Київ
Нозологічний довідник лікаря

Прееклампсія

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Прееклампсія — це стан, який розвивається після 20-го тижня вагітності у жінки з раніше нормальними показниками артеріального тиску або є загостренням уже наявної до вагітності артеріальної гіпертензії. Супроводжується протеїнурією та/або ознаками, що вказують на загрозу для здоров’я матері та/або плода. В окремих випадках прееклампсія може виявитися в післяпологовий період.

Це захворювання пов’язане з комплексними порушеннями: підвищеними судинним опором, агрегацією тромбоцитів; активацією системи згортання крові та дисфункцією ендотелію. Основний патогенетичний механізм — неповноцінне функціонування плаценти, що пояснює швидке покращення стану жінки після розродження. Якщо ознаки артеріальної гіпертензії або протеїнурії зберігаються тривалий час і після пологів, слід розглядати інші причини, не пов’язані з прееклампсією.

З боку нирок також можуть відмічатися морфологічні та функціональні зміни, включно зі зниженням клубочкової фільтрації та проявами пошкодження ниркової тканини.

Для своєчасного виявлення та профілактики прееклампсії важливо враховувати наявність факторів ризику у вагітної. Їх умовно розподіляють на помірні та високі.

До помірного ризику належать:

  • перша вагітність;
  • вік старше 40 років;
  • тривалий інтервал між вагітностями (>10 років);
  • індекс маси тіла >35 кг/м² до зачаття;
  • сімейний анамнез (прееклампсія у матері);
  • багатоплідна вагітність.

До факторів високого ризику належать:

Якщо провести ранню оцінку ризику, це дозволяє завчасно розпочати заходи профілактики, включно із спостереженням, модифікацією життя й за необхідності медикаментозним втручанням. Для точної оцінки можна використовувати спеціалізовані калькулятори ризику, за допомогою яких можливо враховувати індивідуальні параметри пацієнтки.

Клінічна картина

Прееклампсію діагностують на підставі критеріїв Міжнародного товариства з вивчення артеріальної гіпертензії в період вагітності (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy — ISSHP).

  1. Протеїнурія (наявність білка в сечі).
  2. Гостре пошкодження нирок — підвищення рівня креатиніну в плазмі крові ≥90 мкмоль/л (1 мг/дл).
  3. Печінкові ускладнення — підвищення аспартатамінотрансферази (АсАТ) або аланінамінотрансферази (АлАТ) >40 МО/л, можливий біль у правому підребер’ї або епігастрії.
  4. Гематологічні порушення — рівень тромбоцитів <150 000/мкл, ознаки гемолізу або ДВЗ-синдром.
  5. Неврологічні симптоми — еклампсія, розлади свідомості, тимчасова сліпота, інсульт, судоми, інтенсивний головний біль, стійка худоба.
  6. Загрози для плода — затримка внутрішньоутробного розвитку (Intrauterine Growth Restriction — IUGR), порушення кровотоку в пупковій артерії за даними доплерографії або антенатальна загибель плода.

Прееклампсія розподіляється на легку та тяжку форми. Для легкої характерні:

  • артеріальний тиск у межах 140/90–160/110 мм рт.ст.;
  • протеїнурія до 1 г на добу;
  • відсутність ознак страждання плода.

Якщо стан не відповідає критеріям легкої форми, він класифікується як тяжка прееклампсія, і тоді в цьому разі потрібне невідкладне спостереження і втручання.

У жінок із хронічною артеріальною гіпертензією важливим діагностичним критерієм поєднаної (накладеної) прееклампсії є розвиток протеїнурії або ознак органної дисфункції (за критеріями ISSHP) після 20-го тижня вагітності.

Важливо розуміти, що протеїнурія не є обов’язковою умовою для встановлення діагнозу прееклампсії. Аналогічно набряки, які часто виявляються при фізіологічній вагітності (до 60% випадків), не розглядаються як достовірна діагностична ознака, хоча раніше входили у визначення «гестозу» (Нефропатія вагітних із гестозом — НПГ-гестоз).

У більшості випадків розродження і, зокрема, народження плаценти призводить до усунення симптомів прееклампсії, оскільки саме порушення її функціонування лежить в основі захворювання. Однак у деяких ситуаціях ознаки прееклампсії можуть зберігатися або навіть їх вираженість може збільшуватися протягом 48 год після пологів. Це може супроводжуватися розвитком синдрому HELLP, гострої ниркової недостатності, набряку легень або еклампсії, що потребує негайного втручання.

Лікування

Терапія прееклампсії залежить від терміну вагітності, стану матері та плода, а також ступеня загрози ускладнень. Єдиним радикальним методом лікування залишається розродження, оскільки саме видалення плаценти усуває основний патогенетичний фактор захворювання. Додатково застосовуються антигіпертензивні препарати, глюкокортикоїди (починаючи з 24-го тижня вагітності — для прискорення дозрівання легеневої тканини плода) та сульфат магнію для профілактики судом.

При легкій формі прееклампсії показані:

  1. Амбулаторне спостереження із регулярними візитами до лікаря.
  2. Призначення антигіпертензивної терапії та систематичний контроль артеріального тиску.
  3. Періодична лабораторна оцінка — протеїнурія, тромбоцити, печінкові ферменти (1 раз на 1–2 тиж).
  4. Моніторинг стану плода: контроль темпів зростання, оцінка індексу амніотичної рідини (Amniotic Fluid Index — AFI), спостереження рухів плода, проведення кардіотокографії та доплерографії артерії пуповини та середньої мозкової артерії.
  5. Розродження показано при будь-якому погіршенні стану матері або плода, а також після досягнення 37-го тижня вагітності.

Такий підхід дозволяє мінімізувати ризики як для матері, так і дитини при збереженні вагітності на максимально безпечний термін.

При тяжкій прееклампсії потрібен невідкладний і комплексний підхід. Основна мета лікування — стабілізація стану матері, профілактика ускладнень та своєчасне розродження з урахуванням зрілості плода. Основний принцип терапії залишається незмінним — завершення вагітності, проте всі заходи спрямовані на її максимально безпечне подовження при суворому контролі.

Основні компоненти ведення при тяжкій прееклампсії:

  1. Госпіталізація до стаціонару з можливістю цілодобового моніторингу.
  2. Проведення інтенсивної антигіпертензивної терапії з частим контролем артеріального тиску (не менше 6 разів на добу або в межах 24-годинного моніторингу).
  3. Лабораторний контроль: оцінка функції печінки, нирок, рівня тромбоцитів та протеїнурії — від 2 разів на тиждень до щоденного спостереження; обов’язковий моніторинг погодинного діурезу.
  4. Спостереження плода: кардіотокографія 1–3 р/добу, доплерометрія (кровоток у пупковій артерії та середній мозковій артерії) — 1–2 рази на тиждень.
  5. Розродження:
    • при терміні між 24-м та 34-м тижнями вагітності необхідне попереднє призначення глюкокортикоїдів для стимуляції легеневої зрілості плода:
      • бетаметазон 12 мг внутрішньом’язово, 2 дози з інтервалом 24 год;
      • або дексаметазон по 4 дози з інтервалом 12 год;
    • при терміні до 32 тиж також показано введення сульфату магнію: внутрішньовенна інфузія 6 г за 20 хв, потім продовження зі швидкістю до 1 г/год;
    • обов’язкове розродження проводиться після досягнення 34-го тижня вагітності або раніше — при погіршенні стану матері або ознаках страждання плода.

Такий підхід забезпечує зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності, мінімізуючи наслідки тяжкої прееклампсії.

Профілактика

У жінок з високим ризиком розвитку прееклампсії рекомендується профілактичний прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100–150 мг на добу. Препарат слід приймати ввечері, починаючи до 16-го тижня вагітності та продовжуючи до 36-го тиж. Це доведено знижує ризик розвитку прееклампсії та її ускладнень.

Показання до призначення ацетилсаліцилової кислоти:

  1. Наявність ≥1 чинників високого ризику чи ≥2 чинників помірного ризику розвитку прееклампсії.
  2. Досягнення порогового показника за спеціалізованим калькулятором ризику, що враховує індивідуальні особливості вагітної.

Такий превентивний підхід особливо важливий для жінок, у яких раніше вже фіксувалися ускладнення вагітності або хронічні захворювання, що впливають на судинну систему та функцію плаценти.

ГоловнаКошикОбране