Ревматична гарячка

Содержание

Визначення

Ревматична гарячка є гострим аутоімунним розладом, який розвивається як віддалений наслідок зараження β-гемолітичним стрептококом групи А. Захворювання проявляється багатоорганною запальною реакцією, що охоплює серце (ревматичне ураження серця), суглоби, центральну нервову систему, шкіру. Клінічна картина ревматичної гарячки включає кілька симптоматичних комплексів, таких як кардит, артрит, хорея Сіденгама, кільцеподібна еритема та підшкірні вузлики. Ці симптоми свідчать про системне запалення, і тому необхідний комплексний підхід у діагностиці та лікуванні.

Епідеміологія

Ревматична гарячка хоч і рідко фіксується у розвинених країнах, продовжує бути основною причиною набутих вад серця серед дітей та підлітків на глобальному рівні. За оцінками, щорічно фіксується близько 500 000 нових випадків цього захворювання, що призводить до 300 000 випадків ревматичної хвороби серця (РХС) та 230 000 летальних випадків. Захворюваність коливає від <10:100 000 осіб в індустріально розвинених державах до >50:100 000 у країнах, що розвиваються, досягаючи найвищих показників (>300:100 000) серед корінного населення таких регіонів, як Австралія, острови Тихого океану, Бразилії, Самоа та Гаваї.

Ревматичну гарячку рідко діагностують у дітей віком молодше 2 років, і лише близько 5% випадків захворювання припадає на дітей віком до 5 років. Найвища захворюваність відмічається у дітей та підлітків напередодні статевого дозрівання, після чого частота випадків починає знижуватися і стає рідкістю у осіб віком від 35 років. Піки захворюваності найчастіше припадають на весняний період, наступний за зимовими спалахами стрептококового фарингіту. РХС зазвичай розвивається внаслідок повторних атак хвороби, хоча іноді може проявитися і після першого епізоду. Вікова динаміка РХС показує підвищення частоти з віком, досягаючи піку між 25 та 34 роками.

Етіологія та патогенез

Сьогодні стрептококовий фарингіт діагностують у 4–10% усього дорослого населення і у близько 15% усіх дітей з гострим фарингітом, при цьому патологія іноді набуває характеру епідемії. За відсутності антибіотикотерапії ревматична гарячка розвивається як ускладнення у близько 0,3–3% випадків стрептококового тонзилофарингіту, тоді як після стрептококового дерматиту таке ускладнення не фіксується. Типово, що симптоми ревматичної гарячки виявляють через 2–3 тиж після інфекції. При повторному стрептококовому фарингіті ризик рецидиву ревматичної гарячки може досягати 50%, що наголошує на важливості адекватного та своєчасного лікування первинної інфекції.

Ревматична гарячка виникає у осіб із надмірною імунною реакцією на інфекцію, викликану β-гемолітичним стрептококом групи А. Особливо це пов’язано з антигенами I класу, включно з такими типами M-білка, як M1, M3, M5, M6 і M18. Імунна система, зокрема В- та Т-лімфоцити, починає агресивно реагувати на епітопи, структурно схожі на M-білок стрептокока. Ці епітопи присутні в різних тканинах організму, таких як міокард (міозин, тропоміозин), серцеві клапани (ламінін), синовіальна оболонка (віментин), шкіра (кератин), а також у гіпоталамусі та хвостатому ядрі (лізогангліозиди, дофамінові рецептори). Це призводить до системної запальної відповіді, яка лежить в основі клінічних проявів ревматичної гарячки.

У патогенезі ревматичної гарячки значну роль відіграють аутоантитіла до колагену IV типу, які виявляються в плазмі крові пацієнтів після їх зв’язування з M-білком III типу через PARF пептид, асоційований з ревматичною гарячкою. Також у механізмах розвитку цього захворювання залучені стрептококові суперантигени, які неспецифічно активують Т-лімфоцити, викликаючи масове вивільнення цитокінів. Це зумовлює значне збільшення вираженості запальної відповіді.

Дослідження також вказують на наявність генетичної схильності до ревматичної гарячки, особливо до такої форми, як хорея, пов’язаної з антигенами HLA II класу. Цікавий аспект поширення β-гемолітичного стрептокока полягає в тому, що близько 50% усіх дітей віком 5–15 років є безсимптомними носіями цього збудника, проте це не підвищує ризик розвитку ревматичної гарячки ні для самих носіїв, ні для їх найближчого оточення.

Клінічна картина

Клінічна картина ревматичної гарячки починається зазвичай через 3 тиж після перенесеного стрептококового фарингіту, який у 30% усіх випадків може протікати з мінімальною симптоматикою. Одним з найчастіших проявів захворювання є артрит великих суглобів, що фіксується у близько 75% усіх хворих.

Артрит зазвичай розвивається асиметрично, супроводжується вираженими набряком, болем, болісністю при пальпації та гіперемією шкіри. Симптоми зазвичай розвиваються через 14–21 день після початку фарингіту. За відсутності лікування артрит триває 2–3 тиж, проте, як правило, не викликає довгострокових ушкоджень суглобів. Суглобові прояви є тимчасовими, ураження серця може мати більш серйозні та тривалі наслідки.

Кардит є одним із серйозних ускладнень ревматичної гарячки, що розвивається у близько 50% усіх пацієнтів. Цей стан найчастіше поширюється на клапани серця, рідше проявляється як захворювання міокарда та перикарда, відоме як «ревматичний панкардит». Одним із найпоширеніших проявів кардиту є наявність шуму в серці, який зазвичай асоціюється з ендокардитом мітрального клапана. Найчастіше фіксується голосистолічний шум, що вказує на мітральну недостатність; менш часто — середньосистолічний шум Кері Кумбса над верхівкою серця. Шуми, пов’язані з ураженням клапанів правої половини серця, фіксуються нечасто.

На електрокардіограмі (ЕКГ) часто виявляється атріовентрикулярна (АВ) блокада І ступеня, і хоча більш тяжкі форми блокад діагностують рідше, вони можуть становити значний ризик для здоров’я. Одним із потенційних ускладнень ревматичного валвуліту є розвиток серцевої недостатності, що робить цю форму ревматичної гарячки особливо небезпечною та потребує ретельного медичного контролю.

Хорея Сіденгама, також відома як «танець святого Віта», є одним із проявів ревматичної гарячки і може фіксуватися як її єдиний симптом, особливо у жінок. Цей стан часто характеризується односторонніми мимовільними рухами, переважно обличчя та кінцівок, м’язовою слабкістю та емоційною лабільністю, виявляється у 5–20% усіх пацієнтів. Хорея вказує на ураження базальних гангліїв та хвостатого ядра.

Симптоми зазвичай розвиваються через значний період латентності, приблизно через 6–8 міс після зараження стрептококом, і можуть зникнути спонтанно через 1–2 тиж навіть без специфічного лікування. Хоча тривалих неврологічних наслідків зазвичай не фіксується, у деяких пацієнтів можуть зберігатися емоційна нестабільність, головний біль та обсесивно-компульсивні розлади, що потребує додаткової уваги та, можливо, підтримувальної терапії.

У межах ревматичної гарячки можна виявити різні дерматологічні прояви, серед яких:

1. Кільцеподібну еритему діагностують у 5% усіх хворих. Цей шкірний прояв характеризується гіперемованими, повзучими контурами, які можуть бути гладкими або мати змієподібний (нерівний) вигляд, що трохи виступають над рівнем шкіри. Еритема зазвичай розвивається на тулубі та проксимальних частинах кінцівок, при цьому виключаючи обличчя. Симптоми усуваються через кілька місяців. Цей симптом неспецифічний і може нагадувати мігруючу еритему, що інколи ускладнює діагностику.
2. Підшкірні вузлики Мейнета — це ще один менш поширений прояв, що стосується <3% усіх пацієнтів. Вузлики розміром 0,5–2 см зазвичай локалізуються на розгинальних поверхнях суглобів, особливо в зоні ліктів та колін. Вони безболісні, рухливі та супроводжуються гіперемією шкіри. Ці вузлики найчастіше асоціюються з кардитом і розрішуються протягом 2 міс.

Ці зміни на шкірі є частиною комплексу симптомів ревматичної гарячки і можуть бути необхідними для діагностики захворювання, особливо поєднано з іншими клінічними ознаками.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці та моніторингу ревматичної гарячки, хоча немає єдиного тесту, який міг би однозначно підтвердити захворювання. Основні лабораторні показники включають:

1. Показники запального стану: у більшості пацієнтів фіксують підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та C-реактивного білка (СРБ), що може зберігатися кілька місяців. Зрідка можна діагностувати анемію легкого ступеня.
2. Результати бактеріологічного посіву з горла: у гострий період ревматичної гарячки у 11% усіх хворих та безсимптомних носіїв, у яких гострі прояви може викликати вірус (при цьому антибіотики елімінують бактерії з гортані), результати бакпосіву можуть бути позитивними. Однак кількісна оцінка не дозволяє чітко відрізнити носійство від активного інфікування.
3. Титр антистрептолізин-О (АСЛ-О): у гострій фазі ревматичної гарячки титр АСЛ-О зазвичай становить >200 Од, підвищується протягом 1–2 тиж після зараження, досягає піку через 3–8 тиж і залишається на підвищеному рівні до 6 міс.
4. Експрес-тести методом аглютинації: ці тести виявляють стрептококи з високою специфічністю, але низькою чутливістю. Позитивний результат цих тестів може бути підставою для діагностики стрептококового фарингіту у дорослих, тоді як негативний результат зазвичай не потребує підтвердження через негативний результат мазка бактеріологічного посіву з горла.

Так, комплексне використання цих тестів допомагає у встановленні діагнозу ревматичної гарячки, особливо за наявності клінічних ознак та симптомів.

Ехокардіографія є важливим інструментом у діагностиці кардіальних проявів ревматичної гарячки. Найпоширеніше ураження — недостатність мітрального клапана з обмеженою рухливістю його стулок. Крім того, вузлики на стулках клапана виявляють у близько 25% усіх пацієнтів, а також можуть фіксуватися ознаки пролапсу стулки при розриві хорд.

Ехокардіографія насамперед використовується для підтвердження знахідок, виявлених при аускультації, та виключення неревматичних причин серцевих шумів. Важливо відмітити, що наявність певних змін, таких як хвиля регургітації або голосистолічний шум зі значною турбуленцією на мітральному клапані, хоч і є ознакою кардиту, не має використовуватися як єдиний критерій для діагностики ревматичної гарячки. Діагностика безсимптомного кардиту має спиратися на комплекс клінічних даних та результатів різних діагностичних методів.

Діагностичні критерії

Критерії Джонса є стандартом для діагностики першого епізоду ревматичної гарячки за умови підтвердження стрептококової інфекції. Для підтвердження інфекції використовуються різні методи, включно з визначенням підвищеного рівня АСЛ-О, позитивні результати антигенного тесту та бактеріологічного посіву з горла. Антигенні тести аглютинації зазвичай виявляють антитіла до кількох антигенів стрептококів, що підтверджує наявність інфекції.

Згідно з критеріями Джонса, для діагностики ревматичної гарячки потрібна наявність певних клінічних ознак. Ці критерії включають як основні, так і вторинні симптоми захворювання, серед яких артрит, кардит, хорея, еритема та підшкірні вузлики. При виявленні цих симптомів у контексті підтвердженої стрептококової інфекції встановлюється діагноз ревматичної гарячки. Це допомагає лікарям визначити найбільш ефективне лікування та вжити заходів для запобігання повторним атакам і ускладненням, таким як ревматичне ураження серця.

Критерії Джонса широко використовуються для діагностики ревматичної гарячки і включають «великі» і «малі» критерії, які допомагають лікарям визначити наявність цього захворювання в контексті підтвердженої стрептококової інфекції.

Великі критерії:

1. Кардит — запалення серцевих тканин, включаючи міокард, перикард та ендокард.
2. Поліартрит — запалення ≥5 суглобів, що характеризується болісністю, набряком та почервонінням.
3. Хорея — довільні раптові непередбачувані рухи кінцівок чи обличчя.
4. Кільцеподібна еритема — кільцеподібний висип на шкірі, який не поширюється на обличчя.
5. Підшкірні вузлики — тверді безболісні утворення під шкірою, які зазвичай локалізуються над кістковими опуклостями або суглобами.

Малі критерії:

1. Артралгії — біль у суглобах без запальних ознак.
2. Гарячка — температура тіла ≥38,5 ° C.
3. Підвищення показників гострої фази — значне прискорення ШОЕ (>60 мм/год) або підвищений рівень СРБ (≥3 мг/дл).
4. Подовжений інтервал PQ — зміна на ЕКГ, що вказує на уповільнення провідності електричного сигналу через атріовентрикулярний вузол серця, не враховується, якщо це вже враховано як великий критерій кардиту.

Для діагностики ревматичної гарячки потрібна наявність 2 великих або 2 великих та 2 малих критеріїв поєднано з підтвердженням попередньої стрептококової інфекції.

У діагностичному процесі ревматичної гарячки важливо розуміти специфіку проявів захворювання та їх зв’язок із стрептококовою інфекцією. Зокрема, у разі прояву хореї та кардиту з легким перебігом не завжди необхідне підтвердження стрептококової етіології інфекції, оскільки ці симптоми можуть бути досить характерними для діагностики ревматичної гарячки.

З іншого боку, олігоартрит сам собою не є достатнім для діагностики ревматичної гарячки, оскільки може виявлятися й у разі наявності інших захворювань. Це наголошує на необхідності комплексного підходу до діагностики, де 1 симптому недостатньо для остаточного рішення.

Окрему увагу слід приділити постстрептококовому реактивному артриту, який може розвинутися через тиждень після стрептококового фарингіту. Цей вид артриту відрізняється від олігоартриту, пов’язаного з ревматичною гарячкою, тим, що вираженість його симптомів зазвичай не зменшується після застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК). Це знання допомагає відрізняти ревматичну гарячку від інших типів артриту, які можуть слідувати за стрептококовою інфекцією.

Критерії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для діагностики ревматичної гарячки багато в чому збігаються з критеріями Джонса, але також включають деякі специфічні вказівки. Важливо відмітити, що за наявності хореї та кардиту з легким перебігом не потрібно підтвердження стрептококової етіології інфекції, що спрощує діагностику в цих випадках.

Основні положення критеріїв ВООЗ:

1. Критерії діагностики: для діагностики першої або повторної атаки ревматичної гарячки у пацієнта з уже діагностованою РХС потрібна наявність 2 великих критеріїв або 2 великих та 2 малих критеріїв, а також підтвердження стрептококової інфекції. Особливістю є те, що хорея може розглядатися як великий критерій без додаткового підтвердження стрептококової інфекції.
2. Для діагностики повторної атаки: у осіб із вже встановленим РХС для діагностики чергової атаки ревматичної гарячки достатньо 2 малих критеріїв та підтвердження попередньої стрептококової інфекції.
3. Нові критерії: ці критерії включають результати ехокардіографії, при цьому ознаки субклінічного міокардиту тепер вважаються більшими критеріями, що дає змогу точніше оцінювати серцеві прояви захворювання.

Ці зміни спрямовані на поліпшення діагностики та врахування сучасних діагностичних можливостей, таких як ехокардіографія, що допомагає лікарям більш точно оцінювати стан серця та інші ознаки, пов’язані з ревматичною гарячкою.

Лікування

При підозрі на ревматичну гарячку, особливо з ураженням серця, рекомендується госпіталізація пацієнта для детального обстеження та лікування. У разі менш серйозних форм патології терапію можна проводити амбулаторно.

Основним методом лікування ревматичної гарячки є застосування саліцилатів, переважно АСК. Доза для дітей становить 80–100 мг/кг маси тіла/добу, а для дорослих — 4–8 г/добу, розподілених на 4 або 5 прийомів. Це допомагає зменшити вираженість болю в суглобах та гарячку. У разі тяжких проявів міокардиту, крім АСК, можуть бути призначені глюкокортикостероїди, наприклад, преднізон у дозі 1–2 мг/кг маси тіла/добу. Курс лікування глюкокортикостероїдами може тривати 2–8 тиж залежно від симптомів та показників запального стану з наступним поступовим зниженням дози. Важливо, що протизапальна терапія не впливає на клапанні ураження, спричинені захворюванням.

Для санації носоглотки при ревматичній гарячці часто застосовують прокаїн пеніцилін, що вводиться внутрішньом’язово протягом не менше 10 днів, зазвичай у дозі 1 200 000 ОД 1 р/добу. У разі наявності алергії на пеніциліни альтернативними препаратами можуть бути макроліди при алергії негайного типу або цефалоспорини при алергії уповільненого типу. Хоча це є стандартною практикою, слід зазначити, що клінічних доказів користі такого підходу немає.

У разі розвитку серцевої недостатності в контексті ревматичної гарячки потрібен індивідуальний підхід до лікування, який може включати застосування лікарських засобів, контроль фізичної активності та дієти.

Для терапії хореї Сіденгама, що проявляється у вигляді неконтрольованих рухів, застосовують заспокійливі та протиепілептичні препарати. У складних випадках можуть призначати глюкокортикостероїди, плазмаферез чи внутрішньовенні імуноглобуліни. Ці методи допомагають зменшити вираженість симптомів та підвищити якість життя хворих.

Прогноз

Прогноз ревматичної гарячки значною мірою залежить від того, чи розвивається у пацієнта кардит. За відсутності кардиту перебіг захворювання зазвичай доброякісний. Однак варто враховувати, що більшість рецидивів патології відбувається протягом перших 2 років після первинного діагнозу. Кожен такий рецидив підвищує ризик ускладнень з боку серця.

Серцеві ускладнення можуть бути значними, у половині випадків рецидивів ревматичної гарячки розвиваються вади мітрального та аортального клапанів. При цьому у 20% усіх пацієнтів фіксується ізольована вада мітрального клапана. Важливо відмітити, що зміни в клапанах, за винятком набряку, є незворотними, що наголошує на необхідності раннього виявлення та адекватного лікування ревматичної гарячки для запобігання довгостроковим наслідкам з боку серця.

Профілактика

Первинна профілактика ревматичної гарячки спрямована на запобігання її розвитку шляхом ефективного лікування стрептококової інфекції верхніх дихальних шляхів. Важливим аспектом профілактики є своєчасний початок антибіотикотерапії — ідеально у перші 10 днів після початку симптомів фарингіту. Це значно — на ²/₃ знижує ризик розвитку ревматичної гарячки.

Крім того, рекомендується проведення тестування членів сім’ї пацієнта з ревматичною гарячкою на наявність стрептококової інфекції. У разі виявлення стрептокока слід застосовувати антибіотикотерапію для його ерадикації, навіть якщо носійство протікає без симптомів. Ці заходи допомагають знизити ризик поширення інфекції та подальшого розвитку ревматичної гарячки серед близьких.

Вторинна профілактика ревматичної гарячки спрямована на запобігання рецидивам захворювання, особливо в осіб із уже встановленим діагнозом. Це дуже важливо, оскільки навіть безсимптомний чи адекватно лікований стрептококовий фарингіт може спровокувати повторний розвиток хвороби.

Рекомендації щодо профілактики

1. Антибактеріальна профілактика:

• • для дорослих з масою тіла ≥30 кг рекомендується застосування бензатину пеніциліну в дозі 1 200 000 ОД внутрішньом’язово кожні 4 тиж. Для осіб з клапанними вадами серця або частими рецидивами захворювання інтервал скорочується до 3 тиж.
  • В якості альтернативи можна застосовувати V-пеніцилін у дозі 250 мг 2 р/добу перорально.
  • За наявності гіперчутливості до пеніцилінів показаний еритроміцин у дозі 250 мг 2 р/добу.

2. Тривалість профілактики:

• • профілактика зазвичай продовжується до досягнення пацієнтом 30-річного віку або протягом 5 років після останнього рецидиву.
  • Для хворих, які перенесли кардит або мають клапанні вади серця ревматичної етіології, рекомендується продовжити профілактику до 40 років або 10 років після останнього рецидиву.

Ці заходи допомагають мінімізувати ризик повторного розвитку ревматичної гарячки та пов’язаних із нею серйозних ускладнень з боку серця, підтримуючи здоров’я серцево-судинної системи.