Шкірний ріг

Содержание

Шкірний ріг — це один із варіантів локального гіперкератозу на шкірі або слизових оболонках. Патологія має конічну або циліндричну форму і складається переважно з ороговілих клітин епідермісу. У медичній літературі відмічаються інші назви, такі як рогова кератома, фіброкератома Унни.

Більшість випадків локального гіперкератозу мають доброякісну природу: при своєчасному зверненні до лікаря та адекватної терапії прогноз для пацієнта є сприятливим. Проте існує значний ризик малігнізації, який становить 12–20%. Показник вказує на необхідність регулярного спостереження пацієнтів зі шкірним рогом, навіть якщо спочатку патологія мала доброякісний характер.

Причини розвитку шкірного рогу

У поодиноких випадках локальний гіперкератоз виникає на абсолютно здоровій незміненій шкірі. Така патологія називається істинним чи первинним шкірним рогом. Значно частіше кератоз є вторинним і є проявом різних дерматологічних та онкологічних захворювань. Основні з них:

• базальноклітинна папілома — одна з найчастіших причин формування шкірного рогу. Базальноклітинна папілома — доброякісне новоутворення, що походить з базального шару епідермісу. При цьому захворюванні відбувається поступове розростання базальних клітин з формуванням характерного виступаючого новоутворення, яке з часом може трансформуватися в шкірний ріг;
• вірусні бородавки — патологічний процес починається з потрапляння вірусу в епідерміс, що спричиняє надмірну проліферацію кератиноцитів та формування характерного наросту. Особливості таких новоутворень: їх потенційна контагіозність та ймовірність розвитку множинних вогнищ ураження;
• контагіозний молюск — надмірна кератинізація початкових патологічних елементів відмічається при їх тривалому розвитку та відсутності адекватного лікування;
• триходермальні кісти — розвиваються з волосяного фолікула. У процесі зростання кісти відбувається надмірне накопичення кератину з подальшим формуванням рогоподібного наросту на поверхні шкіри. Така патологія частіше локалізується в ділянці волосистої частини голови;
• епідермальні невуси — характеризуються вродженим порушенням розвитку епідермісу з формуванням ділянок надмірного ороговіння. Шкірний ріг можна виявити у дитини з народження або він може формуватися пізніше в постнатальний період. Найчастіша локалізація кератозу — місця постійної травматизації або впливу зовнішніх факторів;
• актинічний кератоз — розвивається переважно на ділянках шкіри, що піддаються хронічному сонячному впливу. Процес трансформації актинічного кератозу в шкірний ріг відбувається поступово, починає розвиватися з виникнення шорстких, щільних ділянок шкіри, які з часом перетворюються на характерну патологію рогів;
• хвороба Боуена — внутрішньоепідермальний рак in situ, особливістю якого є високий ризик трансформації в інвазивну форму пухлини;
• різні форми плоскоклітинного раку шкіри — розвиток шкірного рогу у таких осіб вважається несприятливою прогностичною ознакою;
• базальноклітинний рак, новоутворення сальних залоз та онкопатологія з елементів волосяного фолікула;
• ангіокератома — характеризується поєднанням гіперкератозу із судинними змінами;
• саркома Капоші — злоякісне новоутворення судинного походження.

Основні причини формування шкірного рогу на слизовій оболонці порожнини рота:

• незадовільна гігієна — недостатній догляд за ротовою порожниною супроводжується накопиченням зубного нальоту, розмноженням патогенної мікрофлори та розвитком хронічного запалення слизової оболонки ротової порожнини. В умовах постійного впливу агресивних бактеріальних факторів відбувається порушення нормальних процесів кератинізації епітелію, тривале запалення викликає метаплазію епітеліальної тканини;
• інфікування слизової оболонки ротової порожнини вірусом папіломи людини — збудник потрапляє в клітини епітелію, викликає їхню патологічну проліферацію, порушує нормальні процеси диференціювання. У результаті можливе надмірне зроговіння з формуванням характерного наросту. Особливо небезпечними вважаються онкогенні типи вірусу папіломи людини, які не тільки провокують розвиток шкірного рогу, а й суттєво підвищують ризик його злоякісної трансформації;
• куріння — чинить комплексний негативний вплив на слизову оболонку порожнини рота. Тютюновий дим містить безліч канцерогенних речовин, які безпосередньо ушкоджують епітеліальні клітини. Крім того, постійний термічний вплив та хімічне подразнення зумовлюють хронічне запалення та порушують процеси регенерації епітелію. У курців може відбуватися локальне патологічне зроговіння ділянок слизової оболонки ротової порожнини, а ризик малігнізації таких новоутворень істотно підвищений;
• інші шкідливі звички (вживання алкоголю, жування тютюну та ін.) — хімічне подразнення слизової оболонки, порушення місцевого імунітету створюють сприятливі умови для патологічної трансформації епітелію;
• механічна травматизація слизової оболонки гострими краями зубів, неякісними пломбами, погано підігнаними зубними протезами.

Патогенез шкірного рогу

Патогенез захворювання остаточно не вивчений. Встановлено, що в ньому задіяні різні клітинні та молекулярні механізми:

• клітинне старіння — порушуються механізми репарації ДНК епітеліоцитів, знижується здатність клітин до нормального поділу та диференціювання;
• фотоушкодження шкіри — ультрафіолет викликає мутації в генах, які відповідають за контроль клітинного циклу та диференціювання кератиноцитів, патологічні зміни в міжклітинному матриксі;
• дисфункція епітеліальних клітин, що виникає як наслідок вищеописаних процесів, — в ушкодженій ділянці накопичується кератин, змінюється архітектоніка епідермісу, порушується баланс між процесами проліферації та диференціювання клітин: формується характерне конусоподібне новоутворення, що складається з компактно роміщених рогових мас.

Підтвердженням провідної ролі фотоушкодження у розвитку патології є типова локалізація наростів. Шкірний ріг переважно виникає в зонах, які найбільш схильні до впливу сонячного випромінювання: шкіра волосистої частини голови, обличчя (ніс, повіки, червона облямівка губ, щоки) шиї, тильного боку долонь, пальців рук. Тут кумулятивний ефект ультрафіолетового випромінювання проявляється максимально, створюючи сприятливі умови для розвитку патологічного процесу. При появі шкірного рогу на інших ділянках тіла (слизовій оболонці головки статевого члена, шкірі нижніх кінцівок) слід проводити ретельну диференційну діагностику з іншими захворюваннями, що супроводжуються гіперкератозом.

Швидкість зростання шкірного рогу залежить від кількох факторів, таких як:

• характер основного захворювання — при злоякісних процесах зростання зазвичай відбувається швидше, ніж при доброякісних станах;
• локалізація — у місцях постійної травматизації зростання прискорюється;
• вік пацієнта — у осіб похилого віку зростання часто відбувається повільніше, але стабільніше;
• зовнішні чинники — механічне подразнення, надмірна інсоляція прискорюють зростання новоутворення.

Епідеміологія

Шкірний ріг належить до категорії нечастих клінічних знахідок, проте повноцінної статистики поширення патології у світі не існує.

Серед епідеміологічних особливостей можна назвати такі:

• захворювання діагностують у представників обох статей приблизно з однаковою частотою. Винятком є шкірний ріг на губах: при такій локалізації переважають пацієнти чоловічої статі, що, можливо, пов’язане з відмінностями способу життя між чоловіками та жінками;
• вік — пік захворюваності припадає на осіб віком 60–80 років, що логічно пояснюється кумулятивним ефектом різних факторів, які ушкоджують шкіру протягом життя. Зі збільшенням віку хворого суттєво підвищується ймовірність злоякісної трансформації патології. У дітей шкірний ріг діагностують рідко;
• найбільша схильність до гіперкератозу фіксується у людей зі світлим фототипом шкіри (I–II типи за класифікацією Фітцпатріка). Вони мають підвищену чутливість шкірних покривів до впливу ультрафіолетового випромінювання та нижчу здатність до природної фотопротекції. У осіб зі смаглявою та темною шкірою випадки виникнення шкірного рогу поодинокі.

Клінічна картина

Основний і патогномонічний симптом шкірного рогу — наявність щільного екзофітного наросту, що за своєю формою нагадує ріг тварини. Колірна гама патології варіює від білого та сірого до жовтого та коричневого відтінків, що визначається ступенем кератинізації та особливостями пігментації.

Особливості структури шкірного рогу:

• конічна, рідше циліндрична форма;
• поступове зменшення діаметра патології від основи до вершини;
• відсутність центрального стрижня.

Розміри рогових наростів невеликі, зазвичай становлять кілька міліметрів, діаметр основи — трохи більше 10 мм, вони щільно зафіксовані на шкірі. Шкірний ріг розміром >1 см заввишки називається гігантським. Оцінюючи потенційний злоякісний потенціал новоутворення, важливу роль відіграють його пропорційні характеристики. Встановлено, що у разі шкірного рогу, у якого висота перевищує діаметр основи в 1–2 рази, відмічається більш високий ризик злоякісної трансформації порівняно з розвитком новоутворень, що мають менше співвідношення цих параметрів.

Зміни навколишніх тканин:

• еритема різного ступеня вираженості — маркер потенційного зловживання процесом. За статистикою, еритематозний компонент у 77% усіх випадків корелює із патологією злоякісної природи;
• наявність рогових лусочок різного розміру;
• у деяких пацієнтів шкірний ріг формується на незміненій шкірі.

Основні суб’єктивні скарги:

• видимий косметичний дефект при локалізації на відкритих ділянках тіла, насамперед на обличчі — пацієнти відмічають психологічний дискомфорт, пов’язаний із зовнішнім виглядом патології;
• значний дискомфорт у повсякденному житті — його вираженість збільшується при носінні одягу, який може зачіпати або травмувати новоутворення. При локалізації на волосистій частині голови хворі скаржаться на труднощі при розчісуванні волосся, а при формуванні на обличчі — проблеми з голінням;
• відчуття стягування шкіри в зоні основи шкірного рогу — вираженість симптому збільшується при рухах, міміці або зміні положення тіла, особливо якщо патологія локалізована в місцях природних складок;
• періодично виникає незначний свербіж в зоні основи шкірного рогу;
• больовий синдром та почервоніння в ділянці локалізації патології — індикатори потенційної малігнізації процесу.

Діагностика шкірного рогу

Діагностичний алгоритм включає:

• збір скарг та анамнезу:
  • основна скарга — наявність щільного кератинового наросту на поверхні шкіри або червоній облямівці губ. Патологія може викликати психологічний дискомфорт і супроводжується практичними незручностями у повсякденному житті:
  • шкірний ріг у ділянці носа, ока створює суттєві перешкоди при носінні окулярів;
  • патологічний нарост на ділянках тіла, що контактують з одягом, викликає постійне подразнення та дискомфорт при рухах;
  • локальний гіперкератоз слизової оболонки язика супроводжується постійним відчуттям стороннього тіла у порожнині рота. При значних розмірах шкірного рогу утруднені процеси жування та ковтання, порушується мовленнєва функція;
  • у пацієнтів із шкірним рогом на тлі злоякісних новоутворень скарги, пов’язані безпосередньо з гіперкератозом, відходять на другий план порівняно із симптомами основного онкологічного захворювання;
  • у деяких пацієнтів суб’єктивні скарги відсутні, що часто спричиняє тривале відкладення візиту до фахівця;
• об’єктивне обстеження — при візуальному огляді виявляється характерна патологія на шкірі або поверхні слизової оболонки ротової порожнини;
• дерматоскопія — неінвазивний метод візуалізації шкірних структур під оптичним збільшенням, що дозволяє детально вивчити морфологічні особливості шкірного рогу. У ході дерматоскопічного дослідження оцінюють:
  • характер судинного малюнка;
  • наявність чи відсутність атипових судинних структур;
  • особливості пігментації навколишніх тканин;
  • межу між патологією та здоровою шкірою.

За допомогою сучасних дерматоскопів проводять дослідження як у звичайному режимі, так і з використанням поляризованого світла;

• біопсія — виконується у випадках, коли клінічна картина та результати дерматоскопічного дослідження викликають підозру на злоякісний характер новоутворення. Перевагу віддають ексцизійній біопсії, яка виконує подвійну функцію: діагностичну та лікувальну. Лікар виконує повне висічення патології (рогового наросту, підлягаючих тканин). Результати гістологічного дослідження дозволяють верифікувати діагноз.

Лікування шкірного рогу

Консервативне лікування як самостійний метод при цій патології не застосовується.

Основа лікувальної тактики — хірургічне втручання (ексцизійна біопсія). Видалення шкірного рогу виконується під місцевою анестезією. Під час ексцизійної біопсії хірург має забезпечити повне видалення як самого шкірного рогу, так і тканин, що підлягають, включаючи його основу. Радикальність видалення має важливе значення, особливо у випадках, коли є підозра на злоякісний характер процесу. Операція планується так, щоб лінії розрізу проходили через здорові тканини, що мінімізує ризик рецидиву шкірного рогу.

Видалення патології лазером перестало бути методом першого вибору. Основне обмеження — неможливість отримання матеріалу для гістологічного дослідження при випаровуванні тканин.

У післяопераційний період необхідно забезпечити:

• адекватний догляд за післяопераційною раною;
• профілактику інфекційних ускладнень та формування патологічних рубців.

Ускладнення

Основні ускладнення шкірного рогу:

• малігнізація — часто розвивається при тривалій наявності гіперкератозу, особливо у осіб похилого віку і при локалізації в зонах постійної інсоляції;
• травматизація шкірного рогу — характерна для наростів, що знаходяться в місцях механічного впливу. При ушкодженні основи патології розвивається запальний процес. Можливе часткове або повне відривання шкірного рогу, що супроводжується кровотечею та створює ризик приєднання вторинної інфекції;
• вторинне інфікування — виникає як наслідок травмування шкірного рогу або при недотриманні правил гігієни. Розвиток бактеріальної інфекції проявляється класичними ознаками запалення: болем, почервонінням, набряком та місцевим підвищенням температури. У тяжких випадках формується абсцес на підставі патології, що передбачає невідкладне хірургічне втручання;
• косметичні дефекти — формуються рубцеві зміни, порушуються контури ураженої ділянки;
• психологічні ускладнення — наявність видимого косметичного дефекту стає причиною тривожності, соціальної ізоляції. У деяких пацієнтів формується канцерофобія — нав’язливий страх розвитку злоякісного процесу;
• рецидивування гіперкератозу після проведеного хірургічного втручання.

Профілактика

Основні напрями профілактики багато в чому визначаються етіологією основного захворювання, що спричинило формування шкірного рогу (таблиця).

Прогноз

Прогноз при шкірному розі багато в чому визначається характером основного захворювання, що спричинило локальний гіперкератоз:

• у пацієнтів зі шкірним рогом на тлі доброякісної патології шкіри або хронічного запального процесу своєчасне та радикальне видалення патології зазвичай закінчується повним одужанням. Слід зазначити, що навіть за доброякісного характеру патологічного процесу існує ймовірність рецидивування, особливо якщо не усунуто провокувальні фактори (хронічна травматизація, надмірна інсоляція та ін.);
• при злоякісних змінах прогноз шкірного рогу залежить від стадії онкологічного захворювання, гістологічного типу пухлини та своєчасності початку специфічного лікування. Як правило, найбільш несприятливий прогноз фіксується при плоскоклітинному раку шкіри, особливо у випадках пізнього звернення по медичну допомогу та наявності регіонарних метастазів.