Показання

Пункція суглобової порожнини (артроцентез) проводиться як з діагностичною, так і лікувальною метою.

До діагностичних цілей належать необхідність уточнити етіологію випоту при неясному клінічному діагнозі, виключити або підтвердити інфекційне ураження суглоба, а також виявити запалення, спричинене відкладенням кристалів (наприклад при подагрі або пірофосфатній артропатії).

До лікувальних показань належать необхідність знизити тиск усередині суглоба шляхом евакуації надлишкової рідини, введення лікарських засобів безпосередньо в порожнину, а також проведення хімічної або радіоізотопної синовектомії з метою модуляції запального процесу.

Протипоказання щодо пункції порожнини суглоба

Абсолютними протипоказаннями до виконання процедури є тяжкі порушення гемостазу, що супроводжуються активним геморагічним діатезом, а також будь-які інфекційні ураження шкіри в зоні передбачуваного проколу — включно з ранами, абсцесами або фурункулами.

До відносних протипоказань належать підвищення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) більше ніж 1,5 і подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) більш ніж у 2 рази від верхньої межі норми, виражена тромбоцитопенія (<50 000/мкл), а також запальні або інфіковані зміни м’яких тканин, що оточують суглоб, які можуть підвищити ризик поширення інфекції всередину порожнини суглоба.

Ускладнення проведення пункції порожнини суглоба

Пункція порожнини суглоба може супроводжуватися розвитком різноманітних ускладнень. Найбільш значущими серед них є внутрішньосуглобова інфекція та крововилив, здатний призвести до утворення гематоми. Можливі також механічні пошкодження структури суглоба, включно з травматизацією суглобового хряща. Нерідко пацієнти відзначають локальну болісність у ділянці введення голки. У деяких пацієнтів розвивається вазовагальна реакція з короткочасним запамороченням або непритомністю. Додатково слід враховувати ризик побічних ефектів місцевих анестетиків та препаратів, що вводяться безпосередньо в порожнину суглоба, наприклад, глюкокортикостероїдів.

Підготовка пацієнта

Перед процедурою необхідно отримати поінформовану згоду пацієнта та пояснити йому мету та етапи майбутньої маніпуляції. При пункції колінного суглоба — найбільш поширеної — пацієнта укладають на спину. Ноги мають бути випрямлені, м’язи максимально розслаблені, що полегшує доступ до суглобової порожнини. Колінна чашка повинна вільно зміщуватися, що підтверджує відсутність напруги м’яких тканин і забезпечує оптимальні умови для безпечного проведення пункції.

Устаткування

Для проведення пункції суглоба необхідно заздалегідь підготувати всі інструменти та витратні матеріали, що забезпечують безпеку та стерильність процедури. У стандартний комплект входить набір для обробки операційного поля та виконання місцевої інфільтраційної анестезії; у деяких випадках замість ін’єкційного анестетика може застосовуватися етилхлорид для поверхневого охолодження шкіри.

Для самої пункції використовують стерильні голки відповідного діаметра — зазвичай 0,8 мм (21 G) або 1,2 мм (18 G), а також шприци різного об’єму: невеликі (1–2 мл) для анестезії та більші (близько 10 мл) для аспірації суглобової рідини. Також потрібний перев’язувальний матеріал для подальшої обробки місця ін’єкції.

Для лабораторного аналізу синовіальної рідини готують пластикові пробірки об’ємом близько 10 мл з кришками, що щільно закриваються. Частина пробірок повинна містити невелику кількість гепарину (близько 5 ОД/10 мл), щоб уникнути згортання зразка, інші використовуються без антикоагулянту. Для мікроскопічного дослідження готують предметне та покривне скло, попередньо знежирені спиртом для отримання якісних мазків та препаратів.

Місце ін’єкції

Колінний суглоб

Для доступу до суглобової порожнини використовують кілька анатомічних перевірених орієнтирів.

Медіальний ретропателярний доступ

Голку калібру 21 G вводять трохи нижче рівня прикріплення медіального широкого м’яза стегна, орієнтуючись між медіальним виростком стегнової кістки та центральною точкою надколінка. Напрямок голки має бути трохи краніальним — таким чином її кінець потрапляє в наднадколінкову сумку (bursa suprapatellaris), яка знаходиться поруч з порожниною суглоба і забезпечує легкий доступ до рідини.

Латеральний ретропателярний доступ

Цей шлях зазвичай простіший, ніж попередній. Голку 21 G вводять на латеральній стороні, орієнтуючись на межу між середньою та верхньою третиною надколінка. Точка вкола вибирається приблизно посередині відстані між латеральним краєм стегнової кістки та краєм надколінка, спрямовуючи голку медіально.

Підколінна кіста (кіста Бейкера)

Пункцію виконують у центрі підколінної ямки. Слід враховувати, що вміст кісти часто має желеподібну консистенцію, тому аспірація може бути утруднена або неможлива.

Тазостегновий (кульшовий) суглоб

Пункція цього суглоба проводиться рідко і лише за суворих показань. Через глибину розташування та близькості важливих судинно-нервових структур маніпуляцію виконують під ультразвуковим контролем, що забезпечує точність та знижує ризик ускладнень.

Техніка виконання

Підготовка шкіри та знеболення

Ділянку передбачуваної пункції ретельно обробляють антисептичним розчином. У більшості випадків додаткова анестезія не потрібна. Однак при використанні голки більшого діаметра або у пацієнтів з підвищеною чутливістю до болю шкіру можна заздалегідь знеболити за допомогою етилхлориду або виконати інфільтраційну анестезію 1% розчином лідокаїну — послідовно вводячи препарат у шкіру, підшкірну клітковину та капсулу суглоба.

Виконання пункції

Через 5 хв після інфільтраційної анестезії вводять голку, приєднану до шприца, по тому ж ходу. Просувають її у напрямку порожнини суглоба до виникнення вираженого опору тканин. Різке «провалювання» або зникнення опору вказує на попадання в суглобову порожнину — у такому разі негайно приступають до аспірації.

При латеральному доступі до колінного суглоба голку орієнтують паралельно задній поверхні надколінка. Рекомендується видалити максимально можливий об’єм суглобової рідини. Якщо її обмаль, для аналізу може бути використана навіть рідина, що залишилася всередині голки після спроби аспірації.

Збирання матеріалу для лабораторного дослідження

Першу, найбільш важливу для мікробіологічної діагностики порцію рідини залишають у тому шприці, яким виконувалася аспірація. Шприц закривають заглушкою або голкою і одразу відправляють у мікробіологічну лабораторію. Рідину, що залишилася, збирають в інший стерильний шприц. Одну краплю наносять на предметне скло для дослідження в поляризованому світлі, після чого розподіляють зразок по заздалегідь підготовлених пробірках. Усі лабораторні аналізи повинні бути виконані не пізніше ніж через 4 год після пункції.

Завершення процедури

Після завершення аспірації, а також можливого внутрішньосуглобового введення препарату — голку акуратно витягають. Місце пункції повторно обробляють антисептиком та накладають стерильну компресійну пов’язку, яка знижує ризик крововиливу та інфікування.