Показання до пункції черевної порожнини (лапароцентез)
Проведення пункції асцитичної рідини може проводитися як у діагностичних, так і лікувальних цілях.
Діагностичні показання
Маніпуляція є обов’язковою при вперше виявленому асциті — як у пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, так і у тих, хто проходить амбулаторне обстеження. Пункція показана при мінімальній підозрі на первинний бактеріальний перитоніт, а також за будь-якого випадку госпіталізації хворого з асцитом, пов’язаним з цирозом печінки, оскільки за допомогою цієї процедури можливо своєчасно виключити інфекційні ускладнення та уточнити характер випоту.
Терапевтичні показання
Лапароцентез виконують для зменшення вираженості стану при вираженому (третього ступеня) асциті, коли потрібне одномоментне видалення значного обсягу рідини. Повторні пункції можуть бути необхідні у пацієнтів з асцитом, що не піддається діуретичній терапії, що робить процедуру важливим елементом контролю симптомів та профілактики ускладнень.
Протипоказання до лапароцентезу
Виконання процедури неприпустимо за наявності виражених порушень системи згортання, зокрема при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром) або тяжкому симптоматичному геморагічному діатезі, який не вдається стабілізувати введенням вітаміну K або трансфузією свіжозамороженої плазми крові. Маніпуляцію також проводять при гострих патологічних станах органів черевної порожнини, саме у випадках, коли потрібно негайне хірургічне втручання. Ще одним суттєвим обмеженням є відсутність адекватного контакту з пацієнтом, що робить процедуру небезпечною та підвищує ризик ускладнень.
Ускладнення під час проведення пункції черевної порожнини
Під час або після процедури можуть розвинутись як місцеві, так і системні небажані явища. До місцевих ускладнень належать формування підшкірної гематоми, розвиток розлитого перитоніту, випадкове пошкодження петлі кишечнику або сечового міхура, а також кровотеча різного ступеня вираженості. При виконанні лікувального лапароцентезу можливі системні реакції: зниження артеріального тиску внаслідок перерозподілу крові у розширені вісцеральні судини після декомпресії, погіршення функції нирок та порушення електролітного балансу.
Підготовка пацієнта
Перед проведенням втручання необхідно отримати поінформовану згоду пацієнта та забезпечити його максимальну безпеку. Хворий має попередньо випорожнити сечовий міхур, щоб знизити ризик випадкової травми. Якщо пункція черевної порожнини виконується з лікувальною метою, рекомендується заздалегідь заповнити об’єм внутрішньосудинної рідини — зазвичай шляхом початку інфузії 0,9% розчину натрію хлориду. За відсутності клінічних проявів коагулопатії профілактичне переливання свіжозамороженої плазми або тромбоцитарного концентрату не потрібне. Для правильного проведення маніпуляції оптимальним вважається положення пацієнта напівсидячи з піднятим головним кінцем ліжка, що полегшує доступ до асцитичної рідини та підвищує комфорт під час процедури.
Устаткування
Для безпечного та повноцінного виконання цієї процедури необхідний заздалегідь підготовлений набір інструментів та витратних матеріалів. Насамперед слід мати комплект для обробки операційного поля та проведення місцевої інфільтраційної анестезії.
Для доступу до асцитичної рідини використовують катетер з мандреном, призначений для катетеризації периферичних вен, діаметром 1,2–1,7 мм (18–16 G) і довжиною близько 45 мм — цього достатньо в більшості ситуацій для ефективної аспірації. У пацієнтів з вираженим ожирінням може бути потрібна більш довга голка, наприклад з набору для катетеризації центральних вен з одноходовим катетером або спеціалізований набір для лапароцентезу.
Додатково необхідні триходовий краник, інфузійна система та ємність (пляшка або мішок) для збору асцитичної рідини — якщо не використовується готовий лапароцентезний набір, що включає ці елементи.
Якщо передбачається робота з товстішим катетером, слід підготувати скальпель для невеликого шкірного розрізу, що полегшує введення інструменту.
Місце пункції
Оптимальною зоною для виконання пункції черевної порожнини вважається ділянка, де за даними перкусії визначено скупчення рідини. Найчастіше обирають точку в нижній третині лінії, що з’єднує ліву верхню передню ость клубової кістки з пупком. Правий бік використовується рідше. Альтернативним варіантом є доступ через серединну лінію приблизно на 2–3 см нижче пупка, що також забезпечує безпечне проникнення в порожнину без ризику пошкодження судинних структур.
Техніка виконання лапароцентезу
- Провести ретельну підготовку операційного поля відповідно до стандартів асептики. Виконати покрокову інфільтраційну анестезію шкіри, підшкірної клітковини та м’язового шару рівня очеревини, використовуючи 1–2% розчин лідокаїну.
- Злегка посунути шкіру донизу, щоб сформувати «шкірний клапан», що знижує ризик підтікання рідини після процедури. Просуваючи голку із приєднаним шприцом, постійно виконувати аспірацію. Після проходження очеревини та появи асцитичної рідини провести канюлю по голці або ввести катетер за провідником — аналогічно методиці, що використовується при перикардіоцентезі.
- Після отримання діагностичної порції (близько 50–100 мл) або видалення необхідного об’єму рідини при лікувальному лапароцентезі місце проколу закривають стерильною пов’язкою.
Після виконання процедури
При значному об’ємі евакуйованої рідини (більше 4–5 л) рекомендується внутрішньовенно вводити альбумін — зазвичай 8–10 г для кожного літра видаленого асциту, переважно у формі 20% розчину. Це знижує ризик циркуляторної дисфункції та подальшої ниркової недостатності.