Що таке протеїнурія?

Протеїнурія — це термін, що означає наявність білка в сечі. Це загальне поняття для позначення наявності білків, включно з альбуміном, глобуліном, білком Бенса — Джонса та мукопротеїну в сечі. Основною етіологією протеїнурії є порушення ниркового фільтра.

Протеїнурія: клінічна значущість

Протеїнурія є значущою діагностичною ознакою при захворюванні нирок.

Протеїнурія може розвиватися при доброякісних станах.

Наразі оцінка протеїнурії разом із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) використовуються в класифікації хронічного захворювання нирок. Протеїнурія є індикатором ранніх стадій захворювань нирок. Вона відображає підвищений ризик пошкодження нирок при артеріальній гіпертензії та серцево-судинних захворюваннях. Ступінь протеїнурії корелює з прогресуванням захворювання нирок.

Згідно з рекомендаціями Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), протеїнурія визначається як співвідношення білка і креатиніну в сечі >50 мг/ммоль або співвідношення альбуміну і креатиніну в сечі (Urine Albumin-Creatinine Ratio — uACR) >30 мг/ммоль.

Протеїнурія: класифікація

Існують різні класифікації протеїнурії.

Ця патологія може бути класифікована як транзиторна та постійна.

Транзиторна протеїнурія: причини

Інфекція сечовивідних шляхів;
ортостатична протеїнурія (виникає після того, як пацієнт перебуває у вертикальному положенні протягом тривалого періоду, відсутня в ранній ранковій сечі) — цей тип рідко визначається у пацієнтів віком від 30 років;
гарячка;
тяжкі фізичні навантаження;
домішка вагінального слизу в сечі;
вагітність.

Постійна протеїнурія: причини

Первинне захворювання нирок:

клубочкові (наприклад гломерулонефрит);
тубулярні.

Вторинне захворювання нирок:

цукровий діабет;
захворювання сполучної тканини;
васкуліт;
амілоїдоз;
мієломна хвороба;
застійна серцева недостатність;
артеріальна гіпертензія.

Доброякісні причини протеїнурії:

гарячка;
гостре захворювання;
вправи / інтенсивна фізична активність;
ортостатична протеїнурія;
зневоднення;
емоційний стрес;
травма серця;
запальний процес;
алергічні захворювання;
застій у нирці на тлі недостатності кровообігу.

Ці стани значно варіюють і зазвичай оборотні, якщо усунути провокувальний фактор.

Протеїнурія не є частиною нормального старіння.

Протеїнурія: патогенез

У нормі проникненню білків плазми в сечу перешкоджає анатомічний бар’єр — структура гломерулярного апарату, гемодинамічні сили та електричний заряд капілярної сітки.

Протеїнурія: види

ренальна протеїнурія;
позаниркова (преренальна та постренальна) протеїнурія.

Позаниркова протеїнурія також називається хибною. При цьому наявність білка в сечі не пов’язана з виведенням його нирками.

Чому ж розвивається хибна протеїнурія?

Так, білок може домішуватися в сечу внаслідок запального процесу та домішки гною у разі розвитку:

циститу;
уретриту;
простатиту ;
пієлонефриті та ін.

А також унаслідок потрапляння в сечу вагінальних виділень чи менструальної крові.

Позаниркова протеїнурія може бути пов’язаною з лейкоцитурією або гематурією та підвищеним розпадом формених елементів при застої сечі.

Позаниркова протеїнурія може виникати при гарячці, анемії, захворюваннях печінки.

Протеїнурія переповнення — один із видів позаниркової протеїнурії.

Розвивається у разі підвищення продукції плазмових білків при мієломній хворобі, масивних інфузіях білкових розчинів та плазми крові, амілоїдозі та міоглобінурії.

Ниркова (ренальна, справжня) протеїнурія

Ниркова протеїнурія може мати в основі різні механізми розвитку.

Клубочкова протеїнурія

Дисфункція клубочків — це найпоширеніша причина протеїнурії. Дисфункція клубочків змінює проникність базальної мембрани клубочків, що призводить до альбумінурії — так званої селективної протеїнурії.

При більш вираженому пошкодженні клубочків у сечі ідентифікуються всі види білків, тобто розвивається неселективна протеїнурія.

Клубочкова протеїнурія виникає внаслідок пошкодження бар’єра клубочкової фільтрації або підвищеного гідростатичного тиску.

Клубочкова протеїнурія: за наявності яких захворювань фіксується?

Причини гломерулярної дисфункції включають такі, як:

діабетична нефропатія (найпоширеніша);
лікарська нефропатія (неселективні протизапальні препарати (НПЗП), літій);
токсична нефропатія (важкі метали, героїн);
лімфома;
інфекції (вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гепатит B та C);
первинні гломерулонефропатії;
амілоїдоз;
злоякісні новоутворення;
дисліпідемія;
активація ренін-ангіотензинової системи (РАС);
захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак).

Хронічна протеїнурична гломерулопатія визначається як стійка або стала втрата селективності фільтрації білків клубочками.

Тубулоінтерстиціальна дисфункція

Розвивається внаслідок дисфункції у проксимальному канальці, що призводить до порушення поглинання відфільтрованих білків. Тубулоінтерстиціальна дисфункція зазвичай призводить до менш тяжкої протеїнурії, ніж гломерулярна дисфункція з виділенням із сечею <2 г білка на добу.

До причин дисфункції канальців належать:

гіпертонічний нефросклероз;
нефропатія, спричинена НПЗП;
інтоксикація нефротоксинами;
хронічне тубулоінтерстиціальне захворювання;
секреторна протеїнурія;
спадкові тубулопатії (синдроми Фанконі, Олбрайта);
тяжке отруєння вітаміном D;
гіпокаліємія.

Секреторна протеїнурія розвивається через надмірну секрецію певних білків у канальцях (наприклад білка Тамма — Хорсфалла при інтерстиціальному нефриті).

Білок Бенс — Джонса — парапротеїн, що виділяється із сечею при мієломній хворобі, макроглобулінемії Вальденстрема.

Бета-2-мікроглобулін — низькомолекулярний білок, що формується в лімфатичній системі. Збільшення його кількості в сечі може фіксуватися при захворюваннях нирок, інтоксикації ртуттю, отруєнні аміноглікозидами, лімфомах.

Гідроксипролін — амінокислота. Підвищення її рівня в сечі виявляється при гіперпаратиреозі, ренальній остеопатії, остеомаляції, метастазах пухлин у кістки, акромегалії.

Альбумози — продукти розпаду білка, що виявляються в сечі при інтенсивному клітинному розпаді, наприклад, при абсцесі та гангрені легень, емпіємі плеври, пієлонефриті, неопластичних процесах, іноді після ін’єкцій туберкуліну.

Фізіологічна протеїнурія

Це випадки тимчасового виявлення білка в сечі, що не пов’язані із захворюваннями. Так, фізіологічна протеїнурія може проявлятися при рясному вживанні неденатурованого молочного білка, сирих яєць, інтенсивних м’язових навантаженнях, прийомі холодних ванн, безсольовій дієті і значному емоційному стресі.

Також протеїнурія може розвиватися в другій половині вагітності. У такому разі її слід диференціювати від протеїнурії, що виникає при токсикозі та нефропатії вагітних.

Діагностика протеїнурії

Протеїнурія може мати безсимптомний перебіг.

Важливим є ретельний збір анамнезу.

Слід зібрати докладний анамнез супутніх захворювань, включно з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, серцевою недостатністю та нещодавно перенесеними інфекціями верхніх дихальних шляхів.

Крім того, необхідно зібрати детальний медикаментозний анамнез, зокрема щодо застосування наразі або в минулому НПЗП, антигіпертензивних препаратів, включно з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), петльових діуретиків та різних антибіотиків (пеніциламіну, аміноглікозидів) та безрецептурних рослинних лікарських засобів.

Детальний сімейний анамнез необхідний для виключення сімейних захворювань нирок і сполучної тканини.

Протеїнурія: симптоми

У пацієнта можуть фіксуватися симптоми, пов’язані з нирковою недостатністю, такі як:

периферичні набряки;
зміни маси тіла.

Симптоми, пов’язані з патологією сполучної тканини:

артралгії;
висипи на шкірі;
виразки в ротовій порожнині.

Також при протеїнурії можуть розвиватися такі симптоми:

біль у попереку;
біль у животі;
задишка;
плевритичний біль у грудній клітці;
озноб;
зміни зовнішнього вигляду сечі (червона / каламутна, піниста).

При фізичному обстеженні можуть виникати:

набряки;
м’язова атрофія;
висип;
петехіальні крововиливи;
абдомінальні шуми при аускультації живота;
серцеві шуми;
деформація та дефігурація суглобів;
гепато- та спленомегалія;
лімфаденопатія;
підвищення артеріального тиску;
ретинопатія.

При виявленні протеїнурії насамперед слід виключити інфекцію сечових шляхів та цукровий діабет.

Тест-смужки для аналізу сечі є першими тестами скринінгу на протеїнурію. Це напівкількісний тест на додаток до якісного тесту.

Хибно позитивний результат при використанні тест-смужок можливий через:

зневоднення;
інфекції сечових шляхів;
гематурії;
лужний pH сечі >8;
після недавніх інтенсивних фізичних вправ.

Помилково-негативний результат можливий при надмірній гідратації та наявності в сечі легких ланцюгів позитивно заряджених білків.

Додаткові методи обстеження

Добова протеїнурія.
Більш інформативним аналізом є визначення співвідношення білка до креатиніну в разовій, переважно ранковій порції сечі з 1 зразка (Urine Protein Creatinine Ratio — UPCR) ((мг/л білка)/(ммоль/л креатиніну)•10). При результаті >15 мг/ммоль необхідне подальше обстеження.
Рівень електролітів у плазмі крові.
Рівень сечовини та креатиніну у плазмі крові.
При протеїнурії >3,5 г/24 год або UPCR >350 мг/ммоль слід визначити рівень альбуміну у плазмі крові та концентрацію холестерину.
Кліренс креатиніну (рівняння Групи з епідеміології хронічних захворювань нирок (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — CKD-EPI) та формула Кокрофта — Голта) — нормальний кліренс креатиніну для здорової людини молодого віку становить >90 мл/хв. З віком відмічається зниження кліренсу креатиніну.
Ультразвукове дослідження нирок та інші візуалізаційні методи обстежень.
Імунологічний скринінг (антинуклеарні антитіла, антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла), титри антистрептолізину-О та ін.
Вірусологічний скринінг (включно з гепатитом B та C, ВІЛ).
Біопсія нирки повинна розглядатися у пацієнтів з протеїнурією >1 г на добу.

Протеїнурія: ступені

Норма: <150 мг білка за 24 год або 15 мг/ммоль.
Нефритична: 150–3000 мг/24 год або 12–300 мг/ммоль.
Нефротична: >3500 мг/24 год або >350 мг/ммоль. Також визначається як масивна протеїнурія. Приводить до розвитку нефротичного синдрому.

Ступені альбумінурії

Норма: <30 мг/добу.
Мікроальбумінурія: 30–300 мг/добу.
Макроальбумінурія: >300 мг/добу.

Тип білка, що призводить до протеїнурії, можна визначити за допомогою імуноелектрофорезу.

Протеїнурія: лікування

Те, як лікувати протеїнурію, визначається насамперед її причинами, терапія має бути спрямована на основне захворювання та зниження ступеня тяжкості протеїнурії, особливо альбумінурії.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) ефективні у зменшенні вираженості протеїнурії у пацієнтів з цукровим діабетом і без нього, а також сприяють зниженню ризику прогресування ниркової недостатності. При цьому ефективність іАПФ у зупинці прогресування протеїнурії вища у осіб з більш вираженою протеїнурією. Також можуть застосовуватися блокатори ангіотензинових рецепторів за наявності у хворого протипоказань до прийому іАПФ або розвитку побічних ефектів.

Діуретики показані пацієнтам з помірною та тяжкою формою протеїнурії поряд з обмеженням споживання солі.

В осіб із протеїнурією та серцевою недостатністю ефективні антагоністи альдостерону (спіронолактон).

Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем та верапаміл) більш виражено знижують ступінь тяжкості протеїнурії, ніж дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.

Диференційна діагностика

Діабетична нефропатія.
Ортостатична протеїнурія.
Інтоксикація нефротоксинами (важкі метали, героїн).
Лікарська нефропатія (НПЗП, літій).
Інфекції (інфекції сечовивідних шляхів, ВІЛ, гепатити B та C).
Первинні гломерулонефропатії, хронічні тубулоінтерстиціальні захворювання.
Амілоїдоз.
Стан після трансплантації нирки.
Прееклампсія.
Злоякісні новоутворення (мієлома, лімфома).
Дисліпідемія.
Захворювання сполучної тканини.
Васкуліт.
Застійна серцева недостатність.
Артеріальна гіпертензія.
Зневоднення.
Інтенсивна фізична активність.
Емоційний стрес.

Чим небезпечна протеїнурія?

У осіб з протеїнурією підвищений ризик розвитку:

ішемічної хвороби серця;
цереброваскулярних захворювань;
шлунково-кишкової кровотечі;
прогресування захворювань нирок;
гіперкоагуляції, венозної тромбоемболії;
набряку легень через перевантаження рідиною;
бактеріальних інфекцій;
замісної ниркової терапії, включно з діалізом та трансплантацією;
летального наслідку.