Шлунково-кишкова кровотеча

Содержание

Визначення

Шлунково-кишковою кровотечею є вихід крові в просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що може проявлятися різними клінічними симптомами або залишатися прихованим.

Визначення та класифікація:

• гостра кровотеча характеризується одноразовою крововтратою об’ємом >500 мл, і тому потрібна негайна медична допомога через підвищений ризик для життя.
• Хронічна кровотеча описується як добова крововтрата ≈50 мл, яка часто залишається непомітною протягом тривалого часу, але може призводити до залізодефіцитної анемії.

Прихована кровотеча виявляється лише за позитивного результату аналізу калу на приховану кров без явних клінічних ознак. Цей стан може сигналізувати про необхідність подальшого обстеження щодо виявлення джерела крововтрати.

Відповідно до сучасних стандартів Американського коледжу гастроентерології (American College of Gastroenterology — ACG), термін «кровотеча з невизначеною причиною» використовується, коли джерело кровотечі не вдається виявити навіть після повного комплексу ендоскопічних та радіологічних досліджень, включно з тонкою кишкою.

Розподіл кровотеч на верхні та нижні залежить від локалізації джерела:

• кровотеча з верхнього відділу ШКТ вказує на проблеми, які знаходяться вище зв’язки Трейтця, включно зі шлунком, стравоходом або дванадцятипалою кишкою.
• Кровотеча з нижнього відділу ШКТ зазвичай пов’язана із захворюваннями, що розвиваються нижче зв’язки Трейтця, включно з товстою, прямою кишкою і в деяких випадках нижньою частиною тонкої кишки.

Ці визначення та класифікації допомагають лікарям скласти оптимальний план діагностики та лікування, враховуючи місце та характер кровотечі, що важливо для успішного відновлення здоров’я пацієнта.

Етіологія та патогенез

Явні кровотечі із верхнього відділу ШКТ мають кілька основних причин:

1. Виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки — це найчастіша причина, що становить 50–75% усіх кровотеч із верхнього відділу ШКТ. Ці виразки можуть кровоточити через ерозію судин внаслідок запалення чи руйнування слизової оболонки.
2. Геморагічна гастропатія — посідає 2-ге місце за частотою, є причиною 10–20% усіх випадків кровотеч. Цей стан часто пов’язаний із хронічним запаленням шлунка, яке може бути посилено прийомом нестероїдних протизапальних засобів або алкоголем.
3. Варикозне розширення вен стравоходу та кардії — відбувається у близько 10% усіх випадків і зазвичай асоціюється з портальною гіпертензією на тлі цирозу печінки. Розширені вени легко травмуються, що призводить до кровотеч.
4. Виразка стравоходу — ці утворення можуть бути викликані гастроезофагеальною рефлюксною хворобою і часто локалізовані в дистальній частині стравоходу, викликаючи кровотечу внаслідок ерозії та запалення слизової оболонки.
5. Синдром Маллорі — Вейсса — фіксується в 3–7% усіх кровотеч із верхнього відділу ШКТ. Цей синдром характеризується розривами слизової оболонки кардії, найчастіше відбувається у алкоголіків або внаслідок інтенсивного та безперервного блювання, а також може виявлятися у пацієнтів, які знаходяться на діалізі.

Кожна з цих причин потребує специфічного підходу до діагностики та лікування, що наголошує на важливості точної діагностики та адекватного медичного втручання для мінімізації ризиків та наслідків кровотечі.

Рідкісні причини кровотеч із верхнього відділу ШКТ включають низку специфічних станів, кожен з яких потребує особливої уваги при діагностиці та лікуванні:

1. Рак стравоходу чи шлунка — хоча він не так часто фіксується як причина гастроінтестинальних кровотеч, злоякісні новоутворення можуть викликати кровотечу з ерозованих пухлинних ділянок.
2. GAVE-синдром (Gastric Antral Vascular Ectasia) — відомий як «кавуновий шлунок», цей синдром характеризується розширенням судин у пілоричному відділі шлунка, особливо у пацієнтів із цирозом печінки. При ендоскопії видні паралельні складки слизової оболонки з дилатованими та звивистими судинами, які можуть кровоточити, викликаючи хронічну кровотечу та залізодефіцитну анемію.
3. Портальна гастропатія — пов’язана з портальною гіпертензією і може бути джерелом кровотечі в ШКТ.
4. Травма стравоходу — рідкісна причина кровотечі, що може утворитися внаслідок попадання стороннього тіла або агресивного медичного втручання.
5. Телеангіектазії — розширені дрібні кровоносні судини, які можуть незначно кровоточити.
6. Аневризми — включно з аневризмами аорти, селезінкової артерії та підшлунково-дванадцятипалої артерії, що можуть прорватися, викликаючи значну кровотечу.
7. Коагулопатії — порушення згортання крові можуть призвести до спонтанних або кровотеч, які складно зупинити.
8. Тромбоцитопенія — низький рівень тромбоцитів також може бути причиною кровотеч, оскільки тромбоцити відіграють ключову роль у процесі згортання крові.

Кожна з цих рідкісних причин потребує детального обстеження та спеціалізованого підходу до лікування, щоб мінімізувати ризик серйозних ускладнень та поліпшити результати для пацієнтів.

Основні фактори ризику, що спричиняють розвиток кровотечі з виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також геморагічної гастропатії, включають такі, як:

1. Вік старше 50 років — з віком підвищується ризик розвитку гастродуоденальних виразок та кровотеч через зниження захисних функцій слизової оболонки шлунка та підвищення ймовірності наявності хронічних захворювань.
2. Перенесена гастродуоденальна кровотеча — наявність у минулому такої кровотечі значно підвищує ризик її повторного виникнення, оскільки це свідчить про схильність до подібних станів.
3. Інфекція Helicobacter pylori — цей мікроорганізм є одним із основних етіологічних факторів у розвитку пептичних виразок, які можуть призвести до кровотеч. H. pylori викликає хронічне запалення слизової оболонки, що підвищує ризик ерозії та утворення виразок.
4. Прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або антикоагулянтів — НПЗП можуть призводити до ушкодження слизової оболонки шлунка та кишечнику, підвищуючи ризик кровотеч, особливо у осіб старшого віку або пацієнтів з уже діагностованою виразковою хворобою. Антикоагулянти, що знижують згортання крові, також підвищують ризик кровотеч у разі наявності ерозій або виразок ШКТ.

Контроль цих факторів ризику включає регулярний медичний контроль, підбір адекватної терапії для лікування H. pylori, коригування або моніторинг режиму прийому НПЗП та антикоагулянтів, а також розгляд можливості застосування захисних препаратів для шлунка, таких як інгібітори протонної помпи (ІПП), особливо у осіб старшого віку або пацієнтів із підвищеним ризиком.

Явні кровотечі з нижнього відділу ШКТ часто пов’язані з різними патологічними станами товстої кишки. Нижче представлені основні причини таких кровотеч:

1. Гемороїдальні вузли — варикозне розширення вен заднього проходу є найчастішою причиною кровотеч із нижнього відділу ШКТ. Ці вузли можуть кровоточити, особливо після дефекації, та їх наявність не залежить від віку пацієнта.
2. НПЗП та пероральні препарати калію — ці лікарські засоби можуть викликати ерозії або виразки у ШКТ, що призводить до кровотеч.
3. Інфекційне запалення кишечнику — бактерії, такі як Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni та паразити, наприклад, Entamoeba histolytica викликають інфекції, які можуть спричинити серйозні кровотечі.
4. Поліпи прямої та ободової кишки — кровотечі можуть розвиватися в результаті їх наявності або після їх видалення у процесі ендоскопічної поліпектомії.
5. Вікові зміни — у хворих віком від 50 років часто виявляються дивертикули ободової кишки, ішемічний коліт та пухлини товстої кишки, такі як рак.
6. Специфічні вікові групи (40–50 років) — у цьому віці частіше діагностуються інфекційний коліт, неспецифічні запальні захворювання кишечнику та проблеми, пов’язані із заднім проходом та прямою кишкою, такі як гемороїдальні вузли, анальні тріщини та виразки прямої кишки.

Розуміння цих факторів ризику допомагає лікарям розробляти ефективні стратегії діагностики та лікування, що важливо для запобігання ускладненням та поліпшенню результатів лікування пацієнтів із кровотечами з нижнього відділу ШКТ.

Як рідкісні та часті причини кровотечі з нижнього і верхнього відділів ШКТ виділяють наступні стани.

Рідкісні причини кровотечі з нижнього відділу ШКТ включають:

1. Варикозне розширення вен заднього проходу, зумовлене портальною гіпертензією, що може призвести до портальної колопатії.
2. Дивертикул Меккеля з ектопічною слизовою оболонкою шлунка, може відбуватися безболісна ректальна кровотеча.
3. Ендометріоз, що особливо поширюється на кишечник, може призвести до кровотеч під час менструального циклу.
4. Аорто-кишкові нориці, які розвиваються після аорто-стегнового протезування, рідкісна, але серйозна причина кровотечі.
5. Наслідки радіотерапії, наприклад, у чоловіків після лікування раку передміхурової залози та жінок після терапії пухлин репродуктивних органів.
6. Тромбоцитопенія та коагулопатії, що можуть знизити згортання крові та спричинити кровотечі.
7. Васкуліт, запалення судин, які можуть викликати крововилив у стінках кишечнику.

Часті причини кровотечі із тонкої кишки різняться залежно від віку пацієнтів:

1. Для пацієнтів віком до 40 років:

• запальні захворювання кишечнику, такі як хвороба Крона та виразковий коліт.
• Синдроми поліпозу, які можуть призвести до утворення множинних поліпів, що викликають кровотечі.
• Дивертикул Меккеля, часто з ектопічною шлунковою слизовою оболонкою, який зумовлює кровотечу.

2. Для пацієнтів віком від 40 років:

• ангіодисплазія, розширення дрібних судин, часто виявляється в осіб похилого віку і може стати джерелом хронічної кровотечі.
• Пухлини тонкої кишки, які можуть бути злоякісними або доброякісними.
• Прийом НПЗП, який може призвести до ерозій або виразок у ШКТ.

Визначення точної причини кровотечі із ШКТ потребує комплексного діагностичного підходу, що включає ендоскопію, радіологічні дослідження та лабораторні аналізи, який дозволяє визначити найефективніший метод лікування для кожного конкретного випадку.

Прихована кровотеча з ШКТ може бути викликана різними станами, які можуть не проявлятися явними симптомами, але виявлятися при лабораторних дослідженнях калу на приховану кров або внаслідок діагностичних процедур. Нижче представлені деякі з найчастіших і рідкісних причин:

Часті причини прихованої кровотечі із ШКТ:

1. Прийом НПЗП може призводити до розвитку виразок та ерозій у шлунку та дванадцятипалій кишці, що є частою причиною кровотечі.
2. Рак ободової кишки: часто протікає без симптомів на ранніх стадіях, але може спричинити приховану кровотечу.
3. Рак шлунка: подібно до раку ободової кишки, може викликати приховану кровотечу до того, як будуть помічені будь-які інші симптоми.
4. Виразкова хвороба: як шлунка, так і дванадцятипалої кишки, може призводити до мікроскопічних кровотеч.
5. Ангіодисплазія: розширення судин у стінках ШКТ, часто в осіб похилого віку, може мати перебіг без явних симптомів.

Рідкісні причини прихованої кровотечі із ШКТ:

1. Езофагіт: запалення стравоходу може викликати незначну кровотечу.
2. Рак стравоходу: на ранніх стадіях може спричиняти незначну кровотечу.
3. GAVE-синдром (гастропатія венозного розширення): або «кавуновий шлунок», характеризується кровоточивими розширеними судинами в шлунку.
4. Пухлини тонкої кишки: їх рідко діагностують, але вони можуть бути джерелом прихованої кровотечі.
5. Виразки у грижі стравохідного отвору (виразки Камерону): можуть кровоточити, особливо при значних грижах.
6. Рак фатерового сосочка: рідко, але може викликати приховану кровотечу.
7. Анкілостомоз: паразитарне захворювання, яке може спричиняти кровотечу в тонкій кишці.

Контроль та діагностика прихованої кровотечі потребують ретельного обстеження, включно з ендоскопічними методами та, можливо, радіологічним дослідженням для точного визначення джерела та причини кровотечі, а також адекватного лікування основного захворювання.

Клінічна картина

Кровотеча з верхнього відділу ШКТ є серйозним і потенційно небезпечним для життя станом, що проявляється в різних формах:

1. Блювання «кавовою гущавиною» (melaenemesis): цей термін описує блювотні маси темно-коричневого кольору, які з’являються через контакт крові зі шлунковою кислотою.
2. Блювання кров’ю (haematemesis): є яскравішим і тривожним симптомом, що вказує на активну кровотечу.
3. Дьогтеподібний (melaena): чорний, «дьогтьовий» кал, який утворюється, коли кров затримується в ШКТ досить довго для хімічної зміни під впливом травних ферментів. Зазвичай це відбувається, коли об’єм крові у ШКТ становить >100 мл.
4. Кал з домішкою крові (haematochezia): хоча частіше асоціюється з нижнім відділом ШКТ, може фіксуватися при масивних кровотечах з верхнього відділу, особливо якщо кров швидко проходить через кишечник.

Наслідки кровотечі можуть змінюватися залежно від обсягу та швидкості втрати крові, а також від загального стану здоров’я пацієнта. Наприклад, тривалі або рецидивні кровотечі можуть призвести до значної крововтрати та розвитку гіповолемічного шоку, який проявляється такими симптомами, як:

• блідість шкірних покривів;
• слабкість;
• запаморочення;
• підвищене потовиділення;
• зниження артеріального тиску;
• прискорений пульс.

При діагностиці та лікуванні кровотечі з верхнього відділу ШКТ важливу роль відіграють не тільки ідентифікація вихідного джерела кровотечі, а й контроль його можливих ускладнень. Також критично важливо враховувати супутні захворювання, особливо ті, які можуть погіршити стан пацієнта, такі як серцево-судинні, дихальні захворювання та хвороби нирок.

Кровотеча з нижнього відділу ШКТ часто проявляється як кал з домішками крові, що є важливою діагностичною ознакою. Характер і колір крові в калі можуть дати лікарю важливу інформацію про можливе місце знаходження джерела кровотечі:

• червона кров у калі зазвичай вказує на кровотечу з нижніх відділів ШКТ, таких як кінцевий сегмент прямої кишки або анальний канал. Чим яскравіший червоний колір крові, тим ближче до анального отвору локалізоване джерело кровотечі.
• Дьогтьовий кал (мелена), який зазвичай пов’язують із кровотечами з верхнього відділу ШКТ, також може бути викликаний кровотечею з дистального сегмента тонкої кишки або проксимального сегмента товстої кишки. У цих випадках кров проходить досить довгий шлях через кишечник, що дозволяє ферментам та бактеріям змінити її колір на темний.

Цей розподіл допомагає фахівцям оцінювати, наскільки терміново потрібне діагностичне втручання та які методи (наприклад колоноскопія або ендоскопія) можуть знадобитися для точного визначення джерела кровотечі. Розпізнавання цих ознак є важливим для оптимального планування терапії та може суттєво впливати на результат для пацієнта.

Діагностика

Обстеження per rectum є критично важливим компонентом діагностики при будь-яких випадках кровотечі із ШКТ, коли виявляється кров або дьогтеподібний кал. Це дослідження дозволяє виявити кровотечі із зовнішніх гемороїдальних вузлів. Для діагностики внутрішніх гемороїдальних вузлів найбільш ефективним методом вважається аноскопія або огляд інверсії, що проводиться під час колоноскопії або сигмоїдоскопії.

Важливо пам’ятати, що одночасно можуть існувати кілька причин кровотечі, зокрема гемороїдальні вузли, що кровоточать, і, наприклад, рак товстої кишки. Тому комплексний підхід у діагностиці дуже важливий для точного встановлення джерел кровотечі.

Для діагностики кровотеч із верхнього відділу ШКТ провідним методом є езофагогастродуоденоскопія, яка має бути виконана якнайшвидше після розвитку симптомів кровотечі. Це дозволяє як підтвердити джерело кровотечі, так і негайно розпочати його лікування.

У випадках, коли підозрюється кровотеча з нижнього відділу ШКТ, важливо також виключити можливу кровотечу з верхнього відділу. Після пальцевого обстеження per rectum слід розглянути можливість колоноскопії. Однак це дослідження часто можливе лише після стабілізації стану пацієнта та зупинки активної кровотечі. Такий підхід забезпечує найточніше виявлення причин та визначення адекватної стратегії лікування.

У випадках, коли підозрюється кровотеча з тонкої кишки та стандартні ендоскопічні дослідження верхнього та нижнього відділів ШКТ не допомогли виявити джерело кровотечі, можуть бути використані більш спеціалізовані методи обстеження. Ці методи включають такі, як:

1. Капсульна ендоскопія: дозволяє візуалізувати внутрішню поверхню тонкої кишки за допомогою маленької відеокамери, що знаходиться всередині капсули, яка проковтується. Цей метод часто використовують, коли інші види ендоскопії не дають достатньої інформації.
2. Push-ентероскопія та двобалонна ентероскопія (Push-and-Pull): ці методи дозволяють оглянути значно більші ділянки тонкої кишки, ніж це можливо при стандартній ендоскопії завдяки використанню довгих і гнучких ендоскопів.
3. Спіральна ентероскопія: новітній метод, що дозволяє детально досліджувати тонку кишку за допомогою спеціального пристрою, який просуває ендоскоп за спіралллю навколо осі.

Для тих випадків, коли капсульна ендоскопія не допомагає виявити джерело кровотечі, може бути рекомендовано КТ-ентерографію. Цей метод забезпечує високу роздільну здатність зображень і може бути особливо корисним для візуалізації дрібних аномалій у тонкому кишечнику.

Крім того, для візуалізації активної кровотечі можуть бути використані такі методи:

• КТ-ангіографія: особливо корисна для пацієнтів зі стабільною гемодинамікою, що дозволяє визначити точне місце локалізації та інтенсивність кровотечі.
• Класична ангіографія: рекомендується для осіб з масивною кровотечею та нестабільною гемодинамікою, оскільки дозволяє не лише діагностувати, а й негайно перейти до ендоваскулярних методів гемостазу.
• Сцинтиграфія: цей метод використовується для виявлення кровотечі із місць, таких як дивертикули, які може бути складно діагностувати за допомогою інших методів.

Ці діагностичні підходи дозволяють максимально точно визначити джерело кровотечі та вибрати найбільш належну стратегію лікування.

Морфологічний аналіз крові відіграє ключову роль у діагностиці та оцінці анемії, спричиненої як гострою, так і хронічною кровотечею з ШКТ.

Гостра кровотеча часто призводить до нормоцитарної анемії, при якій розмір еритроцитів залишається в нормі, але їхня загальна кількість може тимчасово не зменшуватися доти, доки не відбудеться розведення крові міжклітинною рідиною. Це розведення може відбуватися через рух міжклітинної рідини в судинне русло або внаслідок інфузій розчинів, таких як 0,9% розчин хлориду натрію (NaCl), які не містять еритроцитів. У початкові моменти після крововтрати гематокрит, рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів можуть залишатися в межах норми.

Хронічна кровотеча, навпаки, найчастіше призводить до мікроцитарної анемії, при якій еритроцити стають меншими від звичайного розміру. Цей стан часто асоціюється із залізодефіцитною анемією, оскільки постійна втрата крові призводить до виснаження запасів заліза, необхідного для синтезу гемоглобіну.

У разі підозри на хронічну кровотечу важливим є проведення аналізу калу на приховану кров, який може виявити неочевидні крововтрати, що не супроводжуються видимими симптомами.

Отже, відмінність між анеміями, викликаними гострими та хронічними кровотечами, та аналіз калу на приховану кров допомагають лікарям зафіксувати джерело та ступінь крововтрати, що вкрай важливо для вибору стратегії лікування.