Пункція плевральної порожнини

Показання до пункції плевральної порожнини (торакоцентез)

1. Діагностичні. Плевральну пункцію проводять за наявності рідини у плевральній порожнині нез’ясованого походження. Виняток становлять випадки, коли клінічна картина та результати додаткових досліджень переконливо вказують на серцеву недостатність, хронічний гемодіаліз, виражену гіпоальбумінемію або цироз печінки. Маніпуляція особливо виправдана при лихоманці, болю у грудній клітці, а також при значному однобічному скупченні плеврального випоту.
2. Терапевтичні. Процедура необхідна пацієнтам, у яких рідина, що накопичилася в плевральній порожнині, викликає задишку. Зазвичай за один раз видаляють не більше 1500 мл, що дозволяє зменшити дискомфорт з боку дихальної системи та покращити самопочуття хворого.

Протипоказання до пункції плевральної порожнини

1. Абсолютні. На сьогодні суворих абсолютних заборон для виконання плевральної пункції не виділяють.
2. Відносні. Обережність потрібна в ситуаціях, коли показники коагуляції суттєво відхиляються від норми: міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) перевищує 1,5; активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) збільшено більш ніж у 2 рази щодо верхньої межі норми, а кількість тромбоцитів нижче 50 000/мкл. До відносних протипоказань належать мінімальний об’єм плевральної рідини, при якому неможливо забезпечити безпечний доступ, а також наявність запальних або інфекційних змін шкіри в передбачуваному місці пункції.

Ускладнення під час проведення пункції плевральної порожнини

1. Ранні. Насамперед можливі неприємні відчуття чи болючість у зоні пункції. Серед серйозніших ускладнень фіксують пневмоторакс і крововилив у плевральну порожнину. У деяких пацієнтів може розвиватися вазовагальна реакція, а також відмічаються індивідуальні небажані ефекти на місцеві анестетики або антисептичні розчини.
2. Пізні. Згодом може розвинутися місцева інфекція шкіри в ділянці проведення процедури або емпієма плеври. У поодиноких випадках, особливо при плевральній мезотеліомі, описується можливість поширення пухлинних клітин по ходу пункційного каналу.

Підготовка пацієнта до проведення пункції плевральної порожнини

Перед виконанням процедури важливо отримати поінформовану згоду пацієнта та переконатися, що він перебуває натще, якщо це викликано клінічною ситуацією. Як правило, попередньо встановлюють периферичний венозний катетер для забезпечення безпеки та можливості швидкого доступу за необхідності.

Діагностична підготовка включає обстеження плевральних порожнин, найчастіше з використанням ультразвуку, причому найбільш надійним вважається проведення ультразвукового дослідження (УЗД) безпосередньо перед маніпуляцією для точної локалізації рідини. Найбільш зручним і поширеним вважається положення пацієнта сидячи з опорою під плечі, що полегшує доступ та знижує ризик ускладнень.

Устаткування

1. Засоби для підготовки поля та проведення місцевої анестезії включають стандартний набір для обробки операційної ділянки та виконання інфільтраційної анестезії.
2. Інструменти для одержання плевральної рідини:

• • для діагностичної пункції з мінімальним обсягом матеріалу (до 50 мл) використовують тонку голку діаметром близько 0,8 мм (21 G) та шприц на 50 мл;
  • якщо необхідно зібрати більший обсяг випоту, використовують спеціалізовані набори для торакоцентезу або шприц із катетером більшого діаметра (1,4–2,0 мм; 17–14 G). Додатково можуть знадобитися триходовий кран, інфузійна система та ємність для збирання рідини.

3. Ємності та шприци для лабораторних досліджень:

• • біохімічний аналіз (білок, лактатдегідрогеназа, рН, глюкоза, тригліцериди, холестерин, амілаза, аденозиндезаміназа): суха пробірка, близько 5 мл матеріалу;
  • гематокрит: пробірка з версенатом або гепаринізована, 2–3 мл;
  • морфологічне дослідження (клітинний склад): аналогічно пробірка з версенатом або гепарином, 2–3 мл;
  • цитологія: пробірка з додаванням гепарину (1 мл), об’єм зразка 30–50 мл та вище;
  • мікробіологія: стерильна пластмасова пробірка або відповідне живильне середовище;
  • імунологічні дослідження (комплемент, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла (ANA)): суха пробірка, близько 5 мл рідини.

Місце пункції

Для проведення плевральної пункції вибирають міжреберний проміжок, що добре анатомічно визначається при огляді і пальпації. Введення інструменту орієнтують по верхньому краю ребра, де ризик пошкодження судинно-нервового пучка мінімальний.

При значному об’ємі вільної рідини оптимальна зона розташовується на 1–2 міжребер’я нижче за верхній рівень притуплення при перкусії, зазвичай у середній області між хребтом і задньою пахвовою лінією — це класичний орієнтир.

У сучасних рекомендаціях допускається і часто надається перевага доступу через бічну поверхню грудної клітки, оскільки він асоційований з нижчим ризиком ускладнень.

Коли рідини мало або вона осумкована, вибір місця пункції здійснюють під контролем УЗД, що підвищує точність та безпеку процедури.

Техніка проведення пункції плевральної порожнини

Процедура плевральної пункції включає кілька етапів, спрямованих на забезпечення стерильності, знеболення та безпечного доступу до плевральної порожнини. Спочатку готують операційне поле, дотримуючись всіх правил асептики. Потім виконують локальну анестезію — обробляють шкіру, підшкірні тканини та парієтальну плевру розчином лідокаїну, щоб зменшити дискомфорт пацієнта.

Після адекватного знеболювання здійснюється введення інструменту у вибраний міжреберний проміжок. Голка або катетер з’єднуються зі шприцом, що дозволяє контролювати просування за допомогою постійної аспірації. Поява плевральної рідини підтверджує правильне розташування.

Якщо використовується система з канюлею, катетер обережно просувають у плевральну порожнину, а голку вилучають, зазвичай у момент, коли пацієнт затримує дихання або виконує пробу Вальсальви. Потім катетер підключають до дренажного обладнання або триходового крана для безпечного відведення рідини. При використанні голки без канюлі важливим залишається стійке з’єднання зі шприцом.

Отриманий матеріал розподіляють у підготовлені шприци та лабораторні пробірки відповідно до типу досліджень, які планується проводити.

Після проведення маніпуляції

Після завершення процедури інструмент акуратно виймають, переважно в момент видиху пацієнта, що допомагає знизити ризик небажаних ефектів. На ділянку пункції накладають невелику стерильну пов’язку для захисту шкіри та профілактики локальних реакцій. Медичний персонал спостерігає за станом пацієнта в найближчий період після втручання, оцінюючи дихання, самопочуття та можливі місцеві зміни.