Етіологія та патогенез

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, або ДВЗ-синдром, є патологічним станом, при якому активується система згортання крові по всьому організму. Це може виникати як реакція на різні серйозні захворювання чи травми і часто призводить до тяжких наслідків.

ДВЗ-синдром може бути як гострим, так і хронічним. Гострий ДВЗ-синдром найчастіше виникає на тлі серйозних станів, таких як сепсис, тяжкі інфекції або значні фізичні травми. Він також може бути викликаний гострими абдомінальними станами, такими як панкреатит, або серйозними порушеннями функції печінки. Крім того, гострі акушерські ускладнення, такі як передчасне відшарування плаценти, можуть спровокувати розвиток гострого ДВЗ-синдрому. Отруєння, наприклад укуси отруйних змій, або гострі реакції на трансфузії можуть викликати ДВЗ-синдром.

Хронічний ДВЗ-синдром зазвичай асоціюється із тривалими захворюваннями, такими як злоякісні новоутворення або хронічні запальні процеси. Синдром Казабаха — Мерріта, пов’язаний з гігантськими гемангіомами, та аневризми аорти також можуть зумовлювати розвиток хронічної форми ДВЗ-синдрому.

Етіопатогенез ДВЗ-синдрому полягає в генералізованій активації коагуляції крові, яка може відбуватися паралельно з активацією або пригніченням фібринолітичної системи. У результаті активного згортання крові утворюються мікротромби, які можуть заблокувати дрібні судини та порушити кровопостачання органів і тканин, що надзвичайно небезпечно для життя.

Наслідки генералізованої активації коагуляційного гемостазу при ДВЗ-синдромі мають два основні прояви, кожен з яких становить серйозну загрозу для здоров’я:

• множинні тромби в мікроцикуляторному руслі і, рідше, у великих судинах:
  • формування тромбів у мікросудинах призводить до порушення мікроциркуляції крові, що може спричинити ішемічне пошкодження різних органів. Ішемія органів, таких як серце, головний мозок, нирки та легені, може призвести до їх функціональної недостатності, що посилюється за участю великих судин та може викликати широкомасштабні органні ушкодження;
• підвищення витрати тромбоцитів, фібриногену та інших факторів згортання крові:
  • активація згортання крові призводить до підвищеної витрати тромбоцитів і факторів, що згортають, що може викликати їх дефіцит. Цей дефіцит, своєю чергою, веде до геморагічного діатезу — стану, при якому порушується здатність крові до згортання. Геморагічний діатез виявляється у вигляді підвищеної кровоточивості, яка може бути небезпечною, особливо якщо кровотеча відбувається в життєво важливих органах або тканинах.

Обидва ці процеси — тромбоутворення і підвищена витрата факторів згортання крові — можуть перебувати в складній взаємодії, погіршуючи перебіг основного захворювання, що викликало ДВЗ-синдром, і значно погіршуючи прогноз для пацієнта.

Клінічна картина

Клінічна картина та характеристики перебігу ДВЗ-синдрому значно відрізняються залежно від гостроти та тривалості процесу:

1. Гострий ДВЗ-синдром.

Гострий ДВЗ-синдром проявляється різким та блискавичним розвитком симптомів. Цей стан характеризується такими клінічними особливостями:

• сильні кровотечі спостерігаються з різних джерел, включаючи післяопераційні рани, слизові оболонки (наприклад носа та рота), статеві шляхи та місця внутрішньосудинних ін’єкцій. Ці кровотечі спричинені підвищеною витратою факторів згортання крові та тромбоцитів;
• ішемічні ураження органів: через утворення множинних тромбів у мікроциркуляторному руслі виникають ішемічні ураження різних органів, що може призвести до гострої ниркової, печінкової або дихальної недостатності. Крім того, можливий розвиток як ішемічних, так і геморагічних інсультів, що погіршує загальний стан пацієнта.

2. Хронічний ДВЗ-синдром. Хронічна форма ДВЗ-синдрому має менш виражену клінічну картину і зазвичай проявляється повільно та поступово:

• незначні прояви геморагічного діатезу: до них належать рецидивні носові кровотечі, легке утворення синців, петехії на шкірі та слизових оболонках. Ці симптоми відображають легке підвищення витрати факторів згортання крові, що не веде до такого серйозного ішемічного пошкодження органів, як при гострій формі.

Загальні аспекти управління ДВЗ-синдромом

В обох випадках при управлінні ДВЗ-синдромом потрібні ретельна діагностика і підбір адекватної терапії, спрямованої на корекцію основного захворювання, що викликало ДВЗ-синдром, а також на відновлення балансу між системами згортання й антизгортання крові. Оптимізація терапії та моніторинг стану пацієнта мають ключове значення для покращення результатів та зниження ризику розвитку ускладнень.

Діагностика

При діагностиці ДВЗ-синдрому потрібен комплексний підхід, оскільки одиночного лабораторного тесту, який надійно вказував би на нього, не існує. Діагноз встановлюється на підставі клінічних проявів, історії хвороби та серії лабораторних досліджень, а також шляхом виключення інших можливих причин. Особлива увага приділяється наявності захворювань, здатних провокувати ДВЗ-синдром. Ось основні параметри та методи, що використовуються для діагностики гострої та хронічної форм ДВЗ-синдрому:

1. Гострий ДВЗ-синдром.

Діагностика гострої форми ДВЗ-синдрому включає такі лабораторні параметри:

• тромбоцитопенія: кількість тромбоцитів зазвичай становить 50 000–100 000/мкл, і це часто є першим симптомом;
• шизоцити в периферичній крові: наявність шизоцитів, які виявляються при мікроскопії мазка периферичної крові, вказує на мікроангіопатичний гемолітичний стан;
• подовження часу згортання: включає подовжений протромбіновий час (ПЧ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) та тромбіновий час;
• рівень фібриногену: може бути зниженим або підвищеним у початковій стадії через його роль як білка гострої фази;
• D-димер: підвищений рівень D-димеру вказує на активний фібриноліз та тромбоутворення.

2. Хронічний ДВЗ-синдром.

Діагностика хронічної форми ДВЗ-синдрому зазвичай показує такі результати:

• тести в межах норми або з незначними змінами: рівень фібриногену може бути підвищеним;
• тромбоцити: кількість тромбоцитів може бути знижена;
• маркери тромбогенезу: включають фрагмент F1+2 протромбіну та тромбінові комплекси, які зазвичай не визначаються у рутинній практиці, але їх рівень може бути підвищений;
• D-димер: підвищення рівня D-димеру також може відмічатися при хронічному ДВЗ-синдромі, вказуючи на активність коагуляції, що триває.

Ідентифікація основного захворювання, що викликає ДВЗ-синдром, є критично важливим аспектом діагностики, оскільки лікування основного захворювання часто є ключовим в управлінні ДВЗ-синдромом.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ДВЗ-синдрому важлива для виключення інших станів, які можуть імітувати симптоми або мати схожі лабораторні показники. Розглянемо деякі з ключових станів, які необхідно враховувати під час діагностики:

1. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП):

• ТТП – це рідкісне захворювання, що характеризується значною тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією. Відмінні риси ТТП від ДВЗ-синдрому включають:
  • нормальний або дещо подовжений час згортання крові (на відміну від ДВЗ-синдрому, де час згортання може бути значно подовженим);
  • відсутність поширеного активованого фібринолізу, що зазвичай відмічається при ДВЗ-синдромі;
  • наявність нейрологічних симптомів та лихоманки, які більш типові для ТТП.

2. Гемолітико-уремічний синдром (ГУС). ГУС, як і ТТП, проявляється тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, але також супроводжується нирковою недостатністю.

Диференціальні особливості ГУС:

• гостра ниркова недостатність, що є провідним симптомом;
• нормальний або злегка подовжений час згортання крові;
• відсутність поширення коагулопатії, характерної для ДВЗ-синдрому.

3. Інші тромботичні мікроангіопатії. Ці захворювання також можуть проявлятися мікроваскулярними тромбозами та тромбоцитопенією, але зазвичай без широкого поширення коагулопатії, як при ДВЗ-синдромі.

4. Первинний гіперфібриногеноліз. Цей стан може виникати внаслідок тромболітичної терапії або у пацієнтів з певними видами раку (наприклад рак передміхурової залози).

Основні характеристики:

• зниження рівня фібриногену без загальної активації системи згортання крові;
• відсутність значного тромбоутворення, що спостерігається при ДВЗ-синдромі.

5. Захворювання печінки. Захворювання печінки можуть викликати коагулопатію через недостатній синтез коагуляційних факторів, що також необхідно враховувати при диференційній діагностиці.

6. Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ). ГІТ — це імуноопосередкований стан, викликаний лікарськими засобами, що призводить до тромбоцитопенії та підвищеного ризику тромбозів. Відрізняється від ДВЗ-синдрому наявністю антитіл до комплексів гепарину та фактора тромбоцитів 4 (PF4).

При диференційній діагностиці необхідно ретельно аналізувати клінічну картину, історію хвороби та результати лабораторних досліджень, щоб точно визначити причину та обрати відповідне лікування.

Лікування

При лікуванні ДВЗ-синдрому потрібен комплексний підхід, метою якого є лікування основного захворювання та підтримка гемостатичної системи.

Ось ключові аспекти лікування:

1. Лікування основного захворювання. Це критично важливий аспект лікування, оскільки успішне управління основним захворюванням, таким як сепсис, може суттєво покращити прогноз при ДВЗ-синдромі. Включає:

• антибіотикотерапію при бактеріальних інфекціях;
• усунення джерел інфекції;
• підтримку гемодинамічної стабільності;
• застосування протизапальної терапії, якщо це необхідно.

2. Трансфузії компонентів крові чи продуктів крові.

Трансфузійна терапія використовується для корекції аномалій у системі гемостазу:

• еритроцитарна маса: застосовується при значній крововтраті для відновлення об’єму крові та покращення кисневої транспортної функції;
• свіжозаморожена плазма крові: застосовується при активній кровотечі та значному подовженні АЧТЧ або ПЧ більш ніж у 1,5 раза; при рівні фібриногену у плазмі крові <1 г/л для поповнення дефіциту факторів коагуляції;
• кріопреципітат: вводиться при дефіциті фібриногену для підвищення його рівня, доза становить 1 ОД/10 кг маси тіла кожні 24 год;
• концентрат фібриногену: застосовується при низьких рівнях фібриногену для швидкого та контрольованого поповнення його дефіциту;
• тромбоцитарна маса: застосовується при тромбоцитопенії (<20 000/мкл або <50 000/мкл за наявності геморагічного діатезу), доза становить 1–2 ОД/10 кг маси тіла.

При лікуванні ДВЗ-синдрому застосовують різні підходи, включаючи застосування лікарських засобів, таких як гепарин та інгібітори фібринолізу, залежно від клінічної картини та особливостей перебігу захворювання.

Застосування гепарину

• Гепарин може застосовуватись у кількох контекстах при ДВЗ-синдромі:
  • хронічний компенсований ДВЗ-синдром з переважанням тромбозу: гепарин ефективний для профілактики та лікування тромбозів;
  • специфічні ситуації: включаючи внутрішньоматкову смерть плода та гіпофібриногенемію перед індукцією пологів, а також перед резекцією аневризми аорти за наявності сильних кровотеч;
  • доза та адміністрування: при значній загрозі розвитку кровотеч можна застосовувати нефракціонований гепарин з коротким часом дії, який вводиться внутрішньовенно без болюсу в дозі 500 ОД/год або 10 ОД/кг/год. Важливо відзначити, що мета полягає у значному подовженні АЧТЧ (в 1,5–2,5 раза);
  • при управлінні ДВЗ-синдромом з домінуючим тромбозом або фульмінантними симптомами, включаючи ішемію нижніх кінцівок, вибір терапії залежить від поточних клінічних обставин та ризику пов’язаних з ними ускладнень.

Ось ключові аспекти застосування гепарину за таких умов:

1. Вибір форми гепарину:

• • низькомолекулярний гепарин (НМГ): краще при тромбозі, оскільки має більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, нижчий ризик кровотеч і триваліший період напіввиведення, що спрощує керування дозою та контроль за станом пацієнта;
  • нефракціонований гепарин (НФГ): застосовується при значній загрозі розвитку кровотеч, оскільки його дію можна швидко скасувати, що є критично важливим в умовах можливих гострих кровотеч. НФГ може бути введений у дозі 500 ОД/год (або 10 ОД/кг/год) внутрішньовенно без болюсу, і не варто прагнути значного подовження АЧТЧ.

2. Застосування та моніторинг:

• • доза та моніторинг: рівень антитромбіну в плазмі крові повинен становити >30%, щоб гепарин був ефективним. При застосуванні НФГ важливо не прагнути сильного подовження АЧТЧ (в 1,5–2,5 раза від норми), оскільки це підвищує ризик кровотеч;
  • профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ): НФГ або НМГ у профілактичних дозах показані для зниження ризику ВТЕ у пацієнтів з хронічним або гострим ДВЗ-синдромом, особливо у тих, хто перебуває у тяжкому стані або не має активних кровотеч.

3. Специфічні ситуації. Гострий ДВЗ-синдром без кровотечі: у таких випадках може бути доцільним застосування профілактичних доз НМГ або НФГ для запобігання подальшому тромбоутворенню та мінімізації ризику ВТЕ.

4. Особливі запобіжні заходи. Необхідно ретельно оцінювати ризик та користь терапії, особливо при існуючих ризиках кровотеч, тяжкій тромбоцитопенії, активній кровотечі, гострій печінковій недостатності або ознаках кровотечі в центральній нервовій системі.

Застосування інгібітора фібринолізу (транексамова кислота)

• Транексамова кислота застосовується в поодиноких випадках ДВЗ-синдрому з інтенсивним фібринолізом, зокрема:
  • особливі умови: при гострому промієлоцитарному лейкозі, раку передміхурової залози та іноді при синдромі Казабаха — Мерріта;
  • доза: внутрішньовенно 10–15 мг/кг маси тіла;
  • протипоказання: не слід застосовувати за наявності гематурії, ниркової недостатності, симптомів ішемічного ураження органів або у випадках хронічного ДВЗ-синдрому.

Загальні рекомендації

При виборі терапевтичної стратегії важливо враховувати всю клінічну картину, включаючи ризики та протипоказання, а також необхідність індивідуалізації підходу до кожного пацієнта залежно від основного захворювання та пов’язаних із ним ускладнень.