Поєднані вади мітрального клапана

Содержание

Поєднане ураження мітрального клапана: стеноз та недостатність

Співіснування мітрального стенозу та недостатності мітрального клапана в організмі хворого найчастіше пов’язане з перенесеним ревматичним ураженням серця. Рідше фіксуються випадки, зумовлені дегенеративними змінами клапанного апарату.

Клінічні особливості

Симптоматика в цілому аналогічна іншим набутим вадам мітрального клапана і залежить від того, який компонент — стеноз чи недостатність — домінує. Найбільш характерний систолічний шум, що виникає при мітральній недостатності, який може маскувати типовий для стенозу діастолічний шум — «мітральне клацання» і наступний низькочастотний гуркіт. Перший тон на верхівці серця зазвичай є акцентованим.

Дані інструментальних методів

При значному порушенні гемодинаміки на рентгенограмі грудної клітки можна відзначити збільшення лівого передсердя та обох шлуночків, а також ознаки венозного застою у легенях. У деяких випадках виявляються ознаки легеневої гіпертензії. Якщо переважає стенотичний компонент, розміри лівого шлуночка можуть залишатися в межах норми.

Навіть при помірному ступені вираженості мітрального або аортального стенозу та/або недостатності, поєднаний порок вважається тяжким, якщо він супроводжується вираженими гемодинамічними порушеннями або клінічно значущою симптоматикою. Так, клінічна оцінка ступеня тяжкості пороку повинна ґрунтуватися не лише на морфологічних характеристиках клапана, а й на його функціональному впливі на серцево-судинну систему.

Допоміжні методи діагностики при поєднаній мітральній ваді

1. Рентгенографія органів грудної клітки

При вираженому впливі вад на гемодинаміку на рентгенограмі часто виявляється збільшення лівого передсердя, дилатація обох шлуночків, а також ознаки венозного застою в малому колі кровообігу. Ознаки легеневої гіпертензії фіксуються рідше. Якщо ж переважає стеноз, розміри порожнини лівого шлуночка зазвичай залишаються в межах норми.

2. Ехокардіографія (ЕхоКГ) (у тому числі доплерівське дослідження)

За допомогою цього методу можна візуалізувати анатомічні зміни мітрального клапана та визначити геометричні параметри лівих камер серця. За допомогою доплера оцінюються площа мітрального отвору, середній трансмітральний градієнт тиску, ступінь регургітації, наявність вторинних змін та рівень легеневої гіпертензії. Навіть помірна вираженість обох компонентів вади вважається тяжкою, якщо вона супроводжується значними порушеннями кровообігу або клінічними проявами.

3. Катетеризація серця

Проводиться у випадках діагностичних сумнівів, коли за допомогою неінвазивних методів, особливо ЕхоКГ, неможливо отримати чітку інформацію про показання до хірургічного втручання. Коронарографія є обов’язковою перед оперативним лікуванням, особливо для пацієнтів із симптомами стенокардії або за наявності високого ризику ішемічної хвороби серця, навіть без виражених скарг.

Підходи до лікування поєднаної мітральної вади

Терапія при комбінованому ураженні мітрального клапана включає як медикаментозні, так й інвазивні методи з акцентом на усунення симптомів та запобігання ускладненням.

Медикаментозна терапія:

1. Призначення препаратів, спрямованих на лікування серцевої недостатності, таких як діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори β-адренорецепторів та ін.
2. Антитромботична терапія проводиться в разі виявлення фібриляції передсердь з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень.
3. Необхідно суворо дотримуватися профілактики інфекційного ендокардиту та запобігання рецидивам ревматичної гарячки, особливо у пацієнтів з ревматичним походженням вади.

Інвазивне лікування:

• наявність навіть помірно вираженої мітральної недостатності виключає можливість проведення черезшкірної транслюмінальної балонної вальвулопластики (ЧТБВ).
• У більшості випадків потрібне протезування мітрального клапана.
• У пацієнтів з вираженою кальцифікацією клапанного кільця, коли не підходить традиційне хірургічне втручання, може бути розглянутий варіант черезшкірної або трансапікальної імплантації мітрального клапана.

Алгоритм терапії поєднаної мітральної вади

1. Оцінка стану пацієнта:
   • симптоматика: ознаки серцевої недостатності, задишка, втома.
   • Електрокардіографія (ЕКГ): фіксація фібриляції передсердь.
   • ЕхоКГ: ступінь мітрального стенозу та регургітації, розміри передсердь, тиск у легеневій артерії.
   • Загальна оцінка хірургічного ризику.
2. Медикаментозне лікування (за наявності симптомів або серцевої недостатності):
   • діуретики, інгібітори АПФ, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи альдостерону.
   • Антикоагулянти при фібриляції передсердь.
   • Профілактика інфекційного ендокардиту.
   • Профілактика ревматичних атак (при ревматичній етіології).
3. Інвазивне лікування:
   • Черезшкірна мітральна вальвулопластика (ЧМВ): можлива лише при ізольованому мітральному стенозі без вираженої недостатності.
   • Протезування мітрального клапана: показано при помірній / тяжкій мітральній недостатності у поєднанні зі стенозом. Вибір між механічним або біопротезом залежить від віку, коморбідності та антикоагулянтного профілю.
   • Альтернативи при високому хірургічному ризику: трансапікальна або трансфеморальна імплантація мітрального клапана — для пацієнтів з тяжкою формою кальцифікації та неможливістю проведення відкритої операції.