Вінниця
Нозологічний довідник лікаря

Шлуночкова тахікардія при кардіоміопатії

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Шлуночкові аритмії, у тому числі шлуночкова тахікардія (ШТ) та фібриляція шлуночків (ФШ), можуть розвиватися при всіх формах кардіоміопатій, представляючи потенційну загрозу життю.

При дилатаційній кардіоміопатії неішемічного походження шлунково-кишкового тракту може розвиватися в зонах ураженого міокарда як правого, так і лівого шлуночка. Крім того, виявляються специфічні форми тахікардії, такі як реципрокна ШТ, пов’язана з проведенням імпульсу антероградно правою ніжкою пучка Гіса і ретроградно лівою, формуючи коло re-entry в провідній системі.

У разі аритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка (АКПШ) ШТ зазвичай зумовлена стійкими колами ріентрі, що циркулюють у межах правого шлуночка. Ці аритмії нерідко поліморфні і становлять високий ризик розвитку ФШ та раптової серцевої смерті.

Клінічна картина

Клінічні прояви ШТ залежать передусім від частоти серцевого ритму під час нападу, а також від ступеня тяжкості структурного ураження міокарда, характерного для тієї чи іншої форми кардіоміопатії. У більшості випадків пароксизми ШТ схильні до рецидивування та становлять серйозну загрозу, оскільки асоційовані з підвищеним ризиком раптової серцевої смерті.

Діагностика

ЕКГ при шлуночкових аритміях

Під час нападу реципрокної ШТ, що виходить з ніжок пучка Гіса, а також при тахікардії, пов’язаної з АКПШ, на електрокардіограмі (ЕКГ) реєструється характерна морфологія комплексів QRS, що нагадує блокаду лівої ніжки пучка Гіса.

Для підтвердження діагнозу реципрокної ШТ, що виходить із провідної системи серця, доцільним є проведення електрофізіологічного дослідження. За допомогою цього методу можливо не лише уточнити механізм аритмії, а й за необхідності виконати радіочастотну абляцію під час процедури.

Лікування

Підходи до лікування ШТ при кардіоміопатії:

  1. Реципрокна ШТ із ніжок пучка Гіса. Основний метод лікування — черезшкірна радіочастотна абляція правої ніжки пучка Гіса. Часто процедура супроводжується імплантацією кардіостимулятора з огляду на високий ризик розвитку порушень провідності після абляції.
  2. ШТ при дилатаційній кардіоміопатії. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) рекомендується:
  • після епізодів зупинки кровообігу, спричинених ШТ або ФШ;
  • при стійкій ШТ, що супроводжується вираженими гемодинамічними порушеннями;
  • як первинна профілактика раптової серцевої смерті у пацієнтів із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) ≤35% та функціональним класом II або III за класифікацією хронічної серцевої недостатності Нью-Йоркської асоціації кардіологів (New York Heart Association Functional Classification — NYHA) за умови, що вони отримують оптимальну медикаментозну терапію не менше ніж 3 міс.

Якщо після імплантації ІКД фіксуються рецидивні симптомні шлуночкові аритмії, незважаючи на адекватне програмування пристрою та застосування блокаторів β-адренорецепторів, слід розглянути:

  • додавання аміодарону;
  • заміну блокатора β-адренорецептора на соталол;
  • проведення радіочастотної абляції.

У разі неефективності вищевказаних заходів можна застосовувати флекаїнід за умови відсутності вираженої серцевої недостатності.

3. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) є основним методом вторинної профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією (ГКМП), які перенесли епізоди ШТ або ФШ.

У контексті первинної профілактики рішення про ІКД ґрунтується на комплексній оцінці індивідуального ризику:

  • розрахунок 5-річного ризику смерті з використанням спеціалізованого калькулятора;
  • додаткові фактори ризику: наявність пізнього контрастного посилення (понад 5%), апікальна аневризма лівого шлуночка, аномальна реакція при навантаженні, виявлені патогенні мутації білків саркомірів.

При середньому рівні ризику ІКД може бути рекомендований з урахуванням клінічної картини та переваг пацієнта.

Фармакотерапія

Немає переконливих даних про здатність антиаритмічних препаратів, за винятком блокаторів β-адренорецепторів, знижувати ризик раптової серцевої смерті у пацієнтів з ГКМП.

Аміодарон може призначатися:

  • пацієнтам, яким неможливо імплантувати ІКД;
  • особам з ІКД, які мають адекватні розряди приладу.

Радіочастотна абляція. Для обраних хворих з ГКМП, зафіксованою рецидивною симптомною мономорфною ШТ або повторними розрядами ІКД на тлі неефективності або непереносимості медикаментозної терапії може бути розглянута катетерна абляція в умовах спеціалізованого центру.

Тактика ведення пацієнтів з АКПШ:

  1. АКПШ з підтвердженою ШТ або ФШ. Імплантація ІКД вважається стандартом лікування. У випадках, коли встановлення пристрою неможливе, рекомендується застосування блокаторів β-адренорецепторів. При рецидивах аритмії можливе додавання аміодарону, флекаїніду або соталолу. Якщо зберігаються епізоди мономорфної ШТ або ІКД спрацьовує щодо таких епізодів, незважаючи на медикаментозну терапію, слід розглянути радіочастотну абляцію у спеціалізованому центрі.
  2. АКПШ без документованої ШТ. У таких пацієнтів можливе профілактичне призначення блокаторів β-адренорецепторів, особливо за наявності симптомів, що вказують на ризик розвитку аритмії.
  3. Профілактична ІКД може бути розглянута за наявності певного діагнозу АКПШ і хоча б одного з таких факторів ризику:
    • епізоди аритмічної непритомності;
    • тяжка форма систолічної дисфункції правого або лівого шлуночка;
    • симптоматика, що вказує на аритмічний характер (наприклад переднепритомні стани або прискорене серцебиття), на тлі помірної дисфункції ПШ або ЛШ та наявність нестійкої ШТ або ШТ, індукованої при електрофізіологічному дослідженні.
ГоловнаКошикОбране