Пухлини гіпофіза

Содержание

Класифікація

Основні категорії пухлин гіпофіза включають такий розподіл:

1. За ступенем інвазивності та злоякісності:

• • аденоми:
    • неінвазивні аденоми — характеризуються відсутністю інфільтрації клиноподібної пазухи та кавернозного синусу;
    • інвазивні аденоми — проникають у навколишні тканини, включаючи клиноподібну пазуху та кавернозний синус;
  • рак гіпофіза — рідкісне захворювання, здатне формувати віддалені метастази.

2. За імуногістохімічними характеристиками та гормональною активністю:

• • пролактинома — виробляє пролактин;
  • соматотропінома — виробляє гормон росту;
  • кортикотропінома — виробляє кортикотропін;
  • гонадотропінома — виробляє фолітропін або лютропін;
  • тиреотропінома — виробляє тиреотропін;
  • гормонально неактивні пухлини — відомі як нуль-клітинні аденоми.

3. За розміром пухлини:

• • мікроаденоми — діаметром менше 1 см;
  • макроаденоми — діаметром 1 см або більше;
  • гігантські пухлини — діаметром більше 4 см.

Кожна з цих категорій має свої специфічні діагностичні та лікувальні підходи, залежно від характеристик пухлини.

Аденоми гіпофіза та їх поширеність

Аденоми гіпофіза є значною групою внутрішньочерепних новоутворень, становлячи близько 10% їх загального числа. Ці пухлини діагностуються із частотою 80–100:100 000 населення на рік, із річною захворюваністю близько 4:100 000 осіб. Аденоми гіпофіза посідають 1-ше місце серед причин функціональних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи, що підкреслює їх значущість в клінічній практиці.

Етіологія та патогенез

Клінічні особливості аденом гіпофіза

Аденоми гіпофіза можуть викликати різні ендокринні порушення, включаючи гіперпітуїтаризм і, рідше, гіпопітуїтаризм. Близько 40% цих пухлин активно продукують пролактин, що може призвести до аменореї та галактореї у жінок, а також до еректильної дисфункції у чоловіків. У близько 20% випадків аденоми виробляють гормон росту (Growth Hormone — GH), викликаючи симптоми акромегалії, і в 10% випадків — адренокортикотропний гормон (АКТГ, Adrenocorticotropic Hormone — ACTH), що може призвести до розвитку хвороби Кушинга.

Менше 30% пухлин секретують глікопротеїнові гормони, такі як фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ) та тиреотропний гормон (ТТГ), або їх вільні субодиниці, що часто веде до розвитку гіпопітуїтаризму, а у разі секреції ТТГ — до гіпертиреозу. Лише кілька відсотків аденом гіпофіза є гормонально неактивними, що не містять секреторних гранул і не продукують гормонів.

Близько 25% усіх аденом гіпофіза є змішаними пухлинами, що виробляють кілька різних гормонів, найчастіше GH і пролактин. Хоча більшість аденом має доброякісний перебіг та низьку швидкість зростання, у близько 30% пацієнтів після операції відмічаються рецидиви. У поодиноких випадках (кілька відсотків) пухлини можуть бути агресивними та стійкими до стандартної фармакологічної, хірургічної та радіаційної терапії. Карциноми гіпофіза, що становлять 0,2% усіх пухлин, можуть метастазувати в головний та спинний мозок або в периферичні органи.

Клінічна картина

Симптоматика аденом гіпофіза може бути зумовлена двома основними факторами

1. Гормональна активність пухлини: симптоми варіюють залежно від типу продукованого пухлиною гормону. Різні гормони викликають специфічні для них клінічні прояви, які можуть істотно відрізнятися між різними типами аденом.
2. Мас-ефект пухлини: цей ефект особливо значущий у разі макроаденом, які через свій розмір можуть поширюватися за межі турецького сідла. Такі пухлини можуть чинити тиск на перехрестя зорових нервів, викликаючи дефекти поля зору. У деяких випадках можливий розвиток симптомів гіпопітуїтаризму та, рідше, ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Діагностика

Діагностика пухлин гіпофіза

Для виявлення пухлин гіпофіза використовуються методи візуалізації, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та оцінка гормональної активності за допомогою функціональних тестів. Особливо важливо це для діагностики мікроаденом, діаметр яких менше 3 мм, оскільки їх важко виявити навіть з використанням МРТ з контрастом. Це має критичне значення для пухлин, які продукують АКТГ, що викликають хворобу Кушинга. У кожному випадку діагностики пухлин у ділянці турецького сідла необхідно провести ретельну оцінку гормональної функції гіпофіза.

Лікування

Фармакологічне лікування

Фармакологічні підходи до лікування пухлин гіпофіза наступні:

1. Пролактинома: основний метод лікування — застосування допамінергічних препаратів, які є лікуванням вибору цього типу пухлини.
2. Соматотропінома: у випадках, коли хірургічне втручання неможливе чи неефективне, застосовуються аналоги соматостатину пролонгованої дії.
3. Лікування інших видів аденом перед хірургічною резекцією:

• • аналоги соматостатину тривалої дії застосовують при аденомах, що виділяють GH для лікування акромегалії та ТТГ при вторинному гіпертиреозі. Ці препарати можуть покращити клінічний стан пацієнта та зменшити розмір аденоми, полегшуючи подальшу хірургічну резекцію;
  • інгібітори адренокортикального стероїдогенезу застосовують при аденомах, що секретують АКТГ (хвороба Кушинга), що сприяє покращенню клінічного стану та готує пацієнта до операції, знижуючи ризик хірургічних ускладнень.

4. Агресивні та резистентні пухлини, включаючи рак гіпофіза: у цих випадках може бути призначений темозоломід, алкілуючий препарат, який зазвичай застосовується для лікування гліом. Цей метод використовується для контролю над пухлинами, стійкими до стандартної терапії.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при аденомах гіпофіза

Оперативне видалення аденом гіпофіза часто проводиться через трансклиноподібний доступ і може бути як ургентним, так і плановим.

1. Ургентна резекція: необхідність термінового хірургічного втручання виникає при гострих і швидко прогресуючих неврологічних симптомах. Це може включати геморагічний інсульт гіпофіза з симптомами, що зберігаються після застосування кортикостероїдів, підвищений внутрішньочерепний тиск, а також ознаки компресії перехрестя зорових нервів або симптоми тиску, що швидко посилюються, на навколишні тканини.
2. Планова резекція: проводиться при діагностуванні гормонально-активних аденом, таких як ті, що викликають симптоми акромегалії або хвороби Кушинга, а також при гонадотропіномах та тиреотропіномах. Також показана операція і для гормонально неактивних макроаденом, особливо якщо вони викликають підвищення внутрішньочерепного тиску або компресію навколишніх тканин.

Важливо, щоб такі операції проводилися у спеціалізованих нейрохірургічних центрах, де є всі необхідні ресурси та досвід для безпечного та ефективного проведення складних нейрохірургічних втручань.

Променева терапія

Променева терапія в лікуванні пухлин гіпофіза

Променева терапія часто розглядається як варіант лікування для неоперабельних пухлин гіпофіза або у випадках, коли пухлина була неповністю видалена хірургічним шляхом. Цей метод також застосовується, коли повторні операції не призводять до одужання або тривалої ремісії, медикаментозне лікування виявляється неефективним або пацієнт відмовляється від інших методів лікування. Незважаючи на те що пригнічення гормональної активності пухлин може відбуватися повільно, з очікуваною відповіддю 2–10 років, сучасні підходи, такі як стереотактична променева хірургія, показали себе більш сприятливими з точки зору побічних ефектів порівняно з традиційною променевою терапією.

Раніше звичайна променева терапія асоціювалася з високим ризиком серйозних ускладнень, включаючи гіпопітуїтаризм, втрату зору, слуху і навіть життя. Проте з появою стереотактичної техніки ризик розвитку ускладнень, за винятком гіпопітуїтаризму, знизився. Стереотактична променева хірургія дозволяє досягти повільного, але більш стабільного терапевтичного ефекту, а в деяких випадках і швидшої відповіді порівняно з традиційною променевою терапією.