Пухлини шишковидної залози (епіфіза)

Визначення

Пухлини шишковидної залози (епіфіза) — це рідкісна та гетерогенна група новоутворень, що становить близько 0,4% усіх пухлин центральної нервової системи (ЦНС) у дітей та дорослих. Пухлину епіфіза частіше діагностують у чоловіків (співвідношення чоловік : жінка (М:Ж) — 1,6:1). У дитячій популяції частота пухлин епіфіза становить 8% (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Шишкоподібна залоза (епіфіз) — це невелика ендокринна структура довжиною 10–14 мм, розташована по середній лінії головного мозку (ГМ). Епіфіз формується на 7-му тижні ембріонального розвитку та знаходиться в задньому відділі 3-го шлуночка ГМ, в ділянці його верхньої стінки (шишкоподібна западина). На корональних зрізах комп’ютерної томографії (КТ) епіфіз визначається нижче валика (splenium) мозолистого тіла, вище та ззаду від тектуму (даху) середнього мозку.

До шишкоподібної залози прилягають:

• спереду — 3-й шлуночок ГМ;
• спереду та зверху — ядра хабенули (поводкові ядра);
• зверху — внутрішні вени ГМ, вена Галена (ззаду), валик (спленіум) мозолистого тіла, velum interpositum;
• ззаду і знизу — верхня мозочкова цистерна;
• знизу — верхні горби середнього мозку;
• спереду та знизу — задня комісура (епіталамічна спайка).

Таке анатомічне розташування пояснює характер клінічних проявів при об’ємних новоутвореннях цієї ділянки.

Основними клітинами епіфіза є пінеалоцити, що формують його паренхіму. Головна функція епіфіза — секреція мелатоніну, гормону, що регулює циркадні ритми. Епіфіз отримує інформацію про зміну режиму світло — темрява через складні нейрональні шляхи та бере участь у регуляції біологічних ритмів, забезпечуючи зворотний зв’язок із ЦНС. Крім того, епіфіз задіяний у нейроендокринній регуляції статевого дозрівання та репродуктивної функції (Hall W.A. et al., 2025).

Класифікація пухлин епіфіза

Пухлини епіфіза розподіляються на 3 основні групи:

• пухлини паренхіми епіфіза;
• герміногенні пухлини;
• новоутворення, що виникають із сусідніх структур ГМ.

Пухлини паренхіми епіфіза розвиваються з пінеалоцитів — клітин паренхіми епіфіза:

• пінеоцитома;
• паренхіматозна пухлина епіфіза з проміжним диференціюванням;
• пінеобластома;
• папілярна пухлина ділянки епіфіза.

Герміногенні пухлини — розвиваються з первинних статевих клітин, які мігрували в ембріональний період в ділянку епіфіза. Вони розподіляються на 2 підгрупи:

• герміноматозні герміногенні пухлини:
  • гермінома епіфіза;
• негерміноматозні герміногенні пухлини:
  • хоріокарцинома;
  • ембріональна карцинома;
  • пухлина жовткового мішка (пухлина ендодермального синуса);
  • незріла тератома;
  • зріла тератома.

У ділянці епіфіза також можна діагностувати:

• астроцитоми;
• олігодендрогліоми;
• кісти епіфіза (виявляють у близько 1% дітей та 23% дорослих);
• менінгіоми;
• арахноїдальні кісти;
• епендимоми;
• хемодектоми (нехромафінні парагангліоми);
• епідермоїдні та дермоїдні кісти;
• метастатичні ураження;
• аневризму вени Галена;
• артеріовенозні мальформації;
• цистицеркоз.

У клінічній та науковій практиці широко застосовують класифікацію Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), засновану на гістологічній будові, ступені злоякісності та молекулярно-генетичних характеристик пухлини (табл. 1) (Hall W.A. et al., 2025).

Пухлини пінеальної ділянки класифікуються за ступенем злоякісності відповідно до гістологічних та біологічних характеристик пухлини. Ступінь відображає темпи росту, інвазивність та ризик рецидиву.

• I ступінь — пінеоцитома, низькозлоякісна пухлина. Характеризується повільним ростом, чіткими межами, низькою проліферативною активністю, сприятливим прогнозом після радикального видалення. Рецидиви діагностують рідко при повному хірургічному видаленні;
• II–III ступені — пухлина паренхіми епіфіза проміжного диференціювання, папілярна пухлина пінеальної ділянки. Це пухлини проміжного ступеня злоякісності. Для них характерні більш висока клітинність порівняно з пінеоцитомою, помірна або підвищена мітотична активність, ризик локального рецидиву після хірургічного видалення, можлива дисемінація лікворними шляхами (рідше, ніж при пінеобластомі). Прогноз варіює залежно від ступеня (II або III), обсягу резекції та необхідності в ад’ювантній терапії;
• IV ступінь — пінеобластома, високозлоякісна пухлина. Характеризується швидким ростом, вираженою клітинною атипією, високою мітотичною активністю, схильністю до інвазії в навколишні структури, частою лікворною дисемінацією краніоспінальної осі. Необхідне агресивне мультимодальне лікування (операція, променева терапія (ПТ), хімієтерапія). Прогноз значно гірший порівняно з пухлинами І–ІІІ ступенів.

Причини пухлин епіфіза

Найчастіше точна причина розвитку пухлин епіфіза залишається невідомою. Однак можна виділити кілька основних етіологічних та сприятливих факторів:

• спорадичні генетичні мутації. Більшість пухлин епіфіза розвиваються спорадично внаслідок накопичення соматичних мутацій у клітинах епіфіза чи прилеглих структур. Для різних типів пухлин характерні різні молекулярні порушення, наприклад, порушення генів біогенезу мРНК при пінеобластомі (DICER1, DGCR8), мутації RB1 поєднано з ретинобластомою. У переважній кількості випадків такі зміни не успадковуються;
• розвиток пухлин епіфіза при генетичних синдромах: «тристороння ретинобластома» — поєднання проявів ретинобластоми та пінеобластоми при гермінальній мутації гена RB1; синдром Турко — асоційований з мутаціями APC та розвитком пухлин ЦНС;
• порушення ембріонального розвитку (герміногенні пухлини). Герміногенні пухлини пінеальної ділянки (наприклад гермінома, тератома, ембріональна карцинома) пов’язані з порушенням міграції та диференціювання первинних статевих клітин в ембріональний період. Ці клітини можуть «затримуватися» у серединних структурах ГМ, включно з пінеальною ділянкою, що згодом призводить до пухлинного росту;
• вторинні (метастатичні) ураження. Іноді в ділянці епіфіза діагностують метастази інших злоякісних пухлин (найчастіше раку легень, рідше — грудної залози, нирки, меланоми). У цьому разі епіфіз уражається вторинно.

Симптоми пухлин епіфіза

Клінічні прояви пухлин епіфіза зумовлені:

• розвитком оклюзійної (обструктивної) гідроцефалії внаслідок блокади водопроводу ГМ із порушенням відтоку ліквору;
• здавленням чотиригорбкового тіла та дорсальних відділів середнього мозку — розвивається при компресії структур дорсальної частини середнього мозку, включно з претектальною ділянкою.

Незалежно від гістологічного типу пухлини, клінічні симптоми пухлини епіфіза багато в чому схожі та визначаються локалізацією об’ємного процесу (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Найбільш частими клінічними проявами (у близько 90% пацієнтів) є симптоми внутрішньочерепної гіпертензії. Основний симптом — головний біль, який розвивається вперше або носить виражений характер, може бути хронічним; іноді має односторонній характер та його вираженість зменшується у стані спокою.

При менінгіомах пінеальної ділянки головний біль описаний практично у 100% пацієнтів.

До інших проявів внутрішньочерепної гіпертензії належать:

• нудота, блювання;
• застійні диски зорових нервів під час офтальмологічного огляду.

У дітей симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску найчастіше мають короткий анамнез. При цьому блювання може відзначатися частіше, ніж головний біль. При пінеобластомі частота блювання становить близько 65%, головного болю — близько 47%. У немовлят можливе патологічне збільшення окружності голови внаслідок незрощених черепних швів.

Інші прояви оклюзійної гідроцефалії:

• когнітивні порушення;
• порушення рівноваги;
• атаксія;
• нетримання сечі.

Клінічне погіршення може бути швидким або раптовим. У низці випадків зазначають:

• світлобоязнь;
• прогресуюче погіршення психічного статусу;
• зниження рівня свідомості — від оглушення до коми.

Кісти епіфіза в окремих випадках можуть проявлятися минущими епізодами пригнічення свідомості, що нагадують синкопальні стани (Mavridis I.N. et al., 2021).

Дані об’єктивного обстеження при оклюзійній гідроцефалії:

• тріада Кушинга: артеріальна гіпертензія, брадикардія, нерегулярне дихання;
• двосторонній набряк дисків зорових нервів (папіледема);
• двосторонній параліч VI пари черепних нервів (відвідного нерва).

Скарги при здавленні чотиригорбкового тіла та дорсального середнього мозку:

• диплопія;
• труднощі під час підйому сходами (унаслідок порушення погляду вгору (синдром Парино)).

Дані об’єктивного обстеження при здавленні чотиригорбкового тіла та дорсального середнього мозку:

• параліч погляду вгору і порушення сполученого погляду вниз — внаслідок ураження вертикального центру погляду в ростральному інтерстиціальному ядрі медіального поздовжнього пучка в середньому мозку;
• світло-ближня дисоціація зіниць — реакція на конвергенцію збережена за відсутності реакції на світло, що пов’язано з ураженням претектальної ділянки верхніх горбків;
• конвергентно-ретракційний ністагм;
• ретракція верхніх повік –зумовлена ураженням супрануклеарних волокон III пари черепних нервів у середньому дорсальному мозку (Hall W.A. et al., 2025).

Діагностика пухлин епіфіза

Лабораторна діагностика пухлин епіфіза

Пухлинні маркери в плазмі крові (показано за підозри на герміногенну природу новоутворення):

• альфа-фетопротеїн (АФП);
• β-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ);
• плацентарна лужна фосфатаза.

Рівні АФП та β-ХГЛ у плазмі крові можуть залишатися в межах норми при чистих герміномах, зрілих тератомах, несекретуючих негерміноматозних герміногенних пухлинах (наприклад ембріональній карциномі) (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Аналіз спинномозкової рідини (СМР) проводять у разі відсутності вираженої оклюзійної гідроцефалії (за допомогою люмбальної пункції) або під час ендоскопічного втручання. За допомогою дослідження СМР можна діагностувати пухлинні маркери, виявити пухлинні клітини та оцінити дисемінацію по лікворних шляхах.

Інструментальні методи діагностики пухлин епіфіза:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) ГМ із контрастуванням гадолінієм — золотий стандарт діагностики пухлин пінеальної ділянки. У нормі епіфіз на МРТ має сигнал, подібний до сірої речовини ГМ; візуалізується як невелике новоутворення у задньому відділі 3-го шлуночка; інтенсивно накопичує контраст внаслідок відсутності гематоенцефалічного бар’єру. Щільні пухлини (наприклад пінеобластоми та герміноми) часто проявляють обмеження дифузії на дифузійно-зважених зображеннях (DWI). Кісти пінеальної ділянки зазвичай не накопичують контраст і мають тонку стінку;
• КТ ГМ — призначають при недоступності МРТ або на додаток до неї. Метод особливо інформативний для діагностики кальцифікації епіфіза, яку найчастіше діагностують у дорослих. У дітей віком молодше 5 років вона зазвичай відсутня. Пік частоти фізіологічної кальцифікації епіфіза припадає на вік близько 30 років (табл. 2) (Lombardi G. et al., 2022).

В окремих випадках для діагностики пухлини епіфіза призначають церебральну ангіографію, ультразвукове дослідження через тім’ячко у новонароджених.

Враховуючи, що пухлини пінеальної ділянки можуть поширюватися лікворними шляхами, пацієнтам також рекомендована МРТ шийного, грудного та поперекового відділів хребта з контрастуванням і без нього (Hall W.A. et al., 2025).

Остаточна верифікація діагнозу ґрунтується на гістопатологічному дослідженні, яке визначає подальшу лікувальну тактику.

Диференційна діагностика пухлин епіфіза

Диференційну діагностику пухлин епіфіза необхідно проводити з:

• кістозними неонкологічними ураженнями — кістою епіфіза, кістою velum interpositum (інтерпозитивна порожнина), арахноїдальною кістою. Ці новоутворення мають доброякісний характер і часто їх діагностують випадково;
• пухлинами сусідніх структур. У пінеальній ділянці можна виявити новоутворення, що виходять із прилеглих тканин: астроцитому, менінгіому, метастази в ГМ, метастази безпосередньо в епіфіз. Метастатичне ураження слід враховувати у пацієнтів з відомим онкологічним анамнезом;
• судинними ураженнями: аневризмою або артеріовенозною мальформацією вени Галена, тромбозом внутрішніх мозкових вен (Hall W.A. et al., 2025).

Лікування пухлин епіфіза

Тактика лікування пухлин епіфіза повинна відповідати встановленим клінічним алгоритмам, що забезпечують послідовну діагностику та вибір оптимального методу терапії. Вибір тактики багато в чому визначається наявністю чи відсутністю оклюзійної гідроцефалії.

Основні методи лікування пухлин епіфіза:

• хірургічне лікування;
• ПТ — застосовують у пацієнтів віком від 3 років. У дітей молодшого віку перевага надається альтернативним схемам лікування з метою зниження ризику віддалених нейрокогнітивних ускладнень;
• хімієтерапія — стандарт лікування всіх негерміноматозних герміногенних пухлин, герміном у дітей віком молодше 3 років, більшості інших пухлин пінеальної ділянки. Ад’ювантна хімієтерапія разом з ПТ рекомендована при більшості злоякісних новоутворень, за винятком пінеоцитом і зрілих тератом при досягненні повної резекції (табл. 3) (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Хірургічні доступи до пінеальної ділянки

Доступ до пінеальної ділянки може здійснюватися різними нейрохірургічними підходами, вибір яких визначається анатомічними особливостями та характеристиками пухлини. Ключовими факторами є:

• сполучення пухлини з глибокою венозною системою ГМ (внутрішні мозкові вени, базальні вени Розенталя, вена Галена);
• кут впадання прямого синусу;
• вертикальна довжина пухлини щодо осі «спленіум мозолистого тіла — дно IV шлуночка»;
• зв’язок пухлини з мозочковим наметом;
• латеральне поширення пухлини.

У низці випадків для досягнення радикальної резекції потрібне поетапне втручання з використанням кількох хірургічних доступів.

Основні хірургічні підходи:

• серединний інфратенторіальний супрацеребеллярний доступ — бажаний при помірно нахиленому або горизонтальному положенні прямого синуса і низькому розташуванні пухлини. Забезпечує прямий доступ до пінеальної ділянки через простір над верхньою поверхнею мозочка;
• латеральний супрацеребеллярний доступ є модифікацією серединного підходу і ефективний для більшості пухлин епіфіза, особливо при їх латеральному поширенні в таламус;
• потиличний транстенторіальний доступ — універсальний метод при великих пухлинах, що поширюються як супратенторіальний, так і інфратенторіальний простір. При цьому доступі необхідна ретракція потиличної частки ГМ для мінімізації ризику післяопераційних дефектів полів зору;
• міжпівкульний транскалозальний доступ — показаний при високо розташованих пухлинах уздовж осі «спленіум — IV шлуночок», а також при поширенні новоутворення вперед у порожнину 3-го шлуночка (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Тактика лікування пухлини епіфіза за наявності гідроцефалії

При розвитку оклюзійної гідроцефалії першочерговим завданням є відновлення лікворовідтоку. Методом вибору є ендоскопічна вентрикулостомія 3-го шлуночка (ЕВТШ) з ендоскопічною біопсією пухлини. Остаточна тактика лікування визначається після отримання морфологічного висновку новоутворення.

ЕВТШ полягає у створенні сполучення між 3-м шлуночком ГМ та препонтинною цистерною (цистерна мосту ГМ) шляхом фенестрації дна 3-го шлуночка ГМ. У разі невдачі ендоскопічної вентрикулостомії показано встановлення вентрикулоперитонеального шунта.

Показник успішності ЕВТШ розраховується з урахуванням віку пацієнта, причини гідроцефалії та наявності раніше встановленого шлуночкового шунта. Кожному параметру відповідає певний відсоток ймовірності успіху. Сумарний показник в межах 0–90% використовується для прогнозування ефективності процедури.

Ускладнення пухлин епіфіза

Ускладнення при пухлинах пінеальної ділянки можуть бути зумовлені як самим пухлинним процесом, так і лікуванням. Вони включають неврологічні, ендокринні та системні порушення, а також можуть суттєво впливати на віддалені результати терапії та якість життя пацієнтів.

Ускладнення, пов’язані з пухлиною епіфіза:

• ліквородинамічні порушення — оклюзійна гідроцефалія, підвищення внутрішньочерепного тиску, дисемінація по СМР;
• стовбурові та окорухові порушення — порушення вертикального погляду, диплопія;
• неврологічний дефіцит — осередкові неврологічні симптоми, порушення свідомості при декомпенсації гідроцефалії.

Ускладнення, пов’язані з лікуванням пухлини епіфіза:

• хірургічні ускладнення — інтра- та післяопераційний крововилив, зорові порушення, інфекційні ускладнення, мозочкова атаксія;
• ускладнення ПТ — когнітивні порушення, ендокринна дисфункція (внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки), вторинні злоякісні новоутворення;
• токсичність хімієтерапії — мієлосупресія, нефротоксичність, ототоксичність, порушення фертильності (безпліддя);
• ускладнення, пов’язані з лікуванням гідроцефалії — при вентрикулоперитонеальному шунтуванні (шунт-залежність, інфекція, обструкція шунта); після ендоскопічної вентрикулостомії 3-го шлуночка (неефективність відведення ліквору, рецидив гідроцефалії) (Hall W.A. et al., 2025).

Прогноз пухлин епіфіза

Прогноз при пухлинах пінеальної ділянки варіює та визначається низкою ключових факторів: гістологічним типом пухлини, ступенем злоякісності, обсягом хірургічної резекції та наявністю дисемінації по СМР (табл. 4).

Найбільш сприятливий прогноз відзначається при високодиференційованих пухлинах (наприклад пінеоцитомах і зрілих тератомах) за умови досягнення тотальної резекції. Водночас агресивні форми, такі як пінеобластоми та негерміноматозні герміногенні пухлини з лікворною дисемінацією, асоційовані з нижчими показниками виживаності.

Несприятливі прогностичні ознаки:

• місцева інвазія пухлини. Найчастіше відзначається при пінеобластомах та негерміноматозних герміногенних пухлинах;
• дисемінація з лікворних шляхів;
• виражений перитуморальний набряк.

Метастазування лікворними шляхами істотно погіршує прогноз. Пінеобластоми частіше поширюються дистальним шляхом, а герміноми — проксимальним (Hall W.A. et al., 2025).