10 разів.

Хірургічне лікування

Якщо біль зберігається попри консервативні заходи, можна розглянути хірургічне втручання.

При синдромі зовнішнього клацаючого стегна зазвичай метою є ослаблення здухвинно-великогомілкокового бандажу, яке може бути досягнуто за допомогою відкритих або артроскопічних процедур. Сухожилля подовжують або повністю звільняють за допомогою різних процедур, зокрема таких, як формальне Z-подовження, хрестоподібне звільнення, Z-подібне звільнення або звільнення великого сідничного м’яза.

При синдромі внутрішнього клацаючого стегна також доступні відкриті або артроскопічні процедури для подовження або звільнення сухожилля ППМ. Артроскопічні методи переважно спрямовані на те, щоб уникнути ускладнень відкритої операції. Найбільш частим побічним ефектом розслаблення ЗПМ є слабкість згиначів стегна, яка може виникнути при надмірному розслабленні або пошкодженні навколишньої ділянки. Коригувальні операції з приводу внутрішнього або зовнішнього перелому стегна можуть призвести до інших ускладнень, зокрема розвитку інфекції, гетеротопічної осифікації, м’язової атрофії, симптомів, що зберігаються, або пошкодження нервів (Musick S.R. et al., 2023).