Рак товстої кишки

Содержание

Загальна інформація

Колоректальний рак (КРР) є однією з основних причин смертності від раку по всьому світу, що посідає 2-ге місце серед усіх злоякісних новоутворень. Це захворювання посідає 2-ге місце за поширеністю у жінок і 3-тє — у чоловіків на глобальному рівні. Відмічається постійне зростання захворюваності та смертності від цього виду раку. Стандартизовані показники захворюваності становили 17,3:100 000 осіб на рік серед чоловіків та 11,2:100 000 серед жінок для раку товстої кишки, а для раку прямої кишки — 11,8 та 6,6:100 000 відповідно.

Захворюваність на рак прямої та ободової кишки рідко діагностується у людей віком молодше 40 років, проте останнім часом у Північній Америці та Австралії відзначається зростання кількості випадків КРР серед осіб віком молодше 50 років, включаючи і тих, кому ще не виповнилося 40 років. Ризик розвитку раку підвищується після перетину цього вікового порогу і досягає піку на восьмому десятилітті життя. Зазначається, що рак ободової кишки діагностується частіше, ніж рак прямої кишки, як у чоловіків, так і у жінок.

Етіологія та патогенез

Розвиток КРР пов’язаний з безліччю факторів, серед яких ключову роль відіграють генетичні та екологічні аспекти. Відомо, що поряд з екологічними причинами певні генетичні зміни можуть значно підвищувати ризик розвитку цього захворювання.

Серед найпоширеніших передракових станів товстої кишки виділяють поодинокі аденоми, сімейний поліпоз та неспецифічні запальні захворювання кишечнику. Причому більшість (близько 85%) випадків спорадичного раку розвивається внаслідок придбаних мутацій у таких генах-супресорах, як APC, DCC та TP53. Ці мутації призводять до аномального розростання залозистого епітелію та формування аденом, які можуть перетворитися на злоякісні пухлини внаслідок активації онкогенів, включаючи KRAS. Цей процес відображає складну взаємодію між спадковою схильністю та зовнішніми факторами, що зумовлюють злоякісну трансформацію клітин.

У колоректальному канцерогенезі існує альтернативний механізм, що добре ілюструється синдромом Лінча. Цей шлях пов’язаний із дефектами в генах, відповідальних за репарацію ДНК. Мутації у цих репараційних (мутаторних) генах, таких як hMLH1, PMS2, MSH2 та MSH6, призводять до втрати генетичної стабільності в клітинах, що відображається в нестійкості мікросателітів. Ця нестійкість мікросателітів виявляється практично у всіх випадках синдрому Лінча та у значній частці (близько 15%) спорадичних випадків КРР.

Крім того, існує епігенетичний шлях канцерогенезу, який включає зміни, що не торкаються послідовності ДНК безпосередньо, а швидше модифікують експресію генів через процеси, такі як гіперметилювання. Таке гіперметилювання ДНК у промоторних ділянках критично важливих генів, включаючи hMLH1, APC та CDKN2A, призводить до їх функціонального «відключення». Ці зміни можуть пригнічувати нормальні механізми контролю клітинного поділу та диференціації, викликаючи розвиток раку.

Екологічні чинники відіграють значну роль епідеміології КРР, серед яких харчування постає як основний чинник ризику. Дієта, насичена тваринними жирами та червоним м’ясом і одночасно бідна овочами, фруктами, кальцієм та селеном, може зумовлювати розвиток КРР. Такий раціон впливає на мікробіоту кишечнику, сприяючи утворенню попередників канцерогенних сполук та збільшуючи час їх знаходження у товстій кишці. Крім того, вживання алкоголю та малорухливий спосіб життя також можуть підвищувати ризик розвитку захворювання. У той час як вітаміни А, С, Е та β-каротин раніше розглядалися як потенційні протиракові агенти, наукові дослідження не підтвердили їхньої ефективності у запобіганні раку товстої кишки.

Переважна більшість випадків КРР (близько 85%) є аденокарциномами, і 90% з них розвиваються з аденом, підкреслюючи важливість ранньої діагностики та профілактичних заходів для запобігання прогресуванню аденом у канцерогенні стани.

Клінічна картина

Симптоматика КРР варіює залежно від його локалізації у товстій кишці та стадії розвитку. Рак правої половини ободової кишки часто проявляється прихованими кровотечами, що може призвести до поступового розвитку анемії. На відміну від цього, рак лівої половини ободової кишки та рак прямої кишки зазвичай характеризуються більш помітними симптомами, такими як явні кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту та зміни в стулі, включаючи діарею з домішками слизу чи запори. Зі збільшенням пухлини, яка починає обмежувати прохідність кишечнику, можуть розвиватися симптоми кишкової непрохідності.

Рак прямої кишки, особливо в її нижній частині, часто виявляється в ході ректального пальцевого огляду. До перших ознак раку в цьому місці можуть належати незрозумілі позиви до дефекації, біль в ділянці ануса, наявність тонкого калу, що нагадує олівець, або діарея. Кишкова непрохідність фіксується як перший симптом у близько 6% випадків КРР. Масивні кровотечі чи перфорації кишечнику є рідкістю, але можуть розвиватися у поодиноких випадках.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики КРР важливі як клінічні симптоми, так і допоміжні лабораторні дослідження. Одним із найчастіших лабораторних показників, що вказують на можливу наявність КРР, є залізодефіцитна анемія. Цей вид анемії особливо типовий для раку сліпої та висхідної частин ободової кишки, де приховані крововтрати можуть бути не такими помітними, але постійно призводять до зменшення запасів заліза в організмі.

Залізодефіцитна анемія в контексті КРР часто зумовлена хронічними кровотечами, які можуть бути невидимі неозброєним оком. Діагностика анемії включає вимірювання рівня гемоглобіну, сироваткового заліза, феритину та насичення трансферину залізом. Зниження цих показників може бути важливим індикатором подальшого обстеження пацієнта на наявність КРР, включаючи колоноскопію та інші спеціалізовані методи дослідження.

Крім залізодефіцитної анемії, існують інші лабораторні маркери, які можуть допомогти в діагностиці КРР:

1. Підвищення рівня раково-ембріонального антигену (Carcinoembryonic Antigen — CEA): хоча цей біомаркер має низьку чутливість і специфічність для діагностики первинного раку колоректальної ділянки, його рівень у плазмі крові може бути важливим показником при моніторингу пацієнтів після лікування. Зміна рівня CEA (у дорослих рівень цього антигену зазвичай дуже низький) часто використовується для оцінки ефективності терапії та раннього виявлення рецидивів захворювання.
2. Позитивний результат тесту на наявність прихованої крові в калі: цей тест є одним із найбільш доступних методів скринінгу, що дозволяє виявити приховані кровотечі, які можуть бути ознакою КРР. Наявність крові в калі не завжди вказує на рак, тому що може бути пов’язана з іншими станами, включаючи геморой або запальні захворювання кишечнику, проте при позитивному результаті необхідне подальше обстеження, таке як колоноскопія, для точного визначення причин кровотечі.

Ці тести відіграють ключову роль у комплексній діагностиці КРР, дозволяючи не тільки виявити захворювання на ранніх стадіях, а й відстежувати динаміку розвитку стану після лікування, а також запобігати можливим рецидивам.

У межах діагностики КРР одне із ключових місць займають ендоскопічні методи дослідження, серед яких колоноскопія виділяється як найбільш інформативна. Цей метод дозволяє не тільки безпосередньо виявити пухлину в товстій кишці, але й взяти біоптати для гістологічного аналізу, що необхідно для підтвердження діагнозу.

Колоноскопія також відіграє важливу роль в оцінці загального стану кишечнику, включаючи виявлення синхронних утворень. Синхронні види раку діагностуються у 1–3% пацієнтів з КРР, що підкреслює необхідність ретельного огляду всього кишечнику. Крім того, у близько 30% пацієнтів під час колоноскопії виявляються поліпи в інших частинах кишечнику, які можуть являти собою передракові стани або ранні стадії раку.

Таким чином, колоноскопія не тільки сприяє ранній діагностиці та лікуванню КРР, але й допомагає у превентивній оцінці ризику розвитку нових пухлинних процесів, що є критично важливим для планування подальшого лікування та моніторингу стану пацієнта.

Візуалізаційні дослідження відіграють значну роль у діагностиці та моніторингу КРР, особливо для визначення стадії поширення захворювання та наявності метастазів.

Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) є основними методами для виявлення метастазів у печінці, черевній порожнині та лімфатичних вузлах. Ці методи мають високу чутливість і специфічність, що робить їх незамінними в оцінці поширеності раку.

Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини менш ефективне у виявленні метастазів порівняно з КТ і МРТ, але трансректальне УЗД (ТРУЗД) виявляється дуже корисним з метою оцінки глибини інфільтрації пухлиною стінки прямої кишки та її впливу на навколишні лімфатичні вузли.

МРТ малого таза, особливо з використанням Т2-зважених зображень, використовується для точної оцінки місцевого та регіонального поширення раку прямої кишки, забезпечуючи важливі дані для планування лікування.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) вважається ефективним інструментом виявлення рецидивів КРР. Однак вона менш інформативна при оцінці ступеня поширення первинної пухлини через можливість хибнонегативних і хибнопозитивних результатів, особливо у пацієнтів, які приймають метформін, або при раку з високим вмістом слизу.

Таким чином, комбінація різних методів візуалізації дозволяє комплексно оцінити стан пацієнта, визначити стадію раку та підібрати найбільш підходящий план лікування.

Морфологічне дослідження тканин відіграє ключову роль у діагностиці та класифікації КРР. Більшість випадків КРР (близько 85%) є аденокарциномами, які можуть мати різний ступінь диференціації. Близько 20% їх класифікуються як низькодиференційовані чи недиференційовані пухлини. Ці форми аденокарциноми асоційовані з більш поганим прогнозом через їх агресивний характер і схильність до швидкого поширення.

Крім того, є специфічні морфологічні варіанти раку, які можуть становити близько 10–20% випадків. Один із таких варіантів — муцинозна карцинома, за якої відбувається інтенсивна продукція слизу (муцину), що виділяється за межі клітин. Ще одна форма — перснеподібноклітинний рак, де муцин накопичується всередині клітин, надаючи їм характерного вигляду. Обидва ці типи раку можуть характеризуватися особливо агресивним перебігом, і тому потрібен відповідний підхід до лікування.

Такі морфологічні особливості пухлини, визначені через гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, дозволяють лікарям точніше визначити перебіг захворювання та обрати найбільш ефективну стратегію лікування.

Діагностичні критерії

Діагностика КРР ґрунтується на фундаменті гістологічного дослідження, за допомогою якого забезпечується як підтвердження наявності злоякісної пухлини, так і важлива інформація про характер раку. Основним джерелом матеріалу для гістологічного аналізу є біопсія, виконана під час ендоскопічного дослідження. Це дозволяє провести первинну оцінку пухлини, включаючи її тип, рівень диференціації та інші морфологічні характеристики.

Після хірургічного видалення пухлини проводиться ретельніше гістологічне дослідження всього зразка, що дає можливість уточнити діагноз, оцінити ступінь інвазії раку в навколишні тканини та визначити наявність або відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Ці дані критично важливі для планування подальшої терапії та прогнозування результату захворювання.

На додаток до цього, у деяких випадках діагностика може включати дослідження метастатичних вогнищ, якщо первинна пухлина важко діагностується або вже поширилася. Гістологічне підтвердження раку з метастазів допомагає у визначенні первинного джерела раку та його типу, що також важливо для вибору адекватної стратегії лікування.

Таким чином, гістологічне дослідження є золотим стандартом у діагностиці КРР, забезпечуючи надійну основу для клінічних рішень та подальшого керування станом пацієнта.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика КРР включає розгляд низки захворювань, що можуть імітувати його симптоми. Важливо враховувати різні можливості, щоб визначити причину симптомів і призначити адекватне лікування. Ось деякі стани, які слід враховувати:

1. Дивертикулярна хвороба ободової кишки — характеризується утворенням мішечків (дивертикулів) на стінках кишечнику. Може проявлятися болем у животі, кровотечею та запаленням.
2. Спайкова хвороба — розвивається в результаті утворення спайок після хірургічних втручань або запальних процесів, що може призвести до болю та порушень кишкової прохідності.
3. Синдром солітарної виразки прямої кишки — це рідкісне захворювання, при якому формується виразка на стінці прямої кишки, що може викликати кровотечу та біль.
4. Виразка товстої кишки, пов’язана із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) — препарати цієї групи можуть зумовлювати утворення виразки в товстій кишці, що супроводжується кровотечею та болем.
5. Гемороїдальна хвороба — проявляється утворенням варикозно розширених вен у ділянці прямої кишки, що може призводити до кровотеч та дискомфорту.
6. Інфекційний та неспецифічний виразковий коліт — запальні захворювання кишечнику, які зумовлюють утворення виразки, викликають діарею, кровотечу та біль у животі.
7. Інші новоутворення кишечнику, такі як лімфома або нейроендокринні неоплазії, — ці види раку можуть також проявлятися симптомами, схожими на КРР, і тому потрібне ретельне обстеження для встановлення діагнозу.

Кожне з цих захворювань має свої унікальні особливості і можуть знадобитися специфічні методи діагностики та лікування. Ключовим аспектом у диференційній діагностиці є комплексне медичне обстеження, що включає анамнез, фізикальний огляд, лабораторні дослідження та, за необхідності, ендоскопію або візуалізаційні методи.

Лікування

При плануванні лікування КРР важливо оцінити стадію поширення захворювання, включаючи можливу інфільтрацію пухлини в сусідні органи та її резектабельність. Основний метод лікування в більшості випадків — це хірургічне втручання, яке може бути виконане за допомогою лапаротомії або лапароскопії. Обидві ці процедури передбачають видалення пухлини разом із регіонарною лімфаденектомією, що дозволяє мінімізувати ризик поширення ракових клітин та підвищує шанси на повне вилікування.

У певних випадках, коли злоякісне новоутворення розвинулося з поліпа, можливе застосування ендоскопічної резекції. Цей метод може бути достатнім для повного лікування, якщо мікроскопічне дослідження підтвердило відсутність ракових клітин поза видаленим поліпом і не виявлено ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Ендоскопічна резекція вважається менш інвазивною порівняно з відкритими хірургічними методами та може запропонувати швидке відновлення з мінімальними ускладненнями.

Також при плануванні лікування важливо враховувати не лише місцевий стан пухлини, а й загальний стан здоров’я пацієнта, можливі ризики та очікувані переваги запропонованих методів лікування. Ефективне планування лікування потребує мультидисциплінарного підходу за участю онкологів, хірургів, радіологів та інших фахівців.

Передопераційне лікування

При лікуванні раку прямої кишки у пацієнтів із певними стадіями захворювання може бути застосована передопераційна променева терапія або радіохімієтерапія. Променева терапія зазвичай рекомендується для пухлин, класифікованих як T3 або N1-2, які клінічно оцінені як рухливі. Цей захід спрямований на зменшення розміру пухлини перед хірургічним втручанням, що сприяє можливості проведення радикальної операції та знижує ймовірність місцевих рецидивів.

Радіохімієтерапія застосовується у складніших випадках, включаючи пухлини категорії T4 або особливо запущені стадії T3, які клінічно оцінені як «нерухомі». Комбінація радіації та хімієтерапії допомагає максимально зменшити масу пухлини, полегшуючи подальше хірургічне втручання.

У ситуаціях, коли потрібне термінове хірургічне втручання, наприклад, через кишкову непрохідність, операція зазвичай обмежується створенням кишкової стоми. Це тимчасове рішення дозволяє стабілізувати стан пацієнта, після чого слідують детальна оцінка стадії раку та планування подальшого комплексного онкологічного лікування. Цей підхід забезпечує найкращу можливу підготовку до основної радикальної операції, підвищуючи шанси на успішний результат лікування.

Системне передопераційне лікування відіграє важливу роль в управлінні КРР, особливо в запущених стадіях захворювання, коли пухлина вже дала метастази в такі органи, як печінка або легені. Цей підхід використовується для максимізації шансів на успішне хірургічне видалення метастазів шляхом зменшення їх розміру та покращення загального прогнозу для пацієнта.

Системне лікування включає застосування хімієтерапевтичних препаратів, які можуть діяти на все тіло, знищуючи ракові клітини або зупиняючи їх зростання. Цей метод особливо цінний у випадках, коли метастази спочатку вважаються нерезектабельними. Застосування системної терапії може призвести до того, що раніше нерезектабельні метастази стають придатними для хірургічного видалення, так званої конверсійної терапії.

При такому лікуванні потрібні ретельне планування та мультидисциплінарний підхід, включаючи оцінку онкологами, хірургами та фахівцями з хімієтерапії, для визначення найбільш відповідного курсу лікування, який міг би забезпечити максимально можливий позитивний результат. Ключова мета тут — не просто зменшити розмір метастазів, а й покращити якість життя пацієнта, збільшивши тривалість та якість його життя.

Хірургічне лікування

Основним методом лікування раку прямої та ободової кишки є хірургічна резекція ураженого сегмента кишечнику разом з видаленням навколишніх лімфатичних вузлів. Для виконання операції може бути використаний традиційний, лапароскопічний або роботизований підхід, який демонструє схожі довгострокові онкологічні результати. У випадках, коли пухлина не поширилася (cN0), добре диференційована (G1-2) і невелика, можливе застосування місцевого висічення з використанням ендоскопічних методів, таких як ендоскопічна субмукозальна диссекція (Endoscopic Submucosal Dissection — ESD) або трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (Transanal Endoscopic Microsurgery — TEM).

У контексті раку прямої кишки вибір хірургічної тактики також залежить від відстані між пухлиною та анальними сфінктерами, що впливає на можливість збереження сфінктерного апарату. Залежно від цих параметрів, а також інших клінічних та технічних факторів, може бути виконана антеріорна резекція прямої кишки, при якій зберігається сфінктерний апарат і зникає необхідність постійної колостоми, або черевно-проміжна екстирпація, в ході якої встановлюється постійна колостома. Ці рішення визначаються з метою досягнення найкращих можливих функціональних та онкологічних результатів для пацієнта.

Для деяких пацієнтів з раком прямої кишки, які мають медичні протипоказання до хірургічного втручання, радикальна променева терапія може являти собою ефективну альтернативу. Цей підхід особливо актуальний для тих, хто досягає повної клінічної відповіді на лікування, що підтверджується ендоскопічно та за допомогою МРТ таза. У таких випадках, особливо якщо у пацієнта високий ризик періопераційних ускладнень, провідні медичні центри можуть розглянути можливість утримання від хірургії та продовження спостереження.

Прогноз для пацієнтів після операції з приводу раку прямої або ободової кишки залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь поширення пухлини на момент операції. Важливі класифікації, такі як TNM (T (Tumor), N (Nodes), M (Metastasis)) та система Астлера — Коллера, допомагають оцінити загальну 5-річну виживаність після операції, що є важливим орієнтиром у плануванні лікування.

Комплексне лікування КРР може також включати хірургічне видалення метастазів із печінки або легень. Правильний вибір послідовності лікування, включаючи системне лікування, хірургічне видалення первинної пухлини та метастазів зазвичай визначається на основі рішень, ухвалених мультидисциплінарною онкологічною комісією. Цей підхід забезпечує найбільш цілісний та ефективний план лікування, що враховує усі аспекти захворювання та загальний стан здоров’я пацієнта.

Додаткова терапія

При лікуванні раку ободової кишки післяопераційна хімієтерапія відіграє важливу роль, особливо для пацієнтів з хорошим або помірним функціональним станом, у яких виявлені метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Також післяопераційне системне лікування може бути рекомендоване за наявності інших несприятливих факторів ризику. До таких факторів належать наявність пухлин стадії pT4, низька диференціація пухлини (G3), недостатня кількість досліджених лімфатичних вузлів (менше 12), а також виконання хірургії в ургентному порядку, пробивання пухлини, ускладнення, пов’язані з формуванням анастомозу, чи серйозні післяопераційні інфекційні ускладнення.

Як стандартні ад’ювантні хімієтерапевтичні засоби часто застосовують флуороурацил у поєднанні з кальцію фолінатом або капецитабін і оксаліплатин, що застосовуються за різними лікувальними схемами.

Однак ад’ювантна променева терапія у випадках раку ободової кишки зазвичай не приносить значної користі і, отже, рідко застосовується. Це пов’язано з обмеженою ефективністю променевої терапії у покращенні виживання при цьому типі раку, за винятком специфічних клінічних сценаріїв.

У лікуванні раку прямої кишки застосування хімієтерапії має особливості. Вона особливо обмежена у випадках, коли пацієнти вже отримують передопераційну променеву терапію. У таких ситуаціях хімієпроменева терапія застосовується як допоміжне лікування, якщо до операції променева терапія не була проведена і при цьому є несприятливі прогностичні фактори.

Зазвичай у таких випадках застосовуються комбінації препаратів, такі як флуороурацил з фолінатом кальцію або капецитабін. Ці лікарські засоби застосовуються для підвищення ефективності променевої терапії, призначеної для зменшення розміру пухлини та зниження ризику місцевого рецидиву.

Також варто зазначити, що передопераційна променева терапія зазвичай переноситься пацієнтами краще, ніж післяопераційна. Це пов’язано з тим, що передопераційне лікування часто дозволяє досягти більш ефективного контролю над захворюванням, зменшуючи обсяг хірургічного втручання та покращуючи післяопераційне відновлення.

Системне лікування запущеного метастатичного раку

У лікуванні метастатичного раку ободової кишки та прямої кишки використовуються схожі підходи до хімієтерапії, проте є деякі специфічні відмінності залежно від локалізації раку. У разі генералізованого раку прямої кишки променева терапія може застосовуватися для зменшення вираженості симптомів та уникнення необхідності формування кишкової стоми, що є підходом, який рідко використовується при раку ободової кишки при аналогічній стадії захворювання.

Для пацієнтів у хорошому функціональному стані зазвичай рекомендуються першолінійні хімієтерапевтичні схеми, які включають флуороурацил разом з іринотеканом (наприклад режим FOLFIRI) або оксаліплатином (наприклад режими FOLFOX-4 або CAPOX). Ці схеми спрямовані на активне зменшення пухлинної маси та покращення якості життя пацієнта.

Існує консенсус, що хімієтерапію слід припинити після досягнення стабілізації захворювання, зазвичай після 4–6 міс активного лікування. Після цього може бути розглянуто підтримувальне лікування, наприклад продовження терапії капецитабіном у монорежимі. У разі прогресування захворювання лікування відновлюється з використанням альтернативних або більш агресивних методів.

Важливо відзначити, що хімієтерапія значно знижує ризик летальності та покращує загальне виживання, що підкреслює її ключову роль у комплексному лікуванні метастатичного раку.

У лікуванні пацієнтів із запущеною стадією КРР все частіше застосовують молекулярно-орієнтовані лікарські засоби, які можуть бути включені до терапевтичних програм навіть на стадії першої лінії лікування. Серед цих препаратів виділяються афліберцепт та бевацизумаб, які є антагоністами рецепторів епідермального фактора росту (VEGF), а також цетуксимаб та панітумумаб, які блокують EGFR.

Застосування препаратів, орієнтованих на EGFR, потребує попереднього генетичного аналізу пухлини на наявність мутацій у генах KRAS, NRAS та BRAF. Це пов’язано з тим, що наявність активуючих мутацій у цих генах може зробити терапію антагоністами EGFR неефективною. Тому перед призначенням цих лікарських засобів важливо провести молекулярно-генетичне дослідження, щоб підтвердити відсутність таких мутацій, що дозволить оптимізувати лікування та підвищити його цілеспрямованість та ефективність.

Лікування рецидивів

При лікуванні рецидивів КРР потрібен уважний підхід, оскільки рецидиви розвиваються у значної кількості пацієнтів, зокрема, близько 20% хворих з ІІ стадією і в 30–50% хворих з ІІІ стадією захворювання.

При виявленні рецидиву важливо розглянути всі доступні варіанти лікування з потенціалом на лікування. Насамперед слід оцінити можливість хірургічного втручання чи променевої терапії, оскільки ці методи можуть безпосередньо усунути чи зменшити пухлину. Якщо куративне лікування неможливе, варіантом є системне паліативне лікування, спрямоване на зменшення вираженості симптомів та покращення якості життя.

У випадках, коли після системного або променевого лікування відмічається регрес рецидивної пухлини та первинно нерезектабельний рецидив стає резектабельним, слід серйозно розглянути можливість проведення резекції за умови відсутності інших медичних протипоказань. Цей підхід може значно покращити прогноз та підвищити шанси на тривалу ремісію.

Інші методи

При паліативному лікуванні звуження прямої кишки, викликаного пухлиною, існує кілька методів відновлення прохідності кишечнику. Серед них — використання лазера або аргонної плазмової коагуляції, а також встановлення стентів, що саморозширюються, за допомогою ендоскопії в ділянку звуження. У сучасній медичній практиці ці методи часто кращі за формування кишкової стоми, особливо якщо немає прямих протипоказань до їх застосування, оскільки вони можуть забезпечити значне поліпшення якості життя пацієнта без необхідності в інвазивному хірургічному втручанні.

Що стосується лікування метастазів у печінці, то існує низка методів, які можуть бути використані для їх знищення або зменшення. Один із таких методів — черезшкірне введення етанолу чи іншої речовини безпосередньо в пухлину, що допомагає знищити ракові клітини. Інші техніки включають термоабляцію з використанням радіохвильових або мікрохвильових випромінювань для знищення пухлинних тканин. У випадках, коли рак інфільтрував судини печінки, може застосовуватися радіохірургія, що є сфокусованим випромінюванням, спрямованим на пухлину.

Також можливе використання хіміє- або радіоемболізації через гілки печінкової артерії, хоча цей метод має обмежене застосування в радикальному лікуванні метастазів у печінці та іноді використовується як підготовка до хірургічної резекції печінки. Ці методи можуть запропонувати значні переваги в управлінні поширенням раку та зменшенні вираженості симптомів, покращуючи загальний стан та тривалість життя пацієнтів.

Сучасні досягнення у галузі системного лікування КРР значно розширили можливості хірургічного лікування метастазів у печінку. Ефективне системне лікування сприяє зниженню ступеня ураження печінки та провокує більш тривалі ремісії, що дозволяє лікарям здійснювати багатоетапні резекції. Крім того, прогрес у розробці хірургічних методик та технологій, наприклад таких як емболізація комірної вени, що стимулює зростання здорової паренхіми печінки, збільшує безпеку та ефективність резекцій.

Статистика показує, що після повного висічення метастазів з печінки або легень у 30–40% пацієнтів фіксується 5-річне виживання, що свідчить про значущість цих хірургічних втручань для поліпшення прогнозу захворювання. Навіть повторні операції, такі як третя послідовна резекція метастазів у печінці, можуть значно продовжити життя пацієнтів за умови суворого дотримання кваліфікаційних критеріїв щодо таких втручань. Ці дані підтверджують, що активна хірургічна стратегія може бути життєво важливою для пацієнтів із метастатичним КРР.

Моніторинг

Після радикальної операції з приводу раку товстої кишки важливе ретельне та регулярне спостереження пацієнта, щоб своєчасно виявити можливі рецидиви чи синхронні зміни. У перші 3 роки після операції рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 3 міс. Це дозволяє оцінити ефективність проведеного лікування та рано виявити нові зміни, за яких може знадобитися додаткове втручання.

Ключовим елементом післяопераційного спостереження є регулярні візуалізаційні дослідження, включаючи КТ або УЗД органів черевної порожнини та рентген грудної клітки, які рекомендується виконувати щорічно. Ці методи допомагають візуалізувати внутрішні органи та виявляти метастази чи рецидиви на ранніх стадіях.

Колоноскопія відіграє роль у детекції синхронних змін. Перша колоноскопія має бути проведена в періопераційний період — до операції або протягом перших 6 міс після неї. Наступні колоноскопії рекомендується проводити через 1 рік після операції, потім через 3 роки (що відповідає 4 рокам після операції), і ще одна через 5 років (що становить 9 років після операції). При виявленні змін із високим ступенем ризику інтервали між колоноскопіями слід скорочувати.

Колоноскопічне спостереження зазвичай припиняється, коли пацієнт досягає 80-річного віку або якщо супутні захворювання значно зменшують очікувану тривалість життя, роблячи подальше інтенсивне спостереження недоцільним.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із КРР багато в чому залежить від стадії поширення захворювання на момент оперативного втручання. На ранніх стадіях раку, коли пухлина обмежена стінками кишечнику і не має метастазів, шанси на успішне лікування значно вищі. Однак, за статистикою, на момент діагностики близько 80% усіх випадків КРР знаходяться на стадіях В, С або D, що вказує на більш просунуті форми захворювання з проникненням пухлини в сусідні тканини або наявністю метастазів.

Середня 5-річна виживаність таких пацієнтів становить близько 50–60%. Це відображає факт того, що результати лікування тісно пов’язані зі ступенем поширення пухлини та своєчасністю початку лікування. Рання діагностика та комплексний підхід до лікування, включаючи хірургію, хімієтерапію та, в деяких випадках, радіотерапію, можуть значно покращити результати для пацієнтів, навіть на пізніших стадіях захворювання.

Профілактика

Дослідження показують, що регулярне застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) може знизити захворюваність та смертність від КРР на 40–50%. Також відомий сприятливий ефект при застосуванні суліндаку, особливо у контексті зменшення кількості та розміру аденом у пацієнтів із синдромом сімейного поліпозу товстої кишки. Передбачається, що профілактична дія НПЗП пов’язана з їхньою здатністю інгібувати фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), який відіграє роль у розвитку запалення та пухлинного процесу.

Проте застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2 не рекомендується через пов’язаний з ними підвищений ризик серцево-судинних ускладнень. Нині розглядається застосування АСК у дозі близько 300 мг на добу, проте її рутинне застосування для профілактики КРР не рекомендується через невизначений баланс між потенційною користю та ризиком виникнення побічних ефектів, таких як гастроінтестинальні порушення.

Особливо користь від застосування АСК може бути вищою у підгрупі людей віком 50–60 років, які вже мають підвищений ризик серцево-судинних подій, де позитивні ефекти АСК можуть переважати потенційні ризики. Крім того, поліпшення дієти зі збільшенням споживання клітковини та молочних продуктів, а також регулярні фізичні вправи також вважаються ефективними методами зниження ризику розвитку КРР.