Синдром Елерса — Данлоса

Содержание

Синдром Елерса — Данлоса (СЕД) є групою спадкових захворювань, пов’язаних з порушеннями в колагенових структурах та обмінних процесах, що призводить до змін сполучної тканини. Ці відхилення викликають підвищену гнучкість суглобів, незвичайну еластичність шкіри, ослаблення судинних стінок та підвищену крихкість тканин.

Епідеміологія

Частота СЕД у загальній популяції становить близько 1:5000 новонароджених. При цьому різні типи СЕД діагностуються із різною частотою. Найбільш поширені гіпермобільний тип СЕД, що діагностується у близько 1 із 10 000 осіб, і класичний тип — у 1 із 20 000. Найрідкіснішим і небезпечним є судинний СЕД, що діагностується у близько 1 зі 100 000 осіб.

Патогенез

СЕД розвивається внаслідок генетичних мутацій, що зачіпають гени, відповідальні за синтез колагену та інших елементів, що забезпечують нормальну структуру та функції сполучної тканини. Ідентифікація безлічі подібних мутацій дозволила виділити 13 типів СЕД, кожен з яких має унікальні клінічні прояви і передається або аутосомно-домінантно, або рецесивно, хоча в деяких випадках захворювання може розвинутися через спонтанні мутації.

Клінічна картина

Симптоми різних типів СЕД можуть відрізнятися. Найчастіше захворювання проявляється гіпермобільністю суглобів (ГМС), підвищеною еластичністю шкіри та крихкістю судин. Симптоматика зазвичай виявляється від народження або стає помітною у дитинстві. Для різних типів СЕД характерні такі особливості:

1. Гіпермобільність суглобів може бути генералізованою або обмеженою, супроводжується вродженим підвивихом кульшового суглоба, а також частими підвивихами великих суглобів.
2. Гіпереластична шкіра відрізняється тонкістю, бархатистою текстурою та прозорістю, легко пошкоджується, залишаються атрофічні рубці. Також можуть відмічатися складки на зап’ястках та в ділянці гомілкостопа, глибокі борозни на долонях, стареча зміна форми кистей та стоп (акрогенія), а також поява розтяжок.
3. Крихкість кровоносних судин призводить до легкого утворення екхімозів та спонтанних синців, можливі пролапс мітрального клапана, розширення аорти, аневризми та розриви артерій у молодому віці, а також формування шунтів між внутрішньою сонною артерією та кавернозним синусом.
4. Проблеми з опорно-руховим апаратом включають хронічний біль, м’язовий гіпотонус та атрофію (особливо в кистях та стопах), контрактури у великих суглобах, розриви сухожиль і м’язів, сколіоз та вроджений чи ранній кіфосколіоз. Часто фіксуються деформації грудної клітки (плоска або лійкоподібна), пальців (тонкі, молотоподібні, арахнодактилія) і стоп (клишоногість, плоскостопість, вальгусна деформація великого пальця). Можливі зміни у будові лицьового черепа, марфаноїдний зовнішній вигляд, затримка рухового розвитку, остеопенія або остеопороз, уповільнення росту та короткі кінцівки.
5. Крихкість внутрішніх органів проявляється схильністю до утворення дивертикулів у сечовому міхурі та сигмоподібній кишці, ризиком розриву сечового міхура, матки при вагітності або сигмовидної кишки, а також можливістю спонтанного пневмотораксу.
6. Ослаблення черевної стінки та тазового дна може призводити до утворення пупкових, пахових та стегнових гриж, розривів діафрагми та випадання матки або прямої кишки.
7. З боку зору можуть відмічатися серйозні зміни: порушення рефракції, такі як виражена далекозорість або міопія, косоокість, а також крихкість або розриви склери та очного яблука. Типовими є також блакитна склера та різні аномалії рогівки — від стоншення та рубцювання до мікрокорнеа, кератоглобуса та кератоконуса, що може призводити до відшарування.
8. Зміни у слуховому апараті включають втрату слуху та підвищену чутливість барабанної перетинки, що може викликати хворобливі відчуття при звукових впливах.
9. У ротовій порожнині часті такі проблеми, як атрофія і крихкість ясен, раннє виникнення стійкого тяжкого періодонтиту вже в дитинстві або підлітковому віці. Крім того, можливі рецесія ясен, скученість зубів, а також аномалії будови піднебіння, включаючи високе або вузьке піднебіння.

Діагностика

Для діагностики СЕД та підтвердження його конкретних типів використовуються різні допоміжні дослідження. Зокрема, при підозрі на спондилодиспластичний тип СЕД особливо необхідні можуть бути візуалізаційні методи, такі як рентгенологічні дослідження, за допомогою яких можна виявити специфічні зміни у структурі кісток та хребта. Для остаточного встановлення діагнозу більшості форм СЕД необхідно проведення генетичних досліджень, проте для гіпермобільного типу СЕД генетичні тести зазвичай не потрібні, оскільки його діагностика ґрунтується на клінічних даних.

Для початкової оцінки ймовірності наявності СЕД часто застосовується шкала Бейтона, що оцінює гіпермобільність суглобів. Якщо клінічні симптоми вказують на можливу наявність СЕД, слід розглянути проведення генетичних тестів. Ці дослідження спрямовані на виявлення генетичних мутацій, які можуть підтвердити діагноз. Однак на відміну від інших форм СЕД, діагностика гіпермобільного СЕД здійснюється виключно на основі клінічних даних, оскільки специфічні генетичні мутації, пов’язані з цією формою, поки що не ідентифіковані.

При підозрі на СЕД важливо провести диференційну діагностику з іншими станами, які можуть мати схожі клінічні прояви:

1. Інші форми СЕД, оскільки симптоми можуть істотно відрізнятися між різними типами цього захворювання.
2. Захворювання нервової системи або м’язові дистрофії, які можуть проявлятися гіпотонусом м’язів.
3. Синдром Марфана, інше спадкове захворювання сполучної тканини, яке характеризується довгими кінцівками, гнучкістю суглобів та іншими схожими характеристиками.
4. Еластична псевдоксантома, захворювання, у якому відбуваються зміни в еластичних волокнах шкіри.
5. Еластоліз, стан, при якому відбувається деградація еластичних волокон.
6. Недосконалий остеогенез, відомий також як «крихкість кісток», захворювання, що викликає часті переломи та інші структурні порушення кісток.

Для коректної диференціації цих станів потрібен комплексний підхід у діагностиці, включаючи клінічний огляд, аналіз сімейного анамнезу та лабораторні дослідження.

Лікування

При управлінні СЕД важливо вжити кілька ключових заходів, спрямованих на інформування та підтримку пацієнтів:

1. Батьки дітей з діагностованим СЕД повинні бути повністю обізнані про всі потенційні ризики, пов’язані із захворюванням, а також про стратегії профілактики. У міру дорослішання пацієнти повинні отримувати всю необхідну інформацію, щоб самостійно керувати своїм станом.
2. За наявності гіпермобільності суглобів, що є характерною ознакою для багатьох форм СЕД, дуже важливо займатися фізичними вправами, спрямованими на зміцнення м’язів та стабілізацію суглобів. Вибір типу активності повинен бути зроблений з урахуванням уникнення травмонебезпечних видів спорту та активностей, таких як контактні види спорту, катання на ковзанах або гра на духових музичних інструментах.
3. Для контролю сильного та тривалого болю можуть застосовуватися парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Також може бути рекомендований прийом вітаміну С, особливо пацієнтам із кіфосколіозним СЕД, для підтримки структури сполучної тканини.

Ці заходи спрямовані на мінімізацію ускладнень та покращення якості життя пацієнтів із СЕД.

4. У разі частих переломів кісток у пацієнтів із СЕД слід розглянути застосування біфосфонатів. Ці препарати допомагають зміцнювати кісткову тканину, знижуючи ризик подальших переломів.
5. Хірургічне втручання, необхідне при розривах судинних або кишкових стінок, здійснюється з особливою обережністю через високу крихкість тканин у пацієнтів із СЕД. При операціях шви накладаються з меншими інтервалами і залишаються більш тривалий період, ніж це потрібно в осіб без цього захворювання, щоб забезпечити надійне загоєння.
6. При повторних підвивихах суглобів, характерних для пацієнтів із СЕД, часто потрібні ортопедичні процедури для стабілізації суглобів. У таких випадках може знадобитися спеціальне обладнання для підтримки мобільності, таке як милиці або візок.

Ці заходи спрямовані на мінімізацію ризику ускладнень та покращення управління станом пацієнтів із СЕД.

Моніторинг

Для управління СЕД потрібен комплексний підхід з урахуванням специфіки різних типів захворювання:

1. Необхідність регулярного ортопедичного контролю для моніторингу функції суглобів та викривлення хребта, що допомагає вчасно виявляти та коригувати можливі ускладнення.
2. Проведення ехокардіографії кожні 5 років для оцінки діаметра висхідної аорти та функції серцевих клапанів, що критично для запобігання серцево-судинним ускладненням.
3. Дотримання обережності при проведенні ендоскопії шлунково-кишкового тракту через підвищений ризик кровотеч та можливий розрив стінок.
4. Обережний підхід до проведення артеріографії з катетеризацією, особливо у пацієнтів із судинним типом СЕД, через ризик розшарування або розрив судини.
5. Суворий контроль артеріального тиску для мінімізації ризику аневризм та розривів артерій, що є критично важливим аспектом в управлінні захворюванням.
6. Розгляд полісомнографії для оцінки нічної гіпоксемії у пацієнтів з вираженим гіпотонусом м’язів, що може впливати на якість сну та загальний стан здоров’я.
7. Проведення офтальмологічного огляду для оцінки гостроти зору та стану очного яблука, що допомагає ідентифікувати можливі порушення очей, пов’язані з СЕД.

Особливі випадки

Вагітність у жінок з діагностованим СЕД потребує особливої уваги через підвищений ризик ускладнень як для матері, так і для плода. Зокрема, існує високий ризик передчасного розриву плодових оболонок та матки, що унеможливлює ретельний медичний контроль у період вагітності. Враховуючи ці ризики, у більшості випадків жінкам із СЕД рекомендується плановий кесарів розтин, щоб мінімізувати небезпеку виникнення зазначених ускладнень під час природних пологів. Такий підхід дозволяє забезпечити безпечніші умови як для народження дитини, так і для здоров’я матері.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із СЕД значно варіює залежно від конкретного типу захворювання. Особливо високий ризик передчасної смерті пов’язаний із судинним типом СЕД, який може призводити до серйозних ускладнень, таких як розрив великих артерій. Для всіх типів СЕД характерні певні ризики, що зумовлені порушеннями функції сполучної тканини. Це впливає на різні системи організму, включаючи опорно-рухову. Пацієнти із СЕД часто стикаються з дегенеративними змінами у суглобах, що є одним із пізніх наслідків порушень в опорно-руховій системі. Ці зміни можуть значно знижувати якість життя через біль та обмеження рухливості.