Рак жовчних шляхів

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Аденокарцинома становить близько 95% усіх випадків раку жовчних шляхів та розвивається з епітелію їхньої слизової оболонки. Основними факторами ризику для розвитку цього типу раку є:

• первинний склерозивний холангіт (ПСХ): хронічне запальне захворювання, що уражує жовчні шляхи.
• Кісти жовчних шляхів: особливо типи I, IV та V, включно з хворобою Каролі, яка характеризується формуванням кіст у печінці.
• Холедохолітіаз: наявність каменів у загальній жовчній протоці, особливо якщо вони асоційовані з хронічним холангітом.
• Інвазія трематодами Clonorchis sinensis: паразитарне захворювання, яке викликає китайський печінковий сисун, що може призводити до хронічних запалень і згодом до розвитку новоутворення.

Рак жовчних шляхів класифікується за місцем його локалізації

1. Пухлина внутрішньопечінкових жовчних шляхів: розвивається у жовчних протоках усередині печінки.
2. Рак позапечінкових жовчних шляхів розподіляють на:

• • верхніх позапечінкових жовчних шляхів, зокрема пухлина Клацкіна, яка локалізується на рівні або вище місця розділення загальної печінкової протоки на праву та ліву;
  • нижніх позапечінкових жовчних шляхів, що знаходяться в дистальній частині загальної жовчної протоки.

Відмінність у локалізації пухлини має важливе значення для вибору методу терапії та прогнозу захворювання.

Клінічна картина

Рак жовчних шляхів часто проявляється серйозними симптомами, які можуть змінюватися залежно від локалізації пухлини. Холестатична жовтяниця зазвичай розвивається, якщо новоутворення знаходиться поза печінкою, тоді як при внутрішньопечінковому розміщенні жовтяниця може бути відсутньою. Супутні симптоми включають свербіж шкіри, дискомфорт і тупий біль у правому підребер’ї, який може бути тривалим. Часто також відмічаються зменшення маси тіла, гепатомегалія (збільшена печінка) та гарячка. Можливе відчуття збільшеного, твердого, безболісного жовчного міхура, що є симптомом Курвуазьє, характерним для пухлин, локалізованих поблизу місця з’єднання протоки міхура із загальною печінковою протокою.

Перебіг захворювання зазвичай тяжкий і непередбачуваний, і до моменту виникнення жовтяниці та свербежу рак часто досягає вже неоперабельної стадії. Середня виживаність після встановлення діагнозу зазвичай не перевищує 12 міс, що підкреслює критичну важливість ранньої діагностики для поліпшення прогнозу.

Діагностика

У межах діагностики певних медичних станів, особливо пов’язаних із захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів, можуть бути проведені такі лабораторні дослідження:

1. Аналізи крові:

• • концентрація білірубіну: особливо важливим є вимірювання рівня кон’югованого білірубіну, який підвищується за наявності захворювань, пов’язаних із порушенням відтоку жовчі.
  • Активність ферментів: зокрема лактатдегідрогенази (ЛДГ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ), які можуть бути підвищені при ушкодженні печінки.
  • Онкомаркери: концентрація антигенів CA 19-9 та CA-125 може бути підвищена. Особливо важливо звернути увагу на рівні CA 19-9 після декомпресії механічної жовтяниці, оскільки вони можуть вказувати на наявність пухлинних процесів.

Ці дослідження допомагають у виявленні та оцінці ступеня тяжкості захворювань печінки та жовчовивідних шляхів, а також у моніторингу динаміки та ефективності лікування.

У процесі діагностики різних патологічних станів жовчовивідних шляхів та печінки візуалізаційні методи дослідження відіграють ключову роль:

1. Ультразвукове дослідження (УЗД) є методом першого вибору при діагностиці механічної жовтяниці. УЗД може виявити розширення жовчних шляхів, що у разі відсутності каменів може вказувати на наявність пухлини, яка звужує їхній просвіт. Під контролем УЗД також можливе проведення біопсії для дослідження внутрішньопечінкових уражень.
2. Комп’ютерна томографія (КТ) допомагає у виявленні осередкового ураження печінки та визначенні ступеня тяжкості новоутворення, включно з виявленням метастазування в лімфатичні вузли, інфільтрацією великих судин та сусідніх органів.
3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є вирішальним методом для візуалізації пухлин завдяки своїй високій точності та деталізації зображення.
4. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) дозволяє більш детально порівняно з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ЕРХПГ) вивчити жовчні шляхи щодо звуження або розширення, а також оцінити поширеність пухлини.
5. Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) є ефективним методом для детальної оцінки позапечінкових жовчних шляхів, жовчного міхура, структур у воротах печінки, регіональних лімфатичних вузлів та судин. Це дослідження дозволяє провести біопсію пухлин або лімфатичних вузлів із високою точністю, роблячи його чутливим інструментом у діагностиці.
6. ЕРХПГ також використовується для взяття біопсій і може включати процедури, такі як браш-біопсія, а також встановлення стентів у жовчні шляхи для збільшення відтоку жовчі за наявності звужень.
7. Холангіоскопія надає можливість візуалізувати жовчні протоки і виконати біопсію для аналізу зразків тканин, що може бути критично важливо для точної діагностики.
8. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) використовується для діагностики віддалених метастазів та моніторингу ефективності терапії та можливих рецидивів. Цей метод дозволяє отримати цінні дані про поширеність раку та його активність в організмі.

Ці методи візуалізації забезпечують важливу інформацію, яка допомагає у встановленні точного діагнозу та плануванні лікування.

Кожен із цих методів відіграє важливу роль у комплексній діагностиці захворювань жовчовивідних шляхів та печінки, дозволяючи оптимізувати підходи до терапії та підвищувати шанси на успішний результат.

Мікроскопічне дослідження зразків тканин є ключовим елементом у діагностиці багатьох хвороб, включно з онкопатологією. Матеріал для таких досліджень може бути отриманий різними методами взяття біопсії, зокрема за допомогою ЕРХПГ, холангіоскопії, а також тонкоголкової біопсії під контролем УЗД, КТ або ЕКС. Ці методи дозволяють точно локалізувати уражені ділянки та провести точковий забір тканин для подальшого мікроскопічного аналізу.

Після забору матеріалу він вирушає до лабораторії, де проводиться його ретельне вивчення під мікроскопом. Це дозволяє визначити характер змін у тканинах, наявність атипових клітин, ступінь їхньої агресивності та інші важливі діагностичні ознаки, що в сукупності допомагає встановити точний діагноз та підібрати найбільш ефективну стратегію лікування.

Діагностичні критерії

У клінічній практиці часто виникають ситуації, коли пацієнти з операбельною пухлиною не потребують передопераційного патогістологічного підтвердження. У цьому разі попередній діагноз зазвичай встановлюється з урахуванням даних візуалізаційних методів дослідження, таких як УЗД, МРТ чи КТ. Ці методи дозволяють оцінити характер, розміри та поширеність пухлини, а також наявність можливих метастазів.

Крім того, важливо провести ретельну діагностику у пацієнтів, у яких візуалізаційні дослідження виявили новоутворення у воротах печінки або звуження позапечінкових жовчних проток. Така діагностика необхідна для підтвердження раку жовчних шляхів, що є критично важливим для планування подальшого лікування та хірургічного втручання.

Ефективне використання візуалізаційних методів дозволяє уточнити діагноз та визначити найкращий підхід до терапії, мінімізуючи при цьому необхідність проведення більш інвазивних процедур, таких як біопсія, до операції.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту включає низку станів, які можуть імітувати один одного за клінічними проявами, особливо щодо шлунково-кишкового тракту та жовчовивідних шляхів. Важливо розрізняти такі стани, як:

1. Новоутворення головки підшлункової залози: злоякісне новоутворення, яке може викликати симптоми, аналогічні іншим захворюванням шлунково-кишкового тракту через його локалізацію.
2. Рак фатерового сосочка і дванадцятипалої кишки: також може проявлятися жовтяничним і абдомінальним болем, схожим на хвороби жовчних шляхів.
3. Рак жовчного міхура: часто діагностують за наявності жовтяниці, характеризується болем у правому підребер’ї, і тому може бути поплутаний з іншими захворюваннями жовчовивідних шляхів.
4. Звуження жовчних шляхів: може бути викликано післяопераційними змінами або запальними процесами, що робить його перебіг тяжким на відміну від інших причин обструкції жовчних шляхів.
5. Первинний склерозивний холангіт та IgG4-асоційований склерозивний холангіт: обидва стани характеризуються хронічним запаленням жовчних шляхів, що може імітувати ракові процеси або інші запальні хвороби.
6. Холедохолітіаз (камені у жовчній протоці) та синдром Міріззі (здавлювання жовчної протоки каменем у жовчному міхурі): ці умови можуть викликати обструкцію жовчних шляхів та жовтяницю.
7. Метастази до печінки: можуть проявлятися схожими симптомами з первинними пухлинами печінки або жовчовивідних шляхів.

Таке різноманіття потенційних діагнозів потребує комплексного підходу до діагностики, включно з використанням лабораторних аналізів, візуалізаційних методів та за необхідності біопсії для точного визначення природи захворювання. Це дозволяє вибрати найефективнішу стратегію терапії.

Лікування

Лікування раку жовчних шляхів та печінки може включати різні хірургічні підходи залежно від локалізації та стадії пухлини. Для внутрішньопечінкового новоутворення часто проводиться гемігепатектомія — хірургічне видалення частини печінки. Якщо рак розвинувся у позапечінкових жовчних шляхах, обсяг резекції залежатиме від локалізації пухлини щодо воріт печінки та головки підшлункової залози. У деяких випадках може бути потрібна сегментарна резекція жовчних шляхів, яка може бути розширена до відповідних сегментів печінки.

Після радикальної резекції внутрішньопечінкового раку жовчних проток ад’ювантне лікування, таке як прийом капецитабіну, може бути рекомендоване протягом 6 міс для зниження ризику рецидиву.

Також за певних умов, таких як співіснування цирозу та розмір пухлини <2 см, може бути розглянута трансплантація печінки, особливо при внутрішньопечінковій та воротній локалізації онкопатології. Це серйозне втручання з метою досягнення довгострокового одужання за дотримання суворих критеріїв відбору пацієнтів.

Ці методи лікування розробляються, виходячи з індивідуальної клінічної картини хворого, та потребують мультидисциплінарного підходу, включно з оцінкою хірургів, онкологів та інших фахівців.

Паліативне лікування раку передбачається для пацієнтів, у яких хірургічне втручання неможливе через поширеність або локалізацію пухлини. У таких випадках важливо враховувати функціональні можливості хворого та молекулярний профіль пухлини, щоб підібрати найбільш сприятливий метод терапії.

Основним методом системного лікування є комбінація хімієтерапії, наприклад, гемцитабін поєднано з цисплатином застосовують як першу лінію терапії. У другій лінії часто використовується схема FOLFOX, що включає оксаліплатин, лейковорин та фторурацил.

Для локального контролю над пухлиною і зменшення вираженості симптомів можуть бути використані різні методи, такі як радіоемболізація, стереотаксичне опромінення або традиційна радіотерапія. Абляція новоутворень, включно з методами, такими як мікрохвильова абляція, також може бути ефективна у певних випадках.

При розвитку симптомів холестазу, таких як жовтяниця або свербіж, може знадобитися дренаж жовчних шляхів. Це можна виконати за допомогою ендоскопічного встановлення стента або у складніших випадках через черезшкірне або хірургічне дренування.

Таке комплексне паліативне лікування спрямоване на підвищення якості життя пацієнтів та зниження ступеня тяжкості страждань, спричинених поширеною онкопатологією.

Прогноз

На жаль, у більшості осіб з раком жовчних шляхів до моменту встановлення діагнозу захворювання вже досягає стадії, коли хірургічна резекція не є можливою. Це значно знижує шанси на довгострокове виживання. 5-річна виживаність для таких пацієнтів становить близько 5–10%. Однак, якщо новоутворення локалізоване у позапечінкових жовчних шляхах, прогноз може бути дещо кращим — з 5-річною виживаністю в діапазоні 20–30%. Ці дані наголошують на важливості ранньої діагностики та можливості хірургічного втручання для поліпшення результату терапії.