Визначення, етіологія, патогенез

Синдром Бадда — Кіарі (СБК) — це рідкісний, але потенційно небезпечний для життя стан, пов’язаний з порушенням венозного відтоку печінки. Розвивається в результаті тромбозу або обструкції на будь-якому рівні від внутрішньопечінкових вен до гирла нижньої порожнистої вени. Це призводить до застою крові в печінці, ішемії, пошкодження гепатоцитів і, у тяжких випадках, до фіброзу або цирозу печінки.

Механізми та причини

СБК найчастіше розвивається на тлі гіперкоагуляції — стану, при якому кров схильна до утворення тромбів. Причини можна умовно поділити на кілька груп:

Гематологічні захворювання (мієлопроліферативні неоплазії):

- справжня поліцитемія;
- есенційний тромбоцитоз;
- первинний мієлофіброз.

Спадкові тромбофілії:

- мутація фактора V Лейдена;
- мутація гена протромбіну (G20210A);
- дефіцит антитромбіну III, протеїну C та S.

Придбані тромбофілії:

- нічна пароксизмальна гемоглобінурія;
- антифосфоліпідний синдром.

Системні запальні та аутоімунні захворювання:

- саркоїдоз;
- хвороба Бехчета;
- системний червоний вовчак та інші захворювання сполучної тканини;
- запальні захворювання кишок (хвороба Крона, виразковий коліт).

Гормональні та фізіологічні фактори:

- прийом пероральних контрацептивів;
- вагітність;
- післяпологовий період.

Ідіопатична форма:

- до 25% випадків не вдається виявити точну причину.

Клінічна картина

Клінічний перебіг СБК

Прояви СБК багато в чому залежать від кількості уражених вен, швидкості розвитку тромбозу та ступеня порушення венозного відтоку з печінки. Захворювання може мати асимптоматичну, гостру, підгостру або хронічну форму, кожна з яких має свої особливості.

Асимптоматичний перебіг

У ряді випадків тромбоз зачіпає лише одну з 3 печінкових вен. При цьому компенсаторні механізми забезпечують збереження функції печінки і захворювання може мати безсимптомний перебіг. Такі форми часто виявляються випадково під час проведення ультразвукової діагностики (УЗД) чи комп’ютерної томографії (КТ) з інших причин.

Гостра форма

Тромбоз усіх 3 печінкових вен викликає раптове та швидко прогресуюче погіршення стану:

виражений біль у правому підребер’ї;
гепатомегалія (збільшення печінки) через набряк паренхіми;
масивний асцит, вираженість якого швидко збільшується;
можлива жовтяниця, хоч і не у всіх випадках;
при залученні нижньої порожнистої вени спостерігаються набряки нижніх кінцівок, особливо при компресії або тромбозі;
у тяжких випадках розвивається гостра печінкова недостатність, у цьому випадку потрібна невідкладна допомога.

Підгострий перебіг

Розвивається протягом кількох тижнів:

гепатомегалія;
асцит, вираженість якого збільшується повільно;
помірний біль у животі;
можливі набряки ніг;
пацієнти можуть скаржитися на зниження апетиту, стомлюваність, ознаки портальної гіпертензії.

Хронічна форма

Найчастіша форма СБК. Симптоми розвиваються поступово, часто протягом кількох місяців:

періодичний чи стійкий асцит;
збільшення печінки та селезінки;
жовтяниця, у тому числі при цирозі, що розвивається;
набряки нижніх кінцівок, особливо при утрудненні відтоку по нижній порожній вені;
ознаки хронічної печінкової недостатності: гіпоальбумінемія, порушення згортання, енцефалопатія.

У тяжких випадках можливий розвиток ускладнень — варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею, печінкова енцефалопатія, синдром гепаторенального ушкодження.

Діагностика СБК

Допоміжні дослідження

Для своєчасного та точного виявлення СБК необхідний комплексний підхід із використанням лабораторних та візуалізаційних методів. Комбіноване застосування цих досліджень дозволяє не лише підтвердити діагноз, а й оцінити тяжкість процесу, ступінь тромбозу та можливі ускладнення.

Лабораторні дослідження.

Лабораторна діагностика має допоміжний характер, але з її допомогою можна отримати важливі клінічні орієнтири:

підвищення трансаміназ (АлАТ, АсАТ) — відображає пошкодження гепатоцитів;
підвищення загального та прямого білірубіну — пов’язане з порушенням дренажу жовчі та клітинним розпадом.

При гострій печінковій недостатності можуть відмічатися:

подовження протромбінового часу;
підвищення рівня аміаку;
зниження рівня альбуміну;
гіпоглікемія.

УЗД з допплерографією.

Це метод першої лінії, який доступний, неінвазивний та високо інформативний, за його допомогою:

виявляють тромбоз однієї або кількох печінкових вен;
визначають гепатомегалію, спленомегалію, асцит;
при хронічному перебігу може відзначатися гіпертрофія хвостатої частки печінки, що компенсує венозний відтік;
показує обмеження або відсутність прохідності нижньої порожнистої вени.

Однак у деяких випадках допплер-УЗД може дати помилково-негативні або неоднозначні результати, особливо при частковому тромбозі або наявності колатералей.

КТ чи магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастуванням.

Ці методи використовуються при:

підозрі на СБК при нормальній або непереконливій ультразвуковій картині;
визначенні протяжності тромбозу;
виключенні пухлинного тромбозу (наприклад при гепатоцелюлярній карциномі);
виявленні вторинних причин тромбозу — пухлин, абсцесів або компресії судин.

МРТ додатково можна використовувати для оцінки тканинної структури печінки, наявності фіброзу та стану портальної системи.

Діагностика СБК ґрунтується насамперед на даних візуалізаційних досліджень, оскільки клінічна картина може бути неспецифічною або змінюватись залежно від форми захворювання.

Диференційна діагностика СБК

При діагностиці СБК необхідно виключити інші захворювання, що викликають порушення венозного відтоку з печінки та схожу клінічну картину. Найбільш важливе значення має розмежування з венооклюзійною хворобою печінки (ВОХП).

ВОХП (також відома як синдром синусоїдальної обструкції):

уражаються дрібні внутрішньопечінкові вени, а не великі печінкові вени, як при СБК;
клінічна картина схожа: гепатомегалія, асцит, біль у правому підребер’ї, підвищення рівня білірубіну.

Відмінні ознаки:

частіше розвивається після хімієтерапії (особливо при трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин);
може розвинутись протягом 21 дня після трансплантації;
менш виражена портальна гіпертензія, перебіг зазвичай більш сприятливий;
за допомогою біопсії печінки можна підтвердити діагноз, виявляючи облітерацію дрібних венул.

Констрикція печінкових вен:

може бути зумовлена зовнішньою компресією пухлиною, кістою, збільшеним лімфовузлом або діафрагмальними змінами;
візуалізація (КТ, МРТ) показує стиснення, а не тромбоз вен;
тактика лікування орієнтована на усунення механічної перешкоди.

Серцева недостатність (правошлуночкова):

може імітувати СБК: асцит, гепатомегалія, набряки нижніх кінцівок;
відрізняється наявністю дилатації нижньої порожнистої вени та порожнин серця, а також типовою кардіологічною симптоматикою (задишка, набряки, набухання шийних вен);
за допомогою ехокардіографії можна відрізнити від СБК.

Цироз печінки з асцитом.

Поступовий розвиток симптомів, наявність анамнезу хронічного захворювання печінки, портальних колатералей та характерних лабораторних змін.

Важливо відрізняти від хронічного перебігу СБК, у якому може формуватися цироз.

Точна диференційна діагностика має критичне значення, оскільки лікування СБК та венооклюзійної хвороби відрізняється як за методами, так і за показаннями.

Діагностична тактика при СБК

При гострому або хронічному захворюванні печінки нез’ясованої етіології, що особливо супроводжується асцитом, болем у правому підребер’ї або збільшенням печінки, необхідно обов’язково оцінювати венозний відтік із печінки.

Етапи візуалізаційної діагностики.

Першим методом дослідження має бути УЗД із допплерографією, що дозволяє:

виявити тромбоз печінкових вен;
оцінити прохідність нижньої порожнистої вени;
визначити наявність асциту, гепато- та спленомегалії.

При сумнівних чи нормальних результатах УЗД, але збереженні клінічної підозри слід проводити:

КТ із контрастуванням;
або МРТ з контрастуванням, особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок або непереносимістю йодовмісних контрастів.

Ці методи дозволяють не лише підтвердити діагноз СБК, але й виключити інші причини обструкції вен, пухлинні утворення, абсцеси, кісти та зовнішню компресію.

Виявлення причин тромбозу.

Усім пацієнтам з підтвердженим діагнозом СБК показано повне обстеження на гіперкоагуляційні стани, навіть якщо вже встановлено один фактор ризику. Численні причини нерідко співіснують.

Діагностика включає:

дослідження на мутацію фактора V Лейдена;
мутацію гена протромбіну (G20210A);
рівні антитромбіну III, протеїнів C та S;
тести на антифосфоліпідний синдром;
оцінка на наявність мієлопроліферативних захворювань;
при необхідності — аналіз кісткового мозку.

Консультація гематолога.

Обов’язкова для всіх пацієнтів із СБК, щоб:

уточнити причини гіперкоагуляції;
підібрати індивідуальну схему антикоагулянтної терапії;
розглянути показання додаткових досліджень (включаючи генетичні та молекулярні тести).

Правильна діагностична стратегія дозволяє виявити СБК на ранній стадії та запобігти тяжким ускладненням.

Лікування СБК

Мета терапії — відновлення венозного відтоку з печінки, запобігання прогресу тромбозу та мінімізація ускладнень. Лікування проводиться поетапно, з урахуванням тяжкості стану та відповіді на терапію.

Антикоагулянтна терапія — перша лінія.

Антикоагулянти застосовуються у всіх пацієнтів, включаючи тих, у кого вже розвинулося варикозне розширення вен стравоходу (за умови проведення профілактики кровотеч, наприклад, із застосуванням неселективних блокаторів β-адренорецепторів або ендоскопічної лігатури).

У гострий період:

нефракціонований гепарин (при необхідності швидкої корекції дози, особливо у стаціонарі);
низькомолекулярний гепарин — бажаний при стабільному стані та амбулаторному спостереженні.

Для тривалої терапії:

антагоністи вітаміну К (варфарин), з цільовим міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) зазвичай 2–3;
антикоагулянти не лише зупиняють прогресування тромбозу, а й сприяють частковій реканалізації судин.

Інтервенційне лікування.

Якщо на фоні антикоагулянтної терапії відмічаються:

прогресуюче погіршення функції печінки або нирок;
посилення асциту;
розвиток печінкової енцефалопатії, необхідно розглянути ендоваскулярні втручання:

- TIPS (транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування) — золотий стандарт в інтервенційній терапії СБК, що забезпечує обхідне русло для відтоку крові;
- у деяких випадках можливе виконання прямого портокавального анастомозу, особливо при анатомічній неможливості TIPS.

Трансплантація печінки.

Показана при:

фульмінантній печінковій недостатності;
декомпенсованому цирозі;
відсутності ефекту від медикаментозної та інтервенційної терапії.

Сучасні результати трансплантації печінки при СБК досить обнадійливі за умови раннього направлення пацієнта до спеціалізованого центру.

Комплексний підхід до лікування СБК значно підвищує шанси на виживання та покращення якості життя.

Період вагітності

СБК у вагітних

Вагітність — фактор, що значно підвищує ризик тромботичних ускладнень, включаючи СБК. Це пов’язано з фізіологічним гіперкоагуляційним станом, змінами венозного відтоку та можливими генетичними тромбофіліями.

Діагностика

У вагітних УЗД з допплерографією є методом першої лінії, оскільки:

безпечно як для матері, так і для плода;
за його допомогою можна візуалізувати тромбоз печінкових вен, асцит, гепатомегалію;
можливо виявити порушення прохідності нижньої порожнистої вени, особливо у III триместр.

Якщо потрібно уточнення діагнозу, перевага надається МРТ без контрасту, оскільки КТ та контрастні препарати можуть бути обмежені у використанні у період вагітності.

Лікування

Вибір терапії ґрунтується на безпеці як для матері, так і для плода.

Препаратом вибору є низькомолекулярний гепарин (НМГ):

не проникає крізь плаценту;
ефективний у профілактиці та лікуванні тромбозів.

Антагоністи вітаміну К (АВК), наприклад варфарин, протипоказані в період вагітності, особливо в I триместр, через їхню тератогенну дію.

Проте АВК допустимі у період годування грудьми, оскільки виділяються у грудне молоко в клінічно значимій кількості.

TIPS проводяться тільки при неефективності медикаментозної терапії та вираженій загрозі для життя матері.

Додаткові заходи

Обов’язковим є обстеження на вроджені та набуті тромбофілії.

Спільне ведення пацієнтки гепатологом, гематологом та акушером-гінекологом.

При своєчасному виявленні та лікуванні СБК у вагітних дозволяє мінімізувати ризики як для матері, так і для дитини.

Моніторинг

Скринінг гепатоцелюлярної карциноми при хронічному СБК.

У пацієнтів із хронічним перебігом СБК підвищується ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), особливо на тлі фіброзу або цирозу печінки. У зв’язку з цим рекомендується проведення регулярного скринінгу:

УЗД печінки кожні 6 міс;
у разі потреби — визначення рівня альфа-фетопротеїну (АФП).

Такий підхід дозволяє виявити ГЦК на ранній стадії, коли можливе проведення радикального лікування, включаючи резекцію або трансплантацію печінки.