Пункція перикарда

Содержание

Показання

Перикардоцентез (пункція перикарда) — важлива процедура, що використовується для лікування та діагностики станів, пов’язаних із перикардом (зовнішньою сполучною серцевою оболонкою). Основні показання до проведення цієї маніпуляції включають:

1. Лікувальні цілі:

• • тампонада серця, що є критичним станом, коли рідина, що накопичується в перикарді, чинить тиск на серце, порушуючи його функцію. Це потребує негайного втручання для порятунку життя пацієнта.

2. Діагностичні цілі:

• • накопичення рідини в перикардіальній ділянці неясної природи. При цьому стані потрібен детальний аналіз, якщо товщина шару рідини становить >20 мм за даними ехокардіографії діастолічної фази.

За допомогою перикардоцентезу можливо не тільки усунути безпосередню загрозу життю людини, спричинену перикардіальним тиском, але й забезпечити можливість отримання зразка рідини для подальшого дослідження, що може сприяти встановленню точної діагностики та подальшого адекватного лікування.

Протипоказання

Пункція перикарда є ключовим методом для терапії та діагностики захворювань перикарда, проте не у всіх випадках його використання допустиме. Важливо враховувати такі протипоказання до проведення процедури:

Абсолютні протипоказання:

• при тампонаді серця з розшаруванням аорти потрібне негайне кардіохірургічне втручання, і перикардоцентез у таких випадках може погіршити стан хворого.

Відносні протипоказання:

• некоректовані порушення згортання крові, такі як міжнародне нормалізоване відношення
  (МНВ) ≥1,5 або активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) >1,5 раза вище верхньої межі норми, становлять значний ризик кровотеч;
• пацієнти, які отримують лікування антикоагулянтами, також знаходяться у групі ризику через підвищену ймовірність кровотеч;
• низький рівень тромбоцитів у плазмі крові (<50 000/мкл) підвищує ризик втрати крові під час та після процедури;
• наявність невеликих осумкованих порожнин у задній частині перикардіальної сумки може утруднити виконання пункції та зробити її менш безпечною.

При кожному з цих протипоказань потрібен ретельний розгляд та аналіз ризиків, перш ніж ухвалювати рішення про проведення перикардоцентезу, щоб забезпечити безпеку хворого та ефективність лікування.

Ускладнення

Пункція перикарда — це процедура, яка, незважаючи на свою важливість та необхідність, може супроводжуватися низкою ускладнень. Можливі ускладнення включають:

• перфорація серцевого м’яза та коронарних судин: це одне з найсерйозніших ускладнень, яке може призвести до кровотечі та інших кардіологічних порушень;
• повітряна емболія: попадання повітря в кровотік через прокол може призвести до блокування кровоносних судин, що є потенційно небезпечним для життя станом;
• пневмоторакс: накопичення повітря в плевральній порожнині, що може спричинити колапс легень;
• порушення ритму серця: найчастіше це брадикардія, спричинена вазовагальним рефлексом у відповідь на стрес або больове подразнення;
• пункція черевної порожнини або органів черевної порожнини: це ускладнення можливе, якщо голка потрапляє за межі перикардіальної сумки.

При кожному з цих ускладнень потрібна негайна увага та контроль, щоб мінімізувати ризики та забезпечити безпеку пацієнта. Перед проведенням процедури важливо провести ретельну оцінку стану хворого та можливих ризиків, щоб максимально знизити ймовірність виникнення цих ускладнень.

Підготовка пацієнта

Підготовка до пункції перикарда передбачає кілька ключових кроків, щоб забезпечити безпеку та ефективність процедури:

1. Свідома згода пацієнта: важливо переконатися, що він повністю обізнаний про майбутню процедуру, її цілі, потенційні ризики та можливі ускладнення. Хворий має надати свою поінформовану згоду на проведення маніпуляції.
2. Підготовка пацієнта:

• • натщесерце: бажано, щоб хворий знаходився у стані натщесерце, якщо це можливо, особливо якщо передбачається використання седації. Це знижує ризик аспірації під час процедури;
  • положення лежачи: пацієнту необхідно зайняти горизонтальне положення для зручності доступу до перикарда та мінімізації ризику ускладнень.

3. Обстеження перед процедурою:

• • ехокардіографія: для точної локалізації рідини в перикарді та визначення найкращої точки доступу;
  • аналіз системи згортання: перевірка показників згортання крові необхідна для оцінки ризику кровотеч під час та після процедури. Це включає вимірювання показників, таких як МНВ та АЧТЧ.

Ретельне проходження з використанням цих підготовчих етапів допоможе забезпечити безпечне проведення перикардіоцентезу та знизити ймовірність виникнення ускладнень.

Матеріали для проведення процедури

Для проведення перикардіоцентезу необхідно забезпечити наявність усіх необхідних інструментів та обладнання, щоб процедура пройшла максимально безпечно та ефективно. Нижче представлені основні компоненти, які мають бути підготовлені:

1. Підготовка операційного поля та анестезія:

• • набір для підготовки операційного поля: включає стерильні покриття, хірургічні рукавиці, маски, стерильні розчини для обробки шкіри та інші необхідні витратні матеріали;
  • інфільтраційна анестезія: необхідна для забезпечення місцевої анестезії, що дозволяє знизити больові відчуття пацієнта та ризик стресових реакцій.

2. Візуалізація та моніторинг:

• • апарат для ехокардіографії, флюороскопії або електрокардіографа: це обладнання необхідне для точної візуалізації перикардіальної ділянки, визначення локалізації рідини та контролю за процедурою в реальному часі;
  • кабель із затискачем «крокодильчик»: використовується для забезпечення надійного електричного контакту та моніторингу серцевої активності хворого.

3. Інструментарій для пункції:

• • довга голка з мандреном (наприклад голка Туохи або тонкостінна 18 G): спеціалізовані голки, що забезпечують безпечний та контрольований доступ до перикардіальної порожнини;
  • набір для катетеризації центральних вен: включає голку з провідником та одноканальний катетер, що дозволяє забезпечити стійкий доступ та можливість багаторазового введення лікарських засобів або вилучення рідини.
  • триходовий краник: використовується для керування потоками рідини та/або лікарських засобів через катетер, забезпечуючи гнучкість під час медичних маніпуляцій.

Ця підготовка створює основу для безпечного та успішного виконання пункції перикарда, мінімізуючи ризик ускладнень та покращуючи результати для пацієнтів.

Місце взяття пункції

Для проведення перикардіоцентезу дуже важливо правильно вибрати місце пункції, що забезпечує безпеку процедури та мінімізує ризик ушкодження навколишніх структур. Метод, що часто застосовується, — субксифоїдальний доступ:

• визначення місця введення голки: голка вводиться в точці, що знаходиться в трикутнику між мечоподібним відростком та лівою реберною дугою. Це місце вибрано не випадково, оскільки воно дозволяє уникнути ушкодження багатьох важливих структур;
• екстраплевральний доступ: цей метод дозволяє обійти важливі судини, такі як коронарні та перикардіальні артерії, а також внутрішню грудну артерію. Це знижує ризик можливої кровотечі або ушкодження судин під час процедури.

Цей метод забезпечує прямий та відносно безпечний доступ до перикардіальної порожнини, що робить процедуру менш ризикованою для пацієнта та спрощує процес введення голки для дренажу перикардіальної рідини або виконання інших необхідних маніпуляцій.

Техніка проведення маніпуляції

Перикардоцентез — це складна процедура, що передбачає суворе дотримання протоколу для забезпечення безпеки та ефективності. Нижче представлений покроковий посібник із виконання цієї маніпуляції:

1. Підготовка операційного поля та анестезія:

• • ретельно підготуйте операційне поле, забезпечивши стерильність для запобігання інфекціям;
  • проведіть місцеву інфільтраційну анестезію для зменшення вираженості больових відчуттів хворого в місці передбачуваної пункції.

2. Введення голки під контролем візуалізації:

• • використовуйте ехокардіографію (біля ліжка хворого) або флюороскопію (у відділенні катетеризації серця) для точного визначення місця заходження голки;
  • введіть голку під кутом 30° до поверхні шкіри в напрямку лівого плеча. Це забезпечує безпечніший доступ до перикардіальної рідини;
  • з’єднайте проксимальний кінець голки з кабелем, оснащеним стерильним «крокодильчиком» з електродом (II відведення на електрокардіографії). Моніторинг підйому ST може вказувати на контакт голки з міокардом, що потребує її корекції;
  • постійно аспіруйте, вводячи голку для катетеризації центральних вен, щоб контролювати вихід рідини.

3. Встановлення дренажу:

• • після успішного отримання рідини введіть провідник через голку, потім приберіть голку, вставте катетер по провіднику та видаліть провідник;
  • на проксимальний кінець катетера встановіть триходовий краник для керування дренажем;
  • дренуйте рідину частинами об’ємом <1 л, щоб уникнути швидкого розширення правого шлуночка і знизити ризик серцевої недостатності.

4. Збір матеріалу для подальших досліджень:

• • зразки рідини, отримані під час процедури, можуть бути використані для лабораторних аналізів, аналогічних дослідженню при гідротораксі, щоб визначити причини перикардіального випоту.

При проведенні кожного етапу потрібен уважний контроль та дотримання процедурної дисципліни, щоб забезпечити найліпші можливі результати для пацієнта.