Рестриктивна кардіоміопатія

Содержание

Рестриктивна кардіоміопатія (РКМП) — це захворювання міокарда, яке характеризується діастолічною дисфункцією (обмеженням наповнення та зниженням діастолічного об’єму) 1 або 2 недилатованих шлуночків. При цьому відмічають нормальну або майже нормальну систолічну функцію і товщину стінок шлуночків.

РКМП: класифікація

Виділяють первинні (з переважним ураженням серця) та вторинні (при системних захворюваннях із залученням серця) РКМП.

Найчастіше РКМП є вторинними. У той самий час існує первинна сімейна РКМП, що розвивається внаслідок мутації не встановленого на сьогодні гена.

Існує безліч типів РКМП, які варіюють за патогенезом, клінічною картиною, діагностичною оцінкою, лікуванням та прогнозом. Трьома провідними причинами розвитку РКМП є амілоїдоз серця, саркоїдоз та гемохроматоз серця.

РКМП може ускладнювати перебіг низки захворювань, зокрема інфільтративних захворювань, хвороб накопичення та різних системних захворювань. Інфільтративні захворювання — це патології, що призводять до патологічного накопичення будь-якої речовини в міокарді. До цих захворювань належать амілоїдоз (типи AL, ATTRm, ATTRwt, ApoA-I), саркоїдоз, спадковий гемохроматоз, а також первинна гіпероксалурія.

Амілоїдоз — найбільш поширене інфільтративне захворювання. Хвороби накопичення — рідкісні вроджені порушення обміну речовин. Хвороби накопичення включають хворобу Андерсона — Фабрі, хворобу Гоше, накопичення глікогену, мукополісахаридоз типу II (кардіоміопатія Гурлера), хворобу Німана — Піка, хворобу Данона та атаксію Фрідрейха. Різні системні захворювання можуть призвести до розвитку РКМП. До деяких з цих патологій належать цукровий діабет, склеродермія, міофібрилярні міопатії, еластична псевдоксантома, синдром Вернера — Моррісона, патології саркомерного білка, карциноїдна кардіоміопатія, ідіопатичний фіброз, гіпереозинофільний фіброз, хронічний еозинофільний лейкозний фіброз, ендокардіальний фіброеластоз і метастатичні злоякісні новоутворення. РКМП може розвинутися й з інших ідіопатичних причин та через променеву терапію. Можливий розвиток лікарської РКМП внаслідок застосування фармацевтичних препаратів (наприклад антрацикліну, бусульфану, ерготамінів, метисергіду, препаратів ртуті та серотонінвмісних лікарських засобів).

РКМП — рідкісне захворювання, на його частку припадає близько 5% усіх випадків кардіоміопатії. Три типи кардіоміопатії, що найчастіше встановлюють, — дилатаційна, гіпертрофічна і рестриктивна. Найчастіше РКМП розвивається внаслідок надбаних причин. Поширеність РКМП варіює залежно від регіону, етнічної приналежності, віку та статі.

Амілоїдоз: найбільш поширена причина розвитку РКМП у США. Його виявляють з однаковою частотою у чоловіків та жінок. AL-амілоїдоз — найчастіша причина розвитку РКМП.

Саркоїдоз: частіше діагностують у жінок, ніж у чоловіків. Найчастіше фіксують у жінок негроїдної раси. Найвищий рівень захворюваності у світі відзначають у Японії.

Гемохроматоз: однаково часто вражає чоловіків та жінок. При цьому у чоловіків найчастіше виявляють цироз печінки, пов’язаний із гемохроматозом.

Ендокардит Леффлера: поширений у тропічному кліматі та країнах Африки на південь від Сахари. Вважається, що до 20% випадків серцевої недостатності у цьому регіоні є вторинними по відношенню до ендоміокардіального фіброзу.

РКМП: патофізіологія

РКМП розвивається внаслідок інфільтрації аномальних речовин між міоцитами, накопичення аномальних продуктів метаболізму в середині міоцитів чи фіброзного ушкодження.

Гістологія РКМП залежить від етіології. Так, наприклад, при амілоїдозі відзначають позитивне фарбування препарату конго червоним, при саркоїдозі виявляють гранулематоз, при первинній гіпероксалурії фіксують відкладення оксалатів, а при мукополісахаридозі II типу — глікозаміногліканів. При спадковому гемохроматозі відзначають відкладення заліза в міокарді, при хворобі Гоше — клітини Гоше (навантажені ліпідами макрофаги), а при хворобі Фабрі — церамід тригексозид.

РКМП: діагностика та клінічна картина

Найчастіше РКМП діагностують при виявленні у пацієнта симптомів серцево-легеневої недостатності. Важливо запідозрити РКМП у пацієнта до початку розвитку застійної серцевої недостатності — у будь-якого пацієнта з нормальною або близькою до нормальної систолічною функцією та ознаками діастолічної дисфункції з рестриктивним патерном наповнення на ехокардіограмі.

РКМП: симптоми

Симптоми РКМП зазвичай неспецифічні і їх можуть супроводжувати:

• ознаки серцевої недостатності (набухання яремних вен, асцит, набряки нижніх кінцівок і рідше — набряк легень);
• акроціаноз;
• погана переносимість фізичних навантажень;
• прогресуюча задишка, можна виявити пароксизмальну нічну задишку;
• швидка стомлюваність;
• ортостатична гіпотензія (особливо у хворих з амілоїдозом);
• аритмії (відчуття прискореного неритмічного серцебиття), наприклад миготлива аритмія.

Нерідко 1-м проявом РКМП є раптова зупинка серця.

Також при обстеженні пацієнта можуть виявляти ішемію міокарда та тромботичні ускладнення.

При обстеженні та фізичному огляді пацієнта з підозрою на РКМП важливо звернути увагу на екстракардіальні прояви:

• синдром зап’ясткового каналу, макроглосію, синці на шкірі, періорбітальну пурпуру — характерні для амілоїдозу;
• двосторонні внутрішньогрудні інфільтрати (за даними рентгенографії або комп’ютерної томографії органів грудної клітки), відзначають при саркоїдозі;
• при гемохроматозі у пацієнта можуть фіксувати бронзову шкіру, цироз печінки, артралгії та ендокринопатії (цукровий діабет);
• ущільнення, щільний набряк шкіри, гіперпігментація, тугорухливість суглобів, синдром Рейно характерні для склеродермії;
• ангіокератоми в навколопупковій ділянці можуть виявляти при хворобі Фабрі.

Пульс зазвичай слабкого наповнення, можливе зниження рівня артеріального систолічного тиску.

Серцевий поштовх менш виражено зміщений, ніж при дилатаційній кардіоміопатії, і менш динамічний, ніж при гіпертрофічній кардіоміопатії.

При аускультації може бути виявлено акцент II тону на легеневій артерії. IV тон серця зустрічається частіше, ніж III тон при синусовому ритмі, але у пацієнтів часто виявляють миготливу аритмію. Також можуть прослуховуватися кардіальні шуми, характерні для мітральної та трикуспідальної недостатності. Зазвичай ці шуми не різко виражені, оскільки ураження клапана вторинні та гемодинамічно незначні.

Також у пацієнтів можуть спостерігати позитивний симптом Куссмауля (посилення набухання яремних вен на висоті фази вдиху).

РКМП: додаткові методи обстеження

• Електрокардіограма (ЕКГ) — зміни при РКМП можуть варіювати залежно від типу та етіології РКМП. Наприклад, низький вольтаж комплексу QRS поєднано з гіпертрофією серцевого м’яза за даними ехокардіограми (ЕхоКГ) характерний для амілоїдозу. При первинній РКМП можуть відзначати тахікардію, пароксизмальну або персистуючу фібриляцію передсердь на ЕКГ. РКМП може характеризуватися неспецифічними змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу: депресія ST, інверсія зубця Т. Також можуть виявляти псевдоінфарктні зміни у вигляді патологічних зубців Q. При амілоїдозі може фіксуватися синдром слабкості синусового вузла, атріовентрикулярні блокади, пов’язані з відкладеннями амілоїду в синусовому і атріовентрикулярному вузлах, шлуночкові порушення ритму.
• ЕхоКГ є основним діагностичним методом виявлення пацієнтів з РКМП. За допомогою ЕхоКГ виконують диференційну діагностику РКМП із констриктивним перикардитом. При проведенні доплерівської ЕхоКГ виявляють особливості обмеження діастолічного наповнення лівого шлуночка.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця. МРТ із посиленням гадолінієвим контрастом показано для діагностики амілоїдозу.
• Ендоміокардіальну біопсію (ЕМБ) виконують для підтвердження діагнозу та визначення етіології РКМП. Є золотим стандартом діагностики амілоїдозу серця.
• У клінічному аналізі крові зазвичай виявляють гіпереозинофілію, можуть визначати підвищення швидкості осідання еритроцитів.
• У біохімічному аналізі при амілоїдозі в плазмі крові фіксують диспротеїнемію, гіпоальбумінемію.
• Для гемохроматозу характерний підвищений рівень заліза та феритину у плазмі крові.
• Визначення рівня біомаркерів, таких як тропонін Т, натрійуретичний пептид B-типу (BNP) та про-BNP. Рівень BNP зазвичай значно підвищений у пацієнтів із РКМП та майже нормальний у пацієнтів із констриктивним перикардитом.
• При підозрі на хворобу Фабрі показано визначення активності ферменту альфа-галактозидази А.
• Рентгенографія грудної клітки, комп’ютерна томографія грудної клітки. При саркоїдозі виявляють 2-стороннє симетричне збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів, дисеміноване дрібноосередкове ураження легень. При амілоїдозі можна зафіксувати невелике збільшення серцевої тіні без ознак кальцифікації перикарда (диференціальна ознака — при констриктивному перикардиті відзначають ознаки кальцифікації перикарду).
• Мас-спектрометрія, золотий стандарт типування тканини, виконують після біопсії для подальшої оцінки перебігу захворювання.
• Генетичний аналіз мутацій дозволяє діагностувати спадковий гемохроматоз (сильний зв’язок із генетичними варіантами HFE C282Y та H63D).

РКМП: лікування

Терапія РПКМ полягає в усуненні основної причини розвитку захворювання та нормалізації серцевої недостатності.

Наразі не існує лікарського засобу для лікування РКМП, але наявні методи лікування, що зменшують вираженість симптомів захворювання.

РКМП: клінічні рекомендації

Основа терапії РКМП — профілактика прогресування серцевої недостатності та контроль симптомів серцевої недостатності. При РКМП актуальним є протокол лікування серцевої недостатності.

Так, у процесі розвитку серцевої недостатності діуретики є основою терапії для зниження об’ємного навантаження. У той же час дозу діуретиків необхідно ретельно контролювати, щоб запобігти надмірному діурезу, оскільки для підтримки серцевого викиду при РКМП необхідний високий тиск наповнення.

У комплексній терапії серцевої недостатності у пацієнтів з РКМП показані блокатори β-адренорецепторів та блокатори кальцієвих каналів. Препарати цих груп також рекомендовані в разі розвитку аритмій у пацієнтів з РКМП.

Також рекомендовані блокатори рецепторів ангіотензину, особливо якщо розвивається супутня систолічна серцева недостатність. Антиаритмічні препарати широко застосовують при саркоїдозній РКМП через високу частоту порушень провідності. Глюкокортикостероїди також можна приймати для лікування саркоїдозу. При гемохроматозі методом вибору є терапевтична флеботомія.

У низці випадків проводиться імплантація різних пристроїв (кардіовертер-дефібрилятор, кардіостимулятор) і трансплантація серця. Вибір конкретної терапії залежить від клінічного стану, потенційних ускладнень та переносимості лікування.

РКМП: диференційна діагностика

РКМП слід диференціювати з низкою захворювань, зокрема:

• констриктивним перикардитом;
• гострим чи хронічним перикардитом;
• гострою чи хронічною серцевою недостатністю;
• артеріальною гіпертензією;
• гіпертрофічною кардіоміопатією, особливо гіпертрофічною кардіоміопатією з обструкцією відтоку лівого шлуночка.

Констриктивний перикардит найчастіше помилково ідентифікують як РКМП. Ось чому важливо докладніше вивчити подібності та відмінності. Набухання яремних вен, симптом Куссмауля та діастолічні шуми відзначають як при РКМП, так і при констриктивному перикардиті. Однак є деякі важливі відмінності. Наприклад, патологічний тон S3 і підвищений рівень BNP у плазмі крові набагато частіше фіксують при РКМП. У той час як шум тертя перикарда, кальцифікати перикарда, що виявляють на рентгенограмі грудної клітки, потовщення перикарда за даними ЕхоКГ та/або МРТ і рівень BNP <100 більш імовірні при констриктивному перикардиті. Також для констриктивного перикардиту характерна шлуночкова залежність, що описується як «підвищене наповнення лише одного із шлуночків з реципрокним зниженням наповнення іншого шлуночка».

Дилатаційна, гіпертрофічна та РКМП можуть проявлятися схожими симптомами та ознаками, насамперед симптомами розвитку серцевої недостатності, водночас під час проведення візуалізації серця виявляють значні відмінності (Таблиця).

РКМП: ускладнення

• Тромбоемболії;
• аритмії;
• серцева недостатність;
• кардіальний цироз печінки;
• позасерцеві прояви залежно від етіології.

РКМП: прогноз

Ризик летального наслідку при РКМП високий. У статистичних дослідженнях виявлено, що середня тривалість життя пацієнтів із діагностованою РКМП становить від 2 до 5 років. Пацієнт повинен бути поінформований про ймовірний прогноз захворювання та ризик летального наслідку. Також необхідно проконсультувати пацієнта щодо можливої паліативної та хоспісної допомоги, а також трансплантації серця. Оптимально обговорити з пацієнтом усі аспекти захворювання.